24例外傷后鼓膜穿孔法醫(yī)學(xué)鑒定的回顧性分析

陳 芳 ，楊小萍 ，劉 霞 ，董大安 ，周曉蓉 ，范利華

（1.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063；2.迪安鑒定科學(xué)研究院 上海迪安司法鑒定有限公司，上海 200051）

外傷后鼓膜穿孔在法醫(yī)學(xué)鑒定中較為常見(jiàn)，對(duì)于一般典型的外傷性鼓膜穿孔較易認(rèn)定（即排除病理性穿孔），但如何認(rèn)定外傷性鼓膜穿孔在6周時(shí)是否自行愈合，目前尚沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)定方法。本研究通過(guò)對(duì)司法鑒定科學(xué)研究院2017年受理的24例外傷后鼓膜穿孔案例資料進(jìn)行回顧性分析，旨在分析外傷性鼓膜穿孔的大小、形態(tài)、好發(fā)部位、愈合時(shí)間、愈合方式等，探討外傷性鼓膜穿孔的法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)及評(píng)定方法。

1 材料與方法

1.1 材料

收集司法鑒定科學(xué)研究院2017年受理的24例外傷后鼓膜穿孔案例。被鑒定人中男性17例，女性7例。年齡最大者59歲，最小者17歲，以40～50歲多見(jiàn)。24例案例中，單耳鼓膜穿孔23例（其中2例為單耳2個(gè)鼓膜穿孔），雙耳鼓膜穿孔1例，共采集25耳。本研究已經(jīng)司法鑒定科學(xué)研究院倫理審查委員會(huì)審查同意。

按本院規(guī)定，所有案件受理前均已確認(rèn)被鑒定人頭面部受過(guò)外傷，且經(jīng)調(diào)查，該24例致傷方式為耳部遭到掌摑或拳擊。

1.2 檢查方法

所有被鑒定人先行耳科一般檢查，主要包括耳郭、外耳道、耳周、乳突等部位的檢查，了解有無(wú)外耳器質(zhì)性損傷、疾病或畸形，并行鼓膜攝像檢查及聲阻抗檢查，旨在確定有無(wú)鼓膜穿孔及穿孔的形態(tài)、伴隨體征、位置等。根據(jù)穿孔大小，人為分成三組：小穿孔（＜1/2個(gè)象限）、中穿孔（1/2～1個(gè)象限）及大穿孔（＞1個(gè)象限）。要求所有被鑒定人每周于本院行鼓膜攝像檢查，最后確認(rèn)是否愈合時(shí)加做聲阻抗檢查，動(dòng)態(tài)進(jìn)行觀察、記錄。本研究過(guò)程中，上述被鑒定人治療時(shí)均允許用抗生素等藥物治療。

1.3 分析方法

對(duì)該24例鼓膜穿孔案例進(jìn)行回顧性分析，觀察鼓膜穿孔的部位、形態(tài)、愈合方式、愈合時(shí)間等規(guī)律，并總結(jié)鑒定意見(jiàn)類(lèi)型。

2 結(jié) 果

2.1 鑒定意見(jiàn)

根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，本研究24例中，有20例構(gòu)成輕微傷，2例構(gòu)成輕傷二級(jí)，2例外傷性鼓膜穿孔不予認(rèn)定，不宜評(píng)定損傷程度。

2.2 穿孔的部位、形態(tài)

25耳鼓膜穿孔中，以前下象限最為多見(jiàn)，后下象限次之，具體分布見(jiàn)圖1。形態(tài)以不規(guī)則形多見(jiàn)，包括類(lèi)三角形、裂隙狀、梭形等，此外，有2耳穿孔呈圓形。

圖1 鼓膜穿孔部位及數(shù)量

2.3 穿孔自愈的方式

24例外傷后鼓膜穿孔中：1例穿孔未見(jiàn)逐漸愈合的動(dòng)態(tài)改變征象，排除外傷性鼓膜穿孔（陳舊性改變）；1例因感染后無(wú)愈合征象；其余22例（23耳）主要有兩種愈合方式，即鼓膜自愈的上皮移行模式可分為向心性移行和離心性移行，其中向心性移行22耳，離心性移行1耳。如圖2所示，向心性移行中：傷后1周右耳鼓膜緊張部前方穿孔，邊緣已有再生膜生長(zhǎng)（圖2A）；傷后2周右耳鼓膜緊張部前方穿孔較前縮小，邊緣再生膜向穿孔中心移行生長(zhǎng)（圖2B）；傷后3周右耳鼓膜緊張部前方穿孔愈合（圖2C）。如圖3所示，離心性移行中：傷后2 d右耳鼓膜緊張部中央穿孔，邊緣銳利，穿孔周?chē)溲黠@（圖3A）；傷后2周右耳鼓膜緊張部原穿孔部位瘢痕形成，穿孔及再生膜逐漸向外耳道壁移行（圖3B）；傷后4周右耳鼓膜緊張部原穿孔部位瘢痕形成，穿孔愈合（圖3C）。

圖2 右耳向心性移行的動(dòng)態(tài)改變

圖3 右耳離心性移行的動(dòng)態(tài)改變

2.4 外傷性鼓膜穿孔的自愈情況

外傷性鼓膜穿孔的22例（23耳）中：有2例沒(méi)有按照規(guī)定時(shí)間進(jìn)行復(fù)檢（包括1例雙耳鼓膜穿孔），均在超過(guò)6周后復(fù)檢，檢查時(shí)已顯示愈合，無(wú)法判斷其在6周時(shí)是否愈合；有2例為單耳2個(gè)鼓膜穿孔，動(dòng)態(tài)觀察時(shí)按較晚愈合者的愈合時(shí)間為準(zhǔn)。在最后確定是否愈合時(shí)行聲阻抗檢查進(jìn)行佐證，結(jié)合鼓膜圖片及外耳道容積判斷愈合與否。結(jié)果顯示，剩余20例（20耳）中，有2耳在6周時(shí)未能自行愈合，余18耳均在6周內(nèi)自行愈合。具體愈合時(shí)間見(jiàn)表1。

表1 20耳外傷性鼓膜穿孔的自愈情況 （N=20）

2.5 鼓膜穿孔大小與自愈時(shí)間的關(guān)系

22例（23耳）外傷性鼓膜穿孔中，小穿孔14耳（其中1例為雙耳小穿孔），中穿孔7耳，大穿孔2耳。其中2耳小穿孔（為1例雙耳穿孔）和1耳大穿孔未按要求進(jìn)行復(fù)檢，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。其余20耳中，12耳小穿孔均在6周內(nèi)自行愈合，7耳中穿孔有6耳在6周內(nèi)自行愈合，而大穿孔1耳未能在6周內(nèi)自行愈合。

3 討 論

鼓膜為半透明的薄膜，位于外耳道內(nèi)端，將外耳道與鼓室分隔，起到傳導(dǎo)聲波的作用。成人鼓膜呈橢圓形，分為緊張部和松弛部?jī)刹糠?。鼓膜緊張部的組織結(jié)構(gòu)分為3層：外層是外耳道上皮的延續(xù)，內(nèi)層是黏膜層，中間為纖維層（結(jié)締組織及纖維）。鼓膜穿孔后，僅外層和內(nèi)層能夠再生，中間纖維層沒(méi)有再生的能力。鼓膜的血液供應(yīng)主要來(lái)自上頜動(dòng)脈分支——耳后深動(dòng)脈，呈放射狀進(jìn)入鼓膜，因此鼓膜血供以鼓環(huán)及松弛部最為豐富[1]。

外傷性鼓膜穿孔的致傷方式大多為氣壓傷（如掌摑或拳擊耳部），穿孔位于鼓膜緊張部，多為不規(guī)則形，邊緣不整齊、銳利，甚至出現(xiàn)內(nèi)、外翻，穿孔邊緣伴有充血或出血等征象。同時(shí)，鼓膜損傷當(dāng)時(shí)可伴有耳痛、耳鳴、聽(tīng)力下降等臨床癥狀[1]。

本研究發(fā)現(xiàn)，外傷性鼓膜穿孔多位于緊張部前下象限，這與以往的研究[2]結(jié)果一致，主要是由于緊張部前下象限與外耳道成45°傾斜角，為氣壓改變時(shí)受力集中的部位，因此對(duì)于正常鼓膜來(lái)講，此部位發(fā)生破裂的概率較大。而其他象限鼓膜穿孔可能與外耳道耵聹?zhǔn)沟脷鈮喊l(fā)生改變或者自身患中耳疾病后遺留鼓膜的厚薄不均導(dǎo)致。

由于鼓膜向外移位的能力有限，在外耳道強(qiáng)負(fù)壓的作用下，易發(fā)生鼓膜穿孔。但是，大多數(shù)外傷性鼓膜穿孔能自行愈合，愈合率高達(dá)70%～90%[3]。甚至有研究[4]認(rèn)為，只要給予足夠長(zhǎng)的觀察期，外傷性鼓膜穿孔的自愈率可達(dá)到97%。在《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定，外傷性鼓膜穿孔6周不能愈合評(píng)定為輕傷二級(jí)，因此，6周為最后一次檢查鼓膜的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，按期檢查的20例中，只有2例沒(méi)有愈合，愈合率達(dá)90%。

雖然外傷性鼓膜穿孔的自愈能力強(qiáng)，但仍然存在一些影響因素導(dǎo)致穿孔愈合時(shí)間延長(zhǎng)甚至不愈，ORJI等[5]研究認(rèn)為，鼓膜穿孔自行愈合時(shí)間與穿孔大小、穿孔部位、鼓膜血供、鼓膜修復(fù)時(shí)上皮的移行方向以及感染等有關(guān)，甚至鼓膜損傷的方式亦可能影響愈合時(shí)間。而JELLINGE等[4]研究認(rèn)為，只有鼓膜穿孔的大小與愈合的時(shí)間有關(guān)。因本研究樣本量較小，且只觀察至外傷后6周，結(jié)果確實(shí)顯示小穿孔的愈合率比中穿孔及大穿孔的愈合率高，但是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，仍需進(jìn)一步研究確定。至于鼓膜修復(fù)時(shí)上皮的移行方向是否影響愈合時(shí)間，本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)1例鼓膜穿孔為離心性移行（中穿孔），但其亦在6周內(nèi)自行愈合，并未出現(xiàn)上皮的錯(cuò)向移行[6]影響愈合，即并未表現(xiàn)出明顯的延遲愈合或不愈。

值得注意的是，外傷性鼓膜穿孔鑒定時(shí)機(jī)跨度較大，6周內(nèi)隨訪可能會(huì)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染征象，導(dǎo)致穿孔不愈合。對(duì)于該種情況，筆者認(rèn)為不宜評(píng)定為輕傷二級(jí)，因?yàn)閷?duì)于壓力性損傷導(dǎo)致的外傷性鼓膜穿孔，一般并不會(huì)帶入細(xì)菌等感染因素，且在現(xiàn)有的臨床治療中，會(huì)有相應(yīng)的抗感染、禁止耳道進(jìn)水等對(duì)癥處理，繼發(fā)感染的概率較小。若在外傷性鼓膜穿孔的治療過(guò)程中繼發(fā)感染，往往都是自身原因所致，根據(jù)傷病關(guān)系的處理原則，當(dāng)損傷與疾病共同作用時(shí)，即兩者作用相當(dāng)時(shí)，應(yīng)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)條款適度降低損傷程度等級(jí)，因此，該種情況宜評(píng)定為輕微傷。當(dāng)然，如果在糾紛中耳部被熱液或化學(xué)液體灼傷，導(dǎo)致液體流入外耳道造成的鼓膜損傷，往往在早期即可伴隨感染征象，此種情況下若經(jīng)積極治療6周后仍不能愈合，可評(píng)定為輕傷二級(jí)。

隨著耳內(nèi)窺鏡及鼓膜攝像檢查的廣泛應(yīng)用，在法醫(yī)學(xué)鑒定中，根據(jù)鼓膜穿孔早期的形態(tài)、大小、部位以及有無(wú)出血等特征，確定是否為外傷性鼓膜穿孔一般不存在疑義。如何判斷6周能否愈合以及6周內(nèi)是否有其他因素介入是鑒定的難點(diǎn)和重點(diǎn)。筆者建議在傷后早期必須行鼓膜攝像檢查，根據(jù)穿孔部位、形態(tài)、出血及伴隨癥狀等確定是否為外傷性鼓膜穿孔，在確定為外傷性鼓膜穿孔的前提下，對(duì)被鑒定人進(jìn)行定期（每周）復(fù)檢，動(dòng)態(tài)觀察鼓膜形態(tài)，從而提高鑒定的準(zhǔn)確性、客觀性及科學(xué)性。對(duì)于某些臨近6周的穿孔形態(tài)，有時(shí)僅憑肉眼觀察圖像往往不易判斷是否已經(jīng)愈合，尤其是對(duì)于案件的審查或重新鑒定時(shí)，增加了難度，這時(shí)可借助聲阻抗檢查外耳道容積進(jìn)行判斷。正常成人外耳道容積為0.6～2.0mL，若外耳道容積不能測(cè)定，或者鼓室圖呈B型并外耳道容積增大時(shí)，為鼓膜穿孔之指征[7]。