有關(guān)支架和搭橋的問(wèn)題解答

程兆云

支架手術(shù)相關(guān)問(wèn)題解答

問(wèn)在什么情況下需要放支架？

心血管疾病治療方法主要是藥物、介入以及外科手術(shù)。藥物治療是所有患者應(yīng)該堅(jiān)持的。介入治療是患者重到一定程度需要進(jìn)行相關(guān)治療。一般來(lái)說(shuō)，患者心血管堵塞70%以上應(yīng)該進(jìn)行支架介入；但是這并不是絕對(duì)的，是否下支架除了看堵塞程度之外，還要根據(jù)患者的癥狀決定。因此，有的人堵塞70%但是癥狀很少出現(xiàn)，也可以繼續(xù)觀察；有的人堵塞可能還不到70%，但是癥狀不穩(wěn)定，也需要及時(shí)置入支架。有的患者冠脈造影結(jié)果顯示狹窄程度模棱兩可，這時(shí)候血管超聲可以直觀醫(yī)生的判斷。

問(wèn)一次能放幾個(gè)支架？

入院治療的患者單次手術(shù)平均放支架的數(shù)量大約是1.5個(gè)，一次手術(shù)不會(huì)放太多支架。在臨床上也碰到過(guò)一個(gè)患者放十多個(gè)支架的，這極其少見(jiàn)。絕大部分患者一次放一兩個(gè)支架，如果做兩次三次可能總共有五六個(gè)支架。

問(wèn)有時(shí)醫(yī)生會(huì)拿出幾個(gè)不同的支架，如進(jìn)口的、國(guó)產(chǎn)的讓患者選擇，如何選，這些不同的支架差別在哪里？

金屬裸支架（BMS）發(fā)生血栓造成再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，并且多發(fā)生在一個(gè)月內(nèi)。藥物洗脫支架（DES）臨床已經(jīng)證實(shí)，可降低多達(dá)50%?70%的靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建發(fā)生率，所以目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中優(yōu)先使用DES。但是由于DES需要更長(zhǎng)時(shí)間的雙聯(lián)抗血小板藥物治療以預(yù)防支架血栓形成，因而并不適用于所有患者。

問(wèn)對(duì)支架的選擇有哪些建議？

對(duì)于要接受支架手術(shù)并可依從12個(gè)月持續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療的患者，推薦應(yīng)用DES，而非BMS；對(duì)于那些不太可能維持至少6個(gè)月連續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療的患者，推薦BMS，而非DES（這些患者包括既往藥物治療依從性存在問(wèn)題的患者、在未來(lái)6個(gè)月可能接受外科手術(shù)或者侵入性操作的患者和有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者）；對(duì)于存在再狹窄可能性且能夠接受至少6個(gè)月持續(xù)雙聯(lián)抗血小板藥物治療的患者，優(yōu)先考慮DES而非BMS；有些患者依從雙聯(lián)抗血小板藥物治療推薦的能力可能性難以確定，優(yōu)先選擇BMS，再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低時(shí)尤為如此。

進(jìn)口支架要比國(guó)產(chǎn)支架貴一些，但這并不能說(shuō)明進(jìn)口支架比國(guó)產(chǎn)的質(zhì)量好。從實(shí)用性的角度來(lái)說(shuō)，支架功能并無(wú)太大差異。藥物支架在體內(nèi)發(fā)揮作用第一個(gè)階段是支撐作用，把狹窄或者閉塞的血管撐開(kāi)；第二個(gè)階段是預(yù)防再狹窄。一般在植入支架后，前兩個(gè)月作用最大，三個(gè)月時(shí)如果血管內(nèi)膜長(zhǎng)好了的話，在六個(gè)月之后相對(duì)事件就會(huì)少很多，一年之后，支架的存在就沒(méi)有意義了。國(guó)內(nèi)近10年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，我國(guó)自主研制開(kāi)發(fā)的支架在性能、質(zhì)量和安全性上也不比國(guó)外的差。

問(wèn)支架術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間可以開(kāi)始鍛煉？

支架植入體內(nèi)后，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)（幾個(gè)月到一年），冠狀動(dòng)脈血管上的細(xì)胞會(huì)生長(zhǎng)、遷移，最后逐漸覆蓋滿整個(gè)支架的表面，使支架成為人體血管的一部分。此時(shí)，即使劇烈活動(dòng)，也不會(huì)使支架移位或掉出。一般建議在術(shù)后一個(gè)月后開(kāi)始體育鍛煉，以中/低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)如慢跑、快走為宜，不宜過(guò)于劇烈。

問(wèn)支架使用年限到期怎么辦？

支架的“使用期”或“壽命”，其實(shí)這是非專業(yè)人士的說(shuō)法，支架只有一個(gè)再狹窄問(wèn)

題。普通裸支架的再狹窄率為20%～30%，藥物涂層支架再狹窄率為10%左右。如果術(shù)后不規(guī)律服用抗血栓藥物，再狹窄率會(huì)大大提高。多數(shù)狹窄在半年以內(nèi)發(fā)生，若一年內(nèi)不發(fā)生再狹窄，此后植入支架的部位一般不會(huì)發(fā)生再狹窄了。但患者血管的其他部位有可能還會(huì)出現(xiàn)新的病變，需要積極藥物治療和控制。

問(wèn)術(shù)后的復(fù)查和如何用藥？

置入支架后一般用兩種抗血小板藥物。阿司匹林，初始劑量100～300毫克/日，有出血風(fēng)險(xiǎn)者給予75～100毫克/日，裸支架維持1個(gè)月，藥物支架根據(jù)支架的不同維持3～6個(gè)月，然后根據(jù)病情給以長(zhǎng)期維持劑量75～150毫克/日。氯吡格雷（臨床常用為波立維和泰嘉）是血小板ADP受體拮抗藥，主要用于支架置入術(shù)后，及阿司匹林有禁忌的患者，裸支架75毫克/日，至少4周；所有藥物支架75毫克/日，至少12個(gè)月。推薦藥物支架后氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合抗血小板12個(gè)月。

搭橋手術(shù)相關(guān)問(wèn)題解答

問(wèn)哪些情況需要做搭橋手術(shù)？

心肌缺血癥狀內(nèi)科治療未能控制者需要做搭橋手術(shù)。包括（1）左主干病變：外科手術(shù)是治療左主干病變的首選；（2）三支或多支血管彌漫性病變；（3）伴心功能不全者：需要完全性的血運(yùn)重建以促進(jìn)缺血心肌的恢復(fù)；（4）伴糖尿病者：兩支以上血管病變，尤其伴前降支近段狹窄；（5）心臟急癥：部分介入治療失敗或有急性并發(fā)癥者，如嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈損傷、心臟壓塞、室間隔穿孔等或急性心肌梗死伴心源性休克；（6）對(duì)抗血小板藥物過(guò)敏者。

問(wèn)一次能搭幾支橋？

CAD最多可以搭5～6支血管橋。

問(wèn)搭橋后暫時(shí)消除了血管狹窄問(wèn)題，是否要用抗凝藥物？

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的心臟血管狹窄，做了心臟搭橋手術(shù)，并不是冠心病就痊愈萬(wàn)事大吉了。就像河水泥沙含量大，長(zhǎng)期沉積堵塞河道，即使河流改道重建，也只是解決了一時(shí)的緊急問(wèn)題，如果不治理河沙，其他河段或者新建的河段仍有發(fā)生堵塞的可能。具體原因可以歸納為以下3個(gè)方面。

1.由于血液異常狀態(tài)沒(méi)有改變，有可能再次慢性狹窄，很多患者可能出現(xiàn)胸痛的癥狀，造成手術(shù)后十年到二十年不得不進(jìn)行第二次手術(shù)，再放支架，或再做搭橋。

2.心臟搭橋使用的橋血管，在服用藥物的情況下可能會(huì)出現(xiàn)血栓，從而導(dǎo)致心肌梗死，所以需要終身服用抗凝藥物，除非您有禁忌不能服用抗凝藥物。

3.除橋血管本身以外，需要預(yù)防冠脈其他部位的血管出現(xiàn)新的狹窄問(wèn)題所有心臟手術(shù)依然需要長(zhǎng)期預(yù)防服藥治療。

因此，心臟搭橋術(shù)后患者需要堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律的藥物治療，以預(yù)防新的血管病變發(fā)生以及保持“橋”血管的通暢。

問(wèn)搭橋后心智功能障礙是怎么回事？

心臟搭橋術(shù)涉及到繞行被堵塞的動(dòng)脈以改善對(duì)心臟的血液和氧氣供應(yīng)，這類手術(shù)有可能會(huì)影響患者的記憶和心智功能。大約1/3的患者在手術(shù)5年后仍然表現(xiàn)有心智功能障礙。為了減少和降低危險(xiǎn)性，必須使心臟搭橋術(shù)的嫁接段保持通暢，減少重復(fù)做心臟搭橋手術(shù)的需要。在剛做完心臟搭橋術(shù)的病人中，抑郁可引起手術(shù)第一年內(nèi)3倍的心臟病危險(xiǎn)。