溫慧軍，呂敏

動(dòng)脈粥樣硬化（artherosclerosis，AS）是急性缺血性卒中發(fā)生的主要原因，血管內(nèi)皮功能持續(xù)損傷是其發(fā)生的病理因素之一[1-3]?；A(chǔ)研究表明，血管內(nèi)皮損傷促使血管內(nèi)皮分泌內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）收縮血管，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化及斑塊形成[4-5]。丙二醛（malondialdehyde MDA）是氧化應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)物，反映脂質(zhì)過(guò)氧化損傷的程度，提示血管內(nèi)皮功能受損，是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的病理基礎(chǔ)之一[6]。目前，關(guān)于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與ET-1及MDA相關(guān)性的臨床研究較少。在臨床實(shí)踐中，頸動(dòng)脈超聲是監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚及粥樣硬化斑塊形成的常用工具[7]。因此本研究通過(guò)超聲判斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的存在及其嚴(yán)重程度，并探討頸動(dòng)脈粥樣硬化與ET-1和MDA的關(guān)系。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)入組寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015年9月-2017年12月期間住院的成年急性缺血性卒中患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①距卒中發(fā)病7 d以內(nèi)；②符合2014年我國(guó)急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）發(fā)現(xiàn)明確責(zé)任病灶[8]；③初發(fā)急性缺血性卒中患者；④確診為大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）；②臨床資料不完善；③失語(yǔ)、精神障礙、意識(shí)障礙、癡呆不能提供完整病史，同時(shí)家屬也不能提供完整病史者；④心源性卒中、動(dòng)脈炎所致卒中或其他類型卒中；⑤伴有嚴(yán)重的心、肝、腎疾患；⑥發(fā)病前后使用過(guò)激素、免疫抑制劑、非甾體類抗炎藥物者；⑦采血前使用過(guò)抗凝及纖溶藥物。

1.2 研究分組 根據(jù)頸動(dòng)脈超聲結(jié)果，分為內(nèi)膜正常組、內(nèi)膜增厚組及斑塊組。斑塊組進(jìn)一步分為Ⅰ級(jí)斑塊組、Ⅱ級(jí)斑塊組及Ⅲ級(jí)斑塊組。收集患者的性別、年齡、腦血管病危險(xiǎn)因素等資料，比較各組間血漿ET-1及MDA水平。

1.3 標(biāo)本采集及檢驗(yàn) 患者入院第2天清晨空腹抽取靜脈血15 ml，離心取上層血漿液，放置-70℃狀態(tài)下保存。采用放射免疫法測(cè)定血漿ET-1水平（正常值范圍：1.0～3.4 ng/L），硫代巴比妥酸比色法測(cè)定血漿MDA水平（正常值范圍：3.3～5.4 nmol/ml），儀器使用德國(guó)生產(chǎn)的OLYMPUS AU2700全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒購(gòu)自南京建成生物制品研究所，按照說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.4 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢測(cè) 由超聲檢查室同一名副主任醫(yī)師，使用美國(guó)Acuson Seqia512型彩色超聲診斷儀檢測(cè)患者雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊及血管內(nèi)-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）。標(biāo)準(zhǔn)為：①IMT＜1.0 mm為頸動(dòng)脈超聲陰性；②IMT≥1.0 mm為頸動(dòng)脈超聲陽(yáng)性，其中，1.0 mm＜IMT≤1.2 mm為內(nèi)-中膜增厚，IMT≥1.3mm為斑塊形成[9]。采用半定量法評(píng)估斑塊嚴(yán)重程度：Ⅰ級(jí)為單側(cè)斑塊≤2.1 mm；Ⅱ級(jí)為單側(cè)斑塊＞2.1 mm或雙側(cè)均有斑塊且其中至少一側(cè)斑塊≤2.1 mm；Ⅲ級(jí)為雙側(cè)斑塊均＞2.1 mm[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用表示，采用方差分析進(jìn)行多組間比較，表明整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義后，再行兩兩組間比較，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入118例成年急性缺血性卒中患者，其中男62例，女56例，年齡范圍為36～71歲，平均（40.22±8.73）歲。根據(jù)頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果，分為動(dòng)脈內(nèi)膜正常組12例、動(dòng)脈內(nèi)膜增厚組28例及動(dòng)脈斑塊組78例，入選患者中具有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊者占66.10%。斑塊組Ⅰ級(jí)斑塊組21例、Ⅱ級(jí)斑塊組25例、Ⅲ級(jí)斑塊組32例。

各組間性別、年齡、病程、家族史、吸煙及飲酒史等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 各組血漿ET-1及MDA水平的比較 斑塊組及內(nèi)膜增厚組患者血漿ET-1（P=0.036，P=0.031）及MDA（P=0.046，P=0.022）水平均高于內(nèi)膜正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；斑塊組患者血漿ET-1（P=0.040）及MDA（P=0.034）水平高于內(nèi)膜增厚組（表1）。

2.3 不同斑塊等級(jí)患者血漿ET-1及MDA水平的比較 隨著斑塊加重，血漿ET-1及MDA水平逐漸增高，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表1 各組血漿ET-1及MDA水平的比較

表2 不同斑塊等級(jí)患者血漿ET-1及MDA水平的比較

3 討論

研究表明，急性缺血性卒中是以動(dòng)脈粥樣硬化為主要病理基礎(chǔ)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是動(dòng)脈硬化的主要環(huán)節(jié)[11]。動(dòng)脈粥樣硬化是一種動(dòng)脈慢性炎癥病變，動(dòng)脈斑塊可在炎性病理過(guò)程中發(fā)生破裂，引起急性缺血性卒中的發(fā)生[12]。頸動(dòng)脈IMT已被廣泛應(yīng)用于評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的程度，是篩查動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊的主要依據(jù)方法[13]。IMT是評(píng)估急性腦血管事件的獨(dú)立指標(biāo)[14]，隨著IMT逐漸增厚，缺血性卒中發(fā)生率明顯增加?；A(chǔ)研究表明，氧化應(yīng)激能促進(jìn)IMT增厚，可能對(duì)急性缺血性卒中的預(yù)測(cè)有價(jià)值[15]。根據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)鑒別不穩(wěn)定斑塊，有助于頸動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)分層[16]。

有研究報(bào)道，中老年人群中頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢出率高達(dá)41.3%，其中不穩(wěn)定斑塊的檢出率為22.1%[17]。本研究中118例急性缺血性卒中患者中頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出率為66.10%，其中Ⅲ級(jí)斑塊者為27.12%，不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生率與上述研究相似。

動(dòng)脈粥樣硬化是多因素性疾病，氧化損傷為動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。MDA是脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的代謝產(chǎn)物，能夠加劇細(xì)胞膜的損傷，其含量可反映過(guò)氧化反應(yīng)程度[19]。損傷后的血管內(nèi)皮分泌ET-1增加，引起血管收縮，ET-1是內(nèi)源性血管收縮因子中最強(qiáng)的長(zhǎng)效血管收縮劑之一，能誘發(fā)動(dòng)脈斑塊形成，是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的重要環(huán)節(jié)，可作為評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊的新指標(biāo)[20-21]。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)膜增厚組及斑塊組的血漿ET-1及MDA水平明顯高于內(nèi)膜正常組，斑塊組血漿ET-1及MDA水平也明顯高于內(nèi)膜增厚組，提示隨著頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，ET-1和MDA水平逐漸上升。另外，研究結(jié)果還顯示在頸動(dòng)脈斑塊組中，頸動(dòng)脈斑塊嚴(yán)重程度不同，血漿ET-1及MDA水平亦有顯著差異，Ⅲ級(jí)斑塊中兩者的水平高于Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)斑塊，表明血漿ET-1及MDA水平與動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展有關(guān)，其血漿水平的變化可能反映動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展。

本研究納入的病例數(shù)較少，沒有對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪以驗(yàn)證血漿ET-1和MDA水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程的關(guān)系。ET-1和MDA之間的關(guān)系及引起動(dòng)脈粥樣硬化斑塊確切機(jī)制尚不明確，仍然需大樣本的基礎(chǔ)研究進(jìn)一步證實(shí)。

【點(diǎn)睛】本研究對(duì)缺血性卒中患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的存在及嚴(yán)重程度與血漿內(nèi)皮素-1及丙二醛的關(guān)系進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示隨著動(dòng)脈斑塊的出現(xiàn)及發(fā)展，內(nèi)皮素-1及丙二醛的水平有顯著增高的趨勢(shì)。