喬善勛

1989年9月8日。

柏納航空（Partnair A/S）394號(hào)航班從挪威奧斯陸起飛，飛往德國(guó)漢堡。這是一架康維爾CV580型客機(jī)。

CV580是康維爾公司生產(chǎn)的雙發(fā)螺旋槳式客機(jī)，首飛于1947年3月16日。美國(guó)航空公司曾試圖用該型機(jī)替換道格拉斯DC-3型客機(jī)。CV580采用了機(jī)艙加壓技術(shù)，航空公司多用它執(zhí)飛短途區(qū)域航線。執(zhí)飛394號(hào)航班的這架老飛機(jī)，機(jī)齡已有36年，注冊(cè)編號(hào)為L(zhǎng)N-PAA。

394號(hào)航班的機(jī)長(zhǎng)是克努特·特威頓（Knut Tveiten），59歲。副駕駛是芬·皮特·伯格（Finn Petter Berq），也是59歲。他倆的經(jīng)驗(yàn)相仿，都累積了約17000小時(shí)的飛行經(jīng)驗(yàn)。航班共載有5名機(jī)組成員及50名乘客。此次航班的乘客都是威爾森航線公司的員工，他們將要飛往漢堡參加一艘新船的下水儀式。

394號(hào)航班飛越斯卡格拉克海峽靠近丹麥海岸線時(shí)，一架挪威空軍的F-16戰(zhàn)斗機(jī)與它相遇。突然，大事不妙1394號(hào)航班客機(jī)的尾部開(kāi)始劇烈晃動(dòng)，最后居然脫離了機(jī)身。不久后航班翻滾著墜入海中。

此時(shí)，管制員也發(fā)現(xiàn)394號(hào)航班從雷達(dá)屏幕上偏離航線，突然消失。他試圖和飛行員進(jìn)行聯(lián)系，未果，于是立刻向上級(jí)匯報(bào)了這一情況。管制中心的氣氛也變得凝重起來(lái)。不久后，懸掛浮筒的救援直升機(jī)和艦艇便趕赴事發(fā)海域。

航班墜毀于丹麥外海以北30千米處的希茨海爾斯。救援隊(duì)員經(jīng)過(guò)搜索后并未發(fā)現(xiàn)幸存者。這亦是挪威史上傷亡最慘痛的空難。394號(hào)航班空難的消息傳開(kāi)后，震驚了挪威上下。威爾森航線公司也大受打擊，其半數(shù)員工在此次空難中罹難。事故原因成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)。

調(diào)查員歷經(jīng)2年的艱苦調(diào)查后，才得知事故真相，而事故的線索居然還牽連到世界上最具影響力的美國(guó)總統(tǒng)座機(jī)——“空軍—號(hào)”！

調(diào)查

就在394號(hào)航班空難不久前，泛美航空103號(hào)航班在執(zhí)飛倫敦至紐約的跨大西洋航線時(shí)，在洛克比小鎮(zhèn)突然爆炸墜落，事故共造成270人遇難（波及地面11人）。這架波音747-121型客機(jī)的事故原因令人憤怒，恐怖分子將炸彈放在這架客機(jī)上。

394號(hào)航班也會(huì)是類(lèi)似情況嗎？

有記者爆料，事發(fā)前幾天時(shí)任挪威首相布朗德蘭曾搭乘394號(hào)航班去參與競(jìng)選活動(dòng)，政治元素讓整個(gè)事故變得復(fù)雜起來(lái)。挪威事故調(diào)查委員會(huì)（AIBN）開(kāi)始介入后續(xù)的調(diào)查工作。調(diào)查員通過(guò)走訪得知，有目擊者稱(chēng)事發(fā)時(shí)突然從天空傳來(lái)一聲巨響，這正是394號(hào)航班發(fā)生爆炸的瞬間。

調(diào)查員需要從殘骸中尋找到事故的線索，搜救隊(duì)員將搜尋到的50具遺體送去丹麥進(jìn)行解剖研究。調(diào)查員還使用聲吶掃描出客機(jī)殘骸的大致位置，并將之打撈上來(lái)，他們發(fā)現(xiàn)客機(jī)殘骸散布的區(qū)域約有2000米寬。

從殘骸分布的區(qū)域推斷，客機(jī)在空中便已經(jīng)解體，這無(wú)法排除炸彈爆炸的可能。與此同時(shí)，394號(hào)航班的“黑匣子”也被打撈上來(lái)，調(diào)查員很快將之送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行解析工作。詭異的是，駕駛艙話(huà)音記錄儀（CVR）僅記錄下起飛前的對(duì)話(huà)信息，空中的信息則一片空白。

此前，挪威航空官方還發(fā)出通報(bào)信息，由于柏納航空拖欠了很多資金，他們要求挪威機(jī)場(chǎng)禁止柏納航空公司的客機(jī)起飛。CVR中解析出的只言片語(yǔ)顯示，機(jī)組成員繳納了相關(guān)費(fèi)用才獲準(zhǔn)離開(kāi)。

調(diào)查員轉(zhuǎn)而開(kāi)始研究客機(jī)的維修紀(jì)錄。他們發(fā)現(xiàn)十余年前客機(jī)的CVR裝置就曾做過(guò)修改。CVR的電源從電池改為發(fā)電機(jī)，但這并不適合康維爾CV580。因?yàn)楫?dāng)客機(jī)在起飛階段，CVR的電源會(huì)自動(dòng)關(guān)閉。這一舉動(dòng)給394號(hào)航班的調(diào)查帶來(lái)諸多困難。

柏納航空公司主要經(jīng)營(yíng)北歐地區(qū)的航線，很多客機(jī)的機(jī)齡都很長(zhǎng)，失事客機(jī)的機(jī)齡更是接近40歲！這架客機(jī)曾經(jīng)歷多次轉(zhuǎn)手并修改登記號(hào)，使用過(guò)的便有N73128、N5120、N51207、HR-SAX、N9012J、N770PR和C-GKFT。20世紀(jì)60年代，康維爾CV580的發(fā)動(dòng)機(jī)還曾由普通的活塞式發(fā)動(dòng)機(jī)升級(jí)為渦輪發(fā)動(dòng)機(jī)，這雖然會(huì)讓整機(jī)動(dòng)力性能更加優(yōu)異，但也會(huì)帶來(lái)意想不到的安全隱患。

打撈上來(lái)的發(fā)動(dòng)機(jī)殘骸。

調(diào)查組搜尋到殘骸后，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)原。這是機(jī)身部分。

事故調(diào)查報(bào)告書(shū)中展示的機(jī)尾殘骸。

難道改裝發(fā)動(dòng)機(jī)對(duì)機(jī)體結(jié)構(gòu)造成了嚴(yán)重影響？調(diào)查員們希望從飛行數(shù)據(jù)記錄儀（FDR）中找到答案。394號(hào)航班的FDR還是用金屬帶作為記載介質(zhì)，然而里面的數(shù)據(jù)并未給調(diào)查員提供有效的信息，其中錯(cuò)誤數(shù)據(jù)還引起了他們的困惑。

復(fù)盤(pán)

救援隊(duì)員經(jīng)過(guò)艱苦的打撈后，收集了90%的客機(jī)殘骸。他們將之拼接起來(lái)重建了機(jī)體。調(diào)查員還從殘骸中獲取了些許爆炸后留下的殘留物，巧合的是394號(hào)航班的航線下有軍艦在進(jìn)行軍事演習(xí)，當(dāng)時(shí)地面雷達(dá)還偵測(cè)到空中有不明物體。

394號(hào)航班會(huì)不會(huì)是被擊落了？

更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)室分析報(bào)告否定了客機(jī)被擊落的說(shuō)法。在過(guò)往的歲月中，丹麥外海曾上演過(guò)多次海戰(zhàn)，炸藥沉淀到海床上，沾染了沉到海底的客機(jī)殘骸。

加拿大事故調(diào)查冶金學(xué)專(zhuān)家特里·希斯利普（Terry Heaslip）在客機(jī)尾部發(fā)現(xiàn)，蒙皮殘骸中有過(guò)熱受損的痕跡，這也是金屬反復(fù)彎曲疲勞留下的印跡。

調(diào)查員開(kāi)始將方向聚焦于客機(jī)的輔助動(dòng)力裝置（APU）。APU是客機(jī)在主動(dòng)力裝置之外獨(dú)立輸出電力或壓縮空氣的小型動(dòng)力裝置，通常包括一臺(tái)小型渦輪軸發(fā)動(dòng)機(jī)。它—般在地面時(shí)才工作，起飛后便關(guān)閉。

康維爾CV580的APU就位于客機(jī)尾部，調(diào)查員從中發(fā)現(xiàn)了客艙中才有的某些塑料部件。如果APU在空中處于關(guān)閉狀態(tài)，是不應(yīng)該出現(xiàn)這些東西的。這意味著，APU處于運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。這個(gè)異常的細(xì)節(jié)引起了調(diào)查員的重視。

飛行日志記錄顯示，394號(hào)航班客機(jī)的兩個(gè)主要發(fā)動(dòng)機(jī)中有一個(gè)發(fā)生了故障，維修技師當(dāng)時(shí)也缺乏修復(fù)的工具。機(jī)組成員發(fā)現(xiàn)了這個(gè)問(wèn)題后，為了避免影響行程，告知航空公司客機(jī)在航行中將開(kāi)啟APU，代替故障的發(fā)電機(jī)。

然而調(diào)查員仔細(xì)檢查客機(jī)APU裝置時(shí)發(fā)現(xiàn)，固定底座的一個(gè)螺栓斷裂了。這是導(dǎo)致客機(jī)解體的主要原因嗎？通過(guò)檢驗(yàn)，他們發(fā)現(xiàn)斷裂的螺栓質(zhì)量非常差，而磨損的痕跡則顯示，這個(gè)螺栓在客機(jī)起飛前就已經(jīng)斷裂。走訪中，調(diào)查員從曾經(jīng)乘坐過(guò)這架飛機(jī)的乘客那里得知，坐這架飛機(jī)飛行時(shí)，有強(qiáng)烈的振動(dòng)感。

394號(hào)航班殘骸顯示，飛機(jī)的方向舵斷裂成兩半，左右兩片防護(hù)罩也不翼而飛。這兩片防護(hù)罩由蜂窩鋁內(nèi)膽制造。蜂窩鋁的雷達(dá)反射信號(hào)很強(qiáng)，這也直接解釋了為什么雷達(dá)上會(huì)出現(xiàn)“不明物體”?？蜋C(jī)在約6705.6米高的地方解體，墜入海中。

柏納航空公司稱(chēng)394號(hào)航班在巡航途中，曾有一架挪威空軍F-16戰(zhàn)斗機(jī)在附近進(jìn)行超聲速飛行。航空公司認(rèn)為軍機(jī)在超聲速飛行時(shí)會(huì)造成壓力波，這可能導(dǎo)致客機(jī)在空中解體。挪威空軍飛行員則稱(chēng)，他當(dāng)時(shí)在客機(jī)上方約1000英尺（約305米）高度飛過(guò)，這個(gè)距離對(duì)客機(jī)的影響微乎其微。事故調(diào)查一時(shí)陷入僵局。

卡門(mén)渦街原理簡(jiǎn)介及共振中的塔科馬海峽吊橋

飛行數(shù)據(jù)記錄儀（FDR）被送往美國(guó)的實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行進(jìn)一步解析，資深工程師從中發(fā)現(xiàn)記錄飛行高度的指針晃動(dòng)非常強(qiáng)烈，而金屬帶的痕跡顯示，這種晃動(dòng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)月。也就是說(shuō)APU并非客機(jī)上唯一晃動(dòng)的部件。

調(diào)查員經(jīng)過(guò)梳理后發(fā)現(xiàn)，客機(jī)在事發(fā)前兩個(gè)月，約有兩周時(shí)間突然停止了振動(dòng)。而到了某個(gè)階段，客機(jī)振動(dòng)的強(qiáng)度和頻率都大為增加，直至墜機(jī)發(fā)生時(shí)，這一現(xiàn)象愈演愈烈。

維修記錄顯示，客機(jī)停止振動(dòng)的兩周時(shí)間，恰巧是在加拿大西部進(jìn)行全面檢修的時(shí)候。

假貨！

394號(hào)航班的垂直尾翼由4個(gè)螺栓固定在機(jī)身上，維修工程師曾發(fā)現(xiàn)其中一根螺栓有磨損的痕跡，他便替換了有問(wèn)題的螺栓?？蜋C(jī)在隨后的試飛中并未出現(xiàn)振動(dòng)現(xiàn)象，客機(jī)完成檢修后便返回挪威執(zhí)行航班任務(wù)。

于是，調(diào)查員重新找回了固定垂直尾翼的4根螺栓。接下來(lái)的發(fā)現(xiàn)讓整個(gè)調(diào)查取得突破性進(jìn)展。

他們發(fā)現(xiàn)其中的3根螺栓都不符合標(biāo)準(zhǔn)！

這些螺栓在加工過(guò)程中并未經(jīng)受正確的熱處理，強(qiáng)度只有標(biāo)準(zhǔn)零件的60%左右。這也解釋了客機(jī)為什么出現(xiàn)振動(dòng)現(xiàn)象，固定垂直尾翼的3根螺栓都是假冒偽劣產(chǎn)品，這讓客機(jī)的解體成為一種必然，它的失效僅僅是時(shí)間問(wèn)題而已。

事發(fā)當(dāng)天，客機(jī)發(fā)電機(jī)出現(xiàn)故障，機(jī)組成員便選擇在巡航途中開(kāi)啟APU，替代故障發(fā)電機(jī)。機(jī)組成員渾然不知的是，固定APU的底座已經(jīng)徹底失效。而APU啟動(dòng)后讓振動(dòng)更加強(qiáng)烈，這更加放大了劣質(zhì)螺栓的缺點(diǎn)。垂直尾翼的振動(dòng)，疊加APU裝置的振動(dòng)，兩者發(fā)生了耦合，讓客機(jī)安全狀況急轉(zhuǎn)直下。

在垂尾振動(dòng)過(guò)程中，方向舵左偏，讓機(jī)身左轉(zhuǎn)，使右機(jī)翼受到的升力大為增加，進(jìn)而客機(jī)陷入連續(xù)翻轉(zhuǎn)狀態(tài)?？蜋C(jī)姿態(tài)短暫回正后，方向舵安裝處的兩片防護(hù)罩在振動(dòng)下率先脫離機(jī)體。在接下來(lái)的翻轉(zhuǎn)中，機(jī)尾被扯落。一切萬(wàn)劫不復(fù)。

最終出爐的事故報(bào)告顯示，3個(gè)劣質(zhì)螺栓是394號(hào)航班空難的主要肇因。這也引發(fā)了全球航空業(yè)的大地震，在空中飛行的客機(jī)中，到底有多少零件是假冒偽劣產(chǎn)品？

僅一架波音747型客機(jī)，就使用600萬(wàn)個(gè)零部件。維修零部件產(chǎn)業(yè)的產(chǎn)值更是高達(dá)數(shù)百億美元。在394號(hào)航班失事的時(shí)候，整個(gè)航空維修行業(yè)還不受?chē)?yán)格管控。

美國(guó)聯(lián)邦航空管理局（FAA）開(kāi)始盤(pán)點(diǎn)美國(guó)的零件庫(kù)存，他們從中發(fā)現(xiàn)有接近40%的零件都是贗品！而代理商提供的零件中，超過(guò)95%的零部件都是贗品，他們大多數(shù)都來(lái)自邁阿密地區(qū)。這些代理商經(jīng)營(yíng)的范圍屬于法外之地，貨品來(lái)源更是五花八門(mén)，例如垃圾回收廠、空難殘骸，有些甚至來(lái)自手工作坊。

航空產(chǎn)品的零部件造價(jià)不菲。例如一根固定康維爾CV580型客機(jī)垂直尾翼的螺栓，報(bào)價(jià)就高達(dá)250美元，而贗品的價(jià)格僅需要30美元。航空公司的經(jīng)營(yíng)面臨巨大挑戰(zhàn)，削減每一分的成本成為當(dāng)時(shí)管理者關(guān)注的焦點(diǎn)。

FAA隨后展開(kāi)了大規(guī)模非法零部件的調(diào)查活動(dòng)，而且還用探員扮演臥底介入交易活動(dòng)。FAA得知數(shù)量龐大的偽劣零部件流入市場(chǎng)中，數(shù)以萬(wàn)計(jì)的客機(jī)使用了難以計(jì)數(shù)帶有安全隱患的零部件。調(diào)查人員更有驚人的發(fā)現(xiàn)，不法商人通過(guò)偽造標(biāo)簽的形式躲過(guò)監(jiān)管，這讓FAA的相關(guān)管理制度形同虛設(shè)！

FAA的調(diào)查顯示，當(dāng)時(shí)美國(guó)航空維修市場(chǎng)的假冒零件呈現(xiàn)泛濫態(tài)勢(shì)。美國(guó)總統(tǒng)的座機(jī)“空軍一號(hào)”甚至也應(yīng)用了部分假冒零件！

亡羊補(bǔ)牢，猶未遲也。事故之后，美國(guó)官方采取了嚴(yán)厲措施，并以刑事案件處理相關(guān)負(fù)責(zé)人。隨后，F(xiàn)AA建立起更為嚴(yán)密的零部件管理系統(tǒng)。這同樣也對(duì)一線維修工程師提出新的要求，他們需要具備識(shí)別假冒零件的能力，以及辨識(shí)偽造文件的能力。

航空保安全，責(zé)任比天大。柏納航空394號(hào)航班也成為航空史上的里程碑案例，在隨后的數(shù)十年中，均未發(fā)生因假冒零件導(dǎo)致的空難。

責(zé)任編輯：吳佩新