以案例為基礎(chǔ)聯(lián)合傳統(tǒng)教學(xué)方法在高血壓性腦出血臨床教學(xué)中的應(yīng)用

王文娟，陳勝云，鞠奕，趙性泉

高血壓性腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是嚴(yán)重影響人群健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。ICH因其血腫部位及血腫體積的不同，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，需要進(jìn)行個(gè)體化診斷與治療，這為臨床學(xué)生的學(xué)習(xí)及臨床教學(xué)帶來(lái)挑戰(zhàn)。本研究將探討以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)（case based learning，CBL）聯(lián)合以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)（lecture based learning，LBL）在ICH臨床教學(xué)中的應(yīng)用，并與LBL進(jìn)行比較。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 研究時(shí)間為2015年4月-2016年3月。參與研究的學(xué)員為在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管神經(jīng)病學(xué)科輪轉(zhuǎn)的神經(jīng)內(nèi)科7年制醫(yī)學(xué)生。

1.2 研究方法 用隨機(jī)數(shù)字法將學(xué)員分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組采用CBL聯(lián)合LBL模式：CBL教學(xué)選取住院典型的ICH病例。由學(xué)生自己總結(jié)患者病例，進(jìn)行病例匯報(bào)和病例分析，提出診斷思路，設(shè)定治療方案和進(jìn)一步檢查措施，并對(duì)患者轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析。授課時(shí)先由實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)員匯報(bào)病例，匯報(bào)過(guò)程中由帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的分析進(jìn)行糾正及補(bǔ)充。教師以該病例的具體病情為基礎(chǔ)，分析講解高血壓性ICH相關(guān)的基礎(chǔ)及臨床知識(shí)，并結(jié)合臨床指南及最新臨床研究中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)病例的治療方案進(jìn)行探討。最后由帶教老師進(jìn)行總結(jié)，達(dá)成共識(shí)。

對(duì)照組采用LBL模式：以帶教老師為主體執(zhí)教，采用幻燈片形式系統(tǒng)講授高血壓性ICH的概念、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查手段、治療方法以及最新的相關(guān)文獻(xiàn)。學(xué)員在實(shí)習(xí)期間就學(xué)習(xí)中的問(wèn)題向帶教老師提問(wèn)，按學(xué)校實(shí)習(xí)大綱要求參與臨床實(shí)踐。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 主要評(píng)價(jià)指標(biāo)是ICH診斷及臨床治療掌握程度。評(píng)估方式是學(xué)習(xí)前后測(cè)試成績(jī)。測(cè)試為5道簡(jiǎn)答題和5道病例分析題。次要評(píng)價(jià)指標(biāo)是學(xué)生滿意度調(diào)查，每個(gè)學(xué)生在學(xué)習(xí)研究后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，包括3個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題采用10分制評(píng)價(jià)。調(diào)查內(nèi)容包括：①CBL聯(lián)合LBL是否有助于你學(xué)習(xí)高血壓性ICH基礎(chǔ)知識(shí)；②CBL聯(lián)合LBL是否有助于鍛煉你處理高血壓性ICH的臨床思維和解決臨床問(wèn)題；③CBL聯(lián)合LBL是否有助于你理解并主動(dòng)關(guān)注目前關(guān)于高血壓性ICH的最新研究結(jié)果和研究動(dòng)態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較用χ2檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

本組醫(yī)學(xué)研究生共40例，其中男生14例，女生26例，平均年齡（23.3±0.8）歲。CBL聯(lián)合LBL組20例，男性6例（37.0%），年齡平均（23.1±1.11）歲；LBL組20例，男性8例（40.0%），年齡平均（23.7±1.25）歲，兩組性別比例和年齡之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CBL聯(lián)合LBL組與LBL組學(xué)習(xí)前測(cè)試成績(jī)無(wú)顯著差異（P=0.677），學(xué)習(xí)后成績(jī)均較本組學(xué)習(xí)前顯著提高，CBL聯(lián)合LBL組學(xué)習(xí)后測(cè)試成績(jī)顯著高于LBL組（P＜0.001）。CBL聯(lián)合LBL組中學(xué)生的滿意度顯著高于LBL組（P＜0.001）（表1）。

表1 LBL組與CBL聯(lián)合LBL組考核指標(biāo)比較

3 討論

ICH因其出血體積及出血部位不同，臨床表現(xiàn)及疾病嚴(yán)重程度不同，對(duì)ICH做出及時(shí)正確的診斷，對(duì)患者病情嚴(yán)重程度做出及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估，對(duì)ICH患者進(jìn)行個(gè)體化分層處理尤為重要。而ICH的臨床教學(xué)任務(wù)是幫助學(xué)生了解該疾病相關(guān)的基礎(chǔ)理論、癥狀體征和疾病演變過(guò)程等知識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生形成正確的臨床思維方式，提高臨床技能，并培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考的能力。

CBL是以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)的小組課堂討論式教學(xué)方法[2-3]。通過(guò)典型病例，經(jīng)過(guò)課堂討論，掌握某種疾病的臨床特點(diǎn)、診斷和鑒別診斷，治療及研究進(jìn)展，培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師從癥狀識(shí)別疾病的臨床思維，有利于提高其獨(dú)立思考和解決問(wèn)題的能力[4-5]。目前，CBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中得到廣泛運(yùn)用和肯定，但CBL教學(xué)著重強(qiáng)調(diào)臨床知識(shí)和運(yùn)用，對(duì)基礎(chǔ)和理論知識(shí)的講解相對(duì)薄弱。而CBL聯(lián)合LBL則可以很好地彌補(bǔ)基礎(chǔ)及理論知識(shí)的講解這一環(huán)節(jié)。ICH臨床表現(xiàn)多樣，在臨床教學(xué)中更加適合CBL聯(lián)合LBL教學(xué)模式。本項(xiàng)研究結(jié)果使CBL聯(lián)合LBL這一教學(xué)模式在高血壓性ICH的臨床教學(xué)中得到進(jìn)一步肯定。

CBL聯(lián)合LBL教學(xué)方法，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生從實(shí)踐到理論，再由理論到實(shí)踐的發(fā)散及匯聚性思維模式，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，并激發(fā)了學(xué)生探討ICH領(lǐng)域未知問(wèn)題的科研精神。這種教學(xué)方式有助于有效提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)和診療水平，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。