高雪晴 張艷 高巍

[摘要] 目的 探討妊娠糖尿?。℅DM）患者不同胰島素起始孕周對(duì)妊娠結(jié)局的影響。 方法 選擇2017年1—12月該院收治的102例GDM患者作為研究對(duì)象，以胰島素起始治療時(shí)間對(duì)其進(jìn)行分組，為研究組與對(duì)照組，≤32周51例為研究組，>32周51例為對(duì)照組。兩組患者在合理飲食與運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，每日3餐前于皮下注入短效胰島素。觀察對(duì)比兩組患者與圍生兒的結(jié)局。 結(jié)果 研究組新生兒低血糖、胎兒窘迫與巨大兒發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組羊水過多、剖宮產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、死胎、新生兒高膽紅素血癥對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 盡早采用胰島素治療GDM患者可以有效改善妊娠結(jié)局，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 妊娠糖尿??；胰島素；起始孕周；妊娠結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）06（b）-0056-02

近年來，隨著人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的變化，妊娠糖尿?。℅estational diabetes mellitus，GDM）的發(fā)生率也呈顯著上升的趨勢(shì)。GDM患者若未采取及時(shí)、有效的干預(yù)措施，可導(dǎo)致巨大兒、畸形兒、產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮縮乏力、妊娠高血壓、難產(chǎn)的發(fā)生率，嚴(yán)重影響了母兒的健康[1]?，F(xiàn)階段，胰島毒是GDM患者的首選治療方法，然而臨床對(duì)于不同胰島素起始治療孕周的妊娠結(jié)局報(bào)道卻較為少見[2]。該研究通過分析2017年1—12月該院102例GDM患者的臨床資料，以32周為界限，探討不同妊娠時(shí)期采用胰島素治療后的妊娠結(jié)局，旨在為完善GDM的治療方案提供有效的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文研究對(duì)象為該院收治的GDM患者，共計(jì)102例。以胰島素起始治療時(shí)間將102例研究對(duì)象分為兩組，其中≤32周51例為研究組，>32周51例為對(duì)照組。對(duì)照組：年齡21～42歲，平均年齡（32.2±2.2）歲；孕次1～4次，平均孕次（1.8±0.5）次；其中初產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；糖化血紅蛋白（8.4±0.2）%，空腹血糖為（7.3±1.5）mmol/L，餐后2 h血糖（13.3±2.0）mmol/L。研究組：年齡22～42歲，平均年齡（32.3±2.0）歲；孕次1～4次，平均孕次（1.8±0.4）次；其中初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；糖化血紅蛋白（8.4±0.3）%，空腹血糖為（7.4±1.3）mmol/L，餐后2 h血糖（13.5±1.8）mmol/L。兩組患者在上述一般情況對(duì)比中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。同時(shí)，該次研究?jī)?nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核與批準(zhǔn)，所有患者與其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》中對(duì)于GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)血糖、糖耐量檢測(cè)證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他妊娠合并癥或并發(fā)癥；存在認(rèn)知與溝通能力障礙，或有精神疾病史；伴有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

兩組患者在合理飲食與運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，每日3餐前于皮下注入短效胰島素（國(guó)藥準(zhǔn)字H32021786），首次劑量控制在4～6 U，之后觀察并記錄患者的血糖指標(biāo)，根據(jù)具體情況調(diào)控胰島素劑量。胰島素對(duì)血糖的控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹指標(biāo)3.5～5.3 mmol/L，餐后2 h指標(biāo)4.4～6.7 mmol/L，夜間指標(biāo)4.4～6.7 mmol/L。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組患者與圍生兒的結(jié)局，其中圍生兒結(jié)局指標(biāo)為新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥、死胎、早產(chǎn)、巨大兒與胎兒窘迫。GMD患者結(jié)局指標(biāo)為剖宮產(chǎn)、羊水過多、與妊娠高血壓。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在妊娠高血壓、剖宮產(chǎn)、羊水過多、早產(chǎn)、死胎、新生兒高膽紅素血癥對(duì)比中，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而在新生兒低血糖、胎兒窘迫與巨大兒發(fā)生率對(duì)比中，研究組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

GDM屬于婦產(chǎn)科常見病之一，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，普遍認(rèn)為與家族史、孕產(chǎn)史、肥胖史、胰島素抵抗、白細(xì)胞抗原、胰島B細(xì)胞功能、產(chǎn)婦年齡等因素相關(guān)[3]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，孕期血漿流量與腎小球可見明顯增高，然而腎小管卻無法增加對(duì)葡萄糖的吸收率，致使部分孕婦的排糖量增高[4]；同時(shí)，孕產(chǎn)婦在雌、孕激素的影響下增強(qiáng)了對(duì)葡萄糖的利用率。因此，與非妊娠群體相比，妊娠孕婦空腹時(shí)對(duì)于葡萄糖具有更強(qiáng)的清除能力。然而，孕婦妊娠到中期與晚期時(shí)，體內(nèi)雌激素、胎盤胰島素酶、黃體酮與皮質(zhì)醇等胰島素物質(zhì)明顯增加，所以隨著孕周的進(jìn)展，孕婦對(duì)于胰島素的敏感度卻有所下降，機(jī)體為了確保糖代謝水平，可進(jìn)一步誘導(dǎo)胰島素需求量變化，此時(shí)部分無法代償這種生理改變的產(chǎn)婦，則會(huì)在異常胰島素分泌的影響下促使血糖指標(biāo)上升，造成GDM或加重原有糖尿病[5]。

GDM發(fā)病后，孕婦體內(nèi)血糖指標(biāo)可見明顯且持續(xù)性的增高，高血糖可穿刺胎盤輸送至胎兒體內(nèi)，給胰島B細(xì)胞造成刺激，甚至大量分泌而導(dǎo)致高胰島素血癥。同時(shí)，高血糖指標(biāo)還能夠加快肝內(nèi)糖原、蛋白質(zhì)與脂肪等物質(zhì)的合成，加快胎兒生長(zhǎng)速度，誘發(fā)髓外造血功能亢進(jìn)與宮內(nèi)缺氧等癥狀。還有部分研究發(fā)現(xiàn)，GDM對(duì)孕婦機(jī)體免疫力具有一定的影響，極易導(dǎo)致妊娠期感染事件[6-7]。因此，積極控制GDM患者的血糖指標(biāo)，對(duì)保障母兒結(jié)局具有重要的意義。

目前，科學(xué)飲食與合理運(yùn)動(dòng)是GDM患者的基礎(chǔ)干預(yù)手段，其中合理飲食能夠確保母嬰熱能與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，避免高血糖與饑餓性酮體出現(xiàn)；合理運(yùn)動(dòng)則增強(qiáng)了胰島素功能，使血糖更為平穩(wěn)。然而，合理飲食與運(yùn)動(dòng)對(duì)于部分GDM患者無明顯的作用，此時(shí)需要通過胰島素進(jìn)行降糖治療。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)GDM患者對(duì)于胰島素注射存在強(qiáng)烈的抵觸情緒，原因是擔(dān)心胰島素注入體內(nèi)可穿透胎盤影響胎兒的發(fā)育質(zhì)量[8]。此類觀念現(xiàn)已得到多項(xiàng)研究的糾正，即胰島素不會(huì)通過胎盤進(jìn)入到胎兒體內(nèi)，所以未胎兒發(fā)育質(zhì)量無明顯影響，安全性較佳。雖然胰島素已在GDM的治療中發(fā)揮出重要的作用，但臨床對(duì)于其應(yīng)用的可靠時(shí)機(jī)尚無確切的結(jié)論。然而，臨床發(fā)現(xiàn)妊娠32周左右是抗胰島素物質(zhì)分泌最旺盛的時(shí)期，同時(shí)也是胰島素用量與胎兒發(fā)育高峰期。所以，該次研究選擇32周作為分界點(diǎn)，分析早期與晚期應(yīng)用胰島素對(duì)GDM患者妊娠結(jié)局的影響。該文研究結(jié)果顯示，在新生兒低血糖、胎兒窘迫與巨大兒發(fā)生率對(duì)比中，研究組均低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組羊水過多、剖宮產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、死胎、新生兒高膽紅素血癥對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。不同胰島素起始孕周對(duì)于孕婦妊娠結(jié)局的影響無明顯差異，但卻有效降低了胎兒窘迫、巨大兒的發(fā)生概率，且避免了新生兒低血糖情況。可見，盡早合理應(yīng)用胰島素治療可以調(diào)控胎兒胰島B細(xì)胞，改善胰島素分泌量，穩(wěn)定物質(zhì)代謝，繼而確保妊娠結(jié)局。

綜上所述，盡早采用胰島素治療GDM患者可以有效改善妊娠結(jié)局，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-03-20）