孫艷麗

襄陽市第一人民醫(yī)院老年病科，湖北 襄陽 441000

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是腦血管疾病中最常見類型，多見于老年人群，具有發(fā)病率高，致死率、致殘率高的特點(diǎn)，已成為中老年人致殘、致死的主要原因之一，嚴(yán)重威脅人類健康，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。有效預(yù)防腦梗死的發(fā)生，主要在于及早發(fā)現(xiàn)并積極控制致病的高危因素，除傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為的吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、冠心病、肥胖、家族史等危險因素外，大量研究顯示，血清糖化血紅蛋白(HbA1c)、同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)與頸動脈粥樣病變密切相關(guān)，可導(dǎo)致老年急性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展[2-4]，但關(guān)于其對患者預(yù)后的價值研究不多。本文分析襄陽市第一人民醫(yī)院收治的132例老年腦梗死患者，旨在探討影響患者預(yù)后的危險因素。

1 資料與方法

1．1一般資料選取襄陽市第一人民醫(yī)院2017-06—2018-05收治的老年腦梗死患者132例，男85例，女47例，年齡55～81(64.78±9.56)歲。根據(jù)90 d改良Rankin量表(mRS)評分標(biāo)準(zhǔn)，分為預(yù)后良好組74例(mRS≤2分)和預(yù)后不良組58例(mRS>2分).預(yù)后良好組男47例，女27例，年齡55～80(65.11±6.75)歲；預(yù)后不良組男38例，女20例，年齡55～81(64.12±10.08)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病72 h內(nèi)入院，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確診斷，符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎臟疾病患者；除糖尿病外存在其他內(nèi)分泌疾病者；惡性腫瘤、血液病及其他慢性消耗性疾病；系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病者；入院前服用利尿藥、抗菌藥(青霉素)等影響血尿酸水平藥物者。

1．2方法收集患者入院時人口學(xué)特征和臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、心房顫動史、卒中史、收縮壓、舒張壓、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、起病至入院時間、大面積腦梗死，以及入院第2天清晨空腹抽取靜脈血5 mL，肝素抗凝，完成相關(guān)血液學(xué)檢驗，記錄糖化血紅蛋白(HbA1c)、同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(N)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(L)、血小板計數(shù)(PLT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、低密度脂蛋白(LDL-L)等指標(biāo)。比較2組老年急性腦梗死患者單因素，并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，使用ROC曲線分析入院時血清HbA1c、Hcy預(yù)測老年急性腦梗死患者預(yù)后不良的最佳界值。

1．3評價標(biāo)準(zhǔn)吸煙史定義目前吸煙或既往有吸煙史；飲酒史定義為每日飲酒精量>20 g；原發(fā)性高血壓定義為既往有高血壓史或入未使用降壓藥物的情況下收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg；糖尿病定義既往有糖尿病史或入院檢查空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或糖耐量試驗(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L；起病至入院時間定義為患者出現(xiàn)言語不清、肢體無力等神經(jīng)功能缺損癥狀的時間至入院接受診治的時間差；大面積腦梗死通過我國2000年全國腦血管病專題研討會腦卒中分型分期定義為：大腦半球梗死超過1個腦葉(2個腦葉或以上)，梗死直徑在5 cm以上為大面積梗死；根據(jù)改良Rankin量表(mRS)評分評價患者出院90 d的神經(jīng)功能，即mRS評分0～2分為預(yù)后良好(74例)，3～6分為預(yù)后不良(58例)。具體評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為完全無癥狀；1分為有癥狀，但無明顯臨床功能障礙；2分為輕度殘疾；3分為中度殘疾，能獨(dú)立行走，但需要部分幫助；4分為中重度殘疾，日常生活需要他人幫助；5分為重度殘疾，生活完全依賴于他人；6分為患者死亡。

2 結(jié)果

2．1人口統(tǒng)計學(xué)和臨床特征與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組心房顫動病史、入院時NIHSS評分、血清HbA1c、Hcy、APTT、大面積腦梗死均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．2預(yù)后不良的影響因素分析將單因素分析中P<0.05的因素作為自變量，以預(yù)后不良作為因變量，代入多因素Logistic回歸方程，結(jié)果顯示，心房顫動病史、入院時NIHSS評分、血清HbA1c、Hcy、大面積腦梗死是老年急性腦梗死患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素(OR值分別為0.231、1.090、1.754、1.050、0.089，95%CI分別為0.069～0.769、1.003～1.269、1.242～2.478、1.007～1.095、0.031～0.256，P<0.05)。見表2。

2．3 ROC曲線評價血清HbA1c、Hcy、NIHSS評分對老年急性腦梗死的診斷價值。見表3。

表1 2組患者基線資料及臨床特征比較

注：與預(yù)后良好組比較，*P<0.05

表2 2組HbA1c、Hcy等指標(biāo)多因素Logistic回歸分析

注：心房顫動、HbA1c、Hcy、大面積腦梗死、NIHSS評分為老年腦梗死重要的獨(dú)立危險因素

表3 ROC曲線評價血清HbA1c、Hcy、NIHSS評分對老年急性腦梗死的診斷價值

3 討論

急性缺血性腦卒中(AIS)是腦血管病中最常見的類型，多見于中老年人群，是由于腦局部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧引起的神經(jīng)功能缺損，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高等特點(diǎn)。頸動脈粥樣病變在AIS發(fā)病中起重要作用[5]，除與大量吸煙、高血壓、高血糖、高血脂、肥胖等高危因素有關(guān)外，隨著對動脈粥樣硬化致病機(jī)制研究的深入，血清HbA1c、Hcy、UA水平也引起臨床重視，與該病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)。

HbA1c是血紅蛋白與葡萄糖發(fā)生的緩慢、非酶促反應(yīng)形成的復(fù)合物，反映患者近8～12周血糖控制情況，其與血糖水平呈正相關(guān)，且不受抽血時間、運(yùn)動、飲食及疾病應(yīng)激性血糖升高的影響，也不受是否使用胰島素的影響，目前是評價糖尿病患者血糖控制情況的“金標(biāo)準(zhǔn)”。因此，腦梗死發(fā)生時，應(yīng)激性血糖升高不會導(dǎo)致HbA1c的升高[6]。糖尿病是腦梗死預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素，不僅可以引起微血管病變，也可引起大血管病變，導(dǎo)致腦血管粥樣硬化和微循環(huán)障礙[7]。來自太平洋注冊登記中心發(fā)現(xiàn)，高HbA1c水平是一個預(yù)測急性冠狀綜合征患者預(yù)后不良的獨(dú)立指標(biāo)[8]。LATTANZI等[9]發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的急性腦梗死患者，發(fā)病前血糖控制情況是3個月功能預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，而HbA1c值高于推薦目標(biāo)，與增加的不利恢復(fù)風(fēng)險有關(guān)。HbA1c水平增高可影響氧氣和血紅蛋白的解離，可使紅細(xì)胞變形能力減弱，纖維蛋白增加，血液黏度增加，導(dǎo)致腦組織缺氧[10]；同時，糖基化反應(yīng)時會產(chǎn)生大量的糖化終末產(chǎn)物，堆積到血管壁，導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生病變，從而加重AIS患者神經(jīng)功能缺損癥狀，影響預(yù)后。即使在正常范圍內(nèi)，LIEBER等[11]研究表明，較高水平的HbA1c是一項獨(dú)立于其他危險因素的心腦血管疾病預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。本研究顯示，老年AIS患者預(yù)后不良組血清HbA1c水平顯著高于預(yù)后良好組(P<0.05)，且靈敏度、特異度高，提示高HbA1c水平很可能是老年人AIS患者預(yù)后不良的危險因素之一。

Hcy是一種含硫的氨基酸，主要在肝及腎臟代謝，其代謝水平受葉酸和維生素B12的影響，可能與老年人對葉酸及維生素B12的攝入、吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)障礙以及腎功能減退有關(guān)。HAO等[12]的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示，老年人血清Hcy水平更高，且中國中年人Hcy水平比西方同齡人高。近年來許多研究表明[13-14]，高同型半胱氨酸血癥可引起腦組織的炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增生，促進(jìn)血小板的黏附、聚集及血栓形成等，是缺血性腦梗死患者預(yù)后不良的一個獨(dú)立預(yù)測因素。對接受溶栓治療的腦梗死患者而言，YAO等[15]研究發(fā)現(xiàn)，高Hcy水平可獨(dú)立預(yù)測癥狀性顱內(nèi)出血(sICH)發(fā)生的風(fēng)險和不良的功能預(yù)后。但WANG等[16]對年齡>75歲的594例AIS患者研究顯示，入院時血清Hcy升高并不是腦梗死后3個月和1a的預(yù)后結(jié)局不利因素，與本研究結(jié)果不一致。本研究顯示，老年AIS患者預(yù)后不良組血清Hcy水平顯著高于預(yù)后良好組(P<0.05)，且靈敏度、特異度較高，提示高Hcy水平可能是老年人AIS患者預(yù)后不良的危險因素之一。

UA是人類和靈長類動物中嘌呤分解代謝的最終產(chǎn)物，以前許多臨床醫(yī)生認(rèn)為高UA只與痛風(fēng)有關(guān)，近年來大量流行病學(xué)研究表明，血清UA升高是心腦血管疾病的獨(dú)立危險因素，并與AIS的發(fā)病有關(guān)[17]。血清UA濃度的升高可能會引起氧化應(yīng)激，加重血管內(nèi)皮損傷[18]，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增生和血液黏度增高，激活血小板及促進(jìn)血小板血栓形成，以及誘導(dǎo)血管收縮介質(zhì)白細(xì)胞介素-1和血管緊張素-II[19]的產(chǎn)生，最終導(dǎo)致動脈粥樣病變，導(dǎo)致腦梗死。KAWASE等[20]研究認(rèn)為，低水平的血清UA可作為預(yù)測AIS患者日常生活能力預(yù)后不良的危險因素。但也有少數(shù)專家學(xué)者認(rèn)為，血清UA為急性腦梗死發(fā)病和預(yù)后的危險因素還存在爭議。UA是一種天然的抗氧化劑，可清除血管中活性氧，在腦梗死后再灌注過程中發(fā)揮潛在神經(jīng)保護(hù)作用，有利于改善患者預(yù)后。最近DHANESHA等[21]在雌鼠腦動脈缺血和再灌注模型中發(fā)現(xiàn)，用尿酸治療可減少腦梗死面積，并改善神經(jīng)功能，為尿酸作為AIS患者機(jī)械取栓后藥物輔助治療提供了一定的實(shí)驗依據(jù)。本研究顯示，老年AIS患者預(yù)后不良組與預(yù)后良好組血清UA水平無顯著差異(P>0.05)，提示高UA水平作為老年人AIS患者預(yù)后不良的危險因素有待進(jìn)一步臨床研究。

老年AIS患者血清HbA1c、Hcy水平增高對評估患者預(yù)后不良具有一定的參考價值，血清尿酸價值有待進(jìn)一步研究。臨床需重視入院血清HbA1c、Hcy水平高的AIS患者，早期采取積極干預(yù)措施，可能會改善患者預(yù)后。但由于本研究樣本量有限，結(jié)論的說服力不夠，期待多中心、多層次的臨床隨機(jī)雙盲對照試驗，為血清HbA1c、Hcy、UA評估老年AIS患者預(yù)后的價值提供更加有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。