劉欣欣 王亞博 王曉雪 許宏俠 張峰菊
河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 開封 475000
腦梗死又稱為缺血性卒中,其發(fā)病原因是由各種致病因素共同作用于機(jī)體,從而造成腦組織局部區(qū)域血液流通障礙,血液供應(yīng)不足而引起腦部組織發(fā)生缺血、缺氧性病變或壞死,從而進(jìn)一步產(chǎn)生臨床上所對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。臨床上根據(jù)腦梗死患者發(fā)病機(jī)制的不同將其分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性梗死等主要類型,而最常見的類型即為腦血栓形成,約占臨床全部腦梗死的60%,臨床上通常說的腦梗死即腦血栓的形成[1-4]。腦梗死在我國發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì),其發(fā)生對(duì)于人類身心健康造成了嚴(yán)重的威脅,而如果患者合并糖尿病,則不僅會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)功能、預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的影響,而且也會(huì)增加腦梗死的發(fā)病率[5-8]。糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病,病因是由于機(jī)體胰島素功能障礙,分泌缺陷或其生物作用受損所致[9-11]。長期存在的高血糖會(huì)造成機(jī)體各種組織損害,患者脂質(zhì)代謝系統(tǒng)易發(fā)生紊亂,且動(dòng)脈血管易發(fā)生病變,進(jìn)一步則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體動(dòng)脈粥樣硬化和腦梗死,所以說,糖尿病是腦梗死常見的一種危險(xiǎn)因素,如腦梗死患者合并糖尿病,不僅會(huì)增加治療難度,且預(yù)后較差,易復(fù)發(fā)[12-14]。本文則主要探討和分析河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的120例腦梗死患者的臨床特點(diǎn)。
1.1一般資料選取2017-05—2018-04在河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的120例腦梗死患者,根據(jù)是否合并2型糖尿病分為A組(腦梗死合并2型糖尿病)和B組(腦梗死未合并2型糖尿病)各60例。A組男34例,女26例;年齡58~74(63.2±7.6)歲。B組男33例,女27例;年齡56~76(62.9±8.2)歲。2組一般資料無明顯差異(P>0.05)。
1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)(1)符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],2型糖尿病符合2011年美國糖尿病協(xié)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];(2)腦梗死首次發(fā)病且發(fā)病至入院≤72 h;(3)患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。
1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并肝、腎功能障礙者;(2)合并急慢性感染性疾病者;(3)一過性血糖升高者;(4)意識(shí)不清或精神障礙者。
1.4檢測(cè)指標(biāo)(1)MRI檢查:應(yīng)用3.0磁共振機(jī)對(duì)患者腦梗死情況進(jìn)行檢查,結(jié)果分為大面積梗死(病灶直徑30 mm以上)、腔隙性梗死(病灶直徑15 mm以下)、多灶性梗死(病灶不只1處)、再發(fā)性梗死(有病灶次數(shù)2次以上)。(2)尿酸與血脂:患者入院清晨抽取靜脈血,應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定尿酸(UA)、總膽固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)水平。(3)生化指標(biāo):采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清TNF-α(腫瘤壞死因子-α)、ADPN(脂聯(lián)素)、hs-CRP(高敏C反應(yīng)蛋白),循環(huán)酶法檢測(cè)血清Hcy(同型半胱氨酸)。
2.1 MRI檢查A組大面積梗死、腔隙性梗死、多發(fā)性梗死、再發(fā)性梗死比例明顯高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
2.2尿酸與血脂A組尿酸及血脂水平均明顯高于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
2.3血清生化指標(biāo)A組TNF-α、Hcy、Hs-CRP水平均明顯高于B組,ADPN水平明顯低于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表1 2組患者M(jìn)RI檢查結(jié)果比較 [n(%)]
表2 2組患者尿酸與血脂水平比較
表3 2組患者血清生化指標(biāo)比較
腦血管病是臨床常見病和多發(fā)病,也是我國患者致殘、致死的重要疾病,是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題[17-19]。腦血栓形成是腦梗死的重要類型,其病因基礎(chǔ)主要是動(dòng)脈粥樣硬化,因此,導(dǎo)致機(jī)體動(dòng)脈粥樣硬化的因素也是發(fā)生腦梗死的最常見病因[20-21]。近幾年的全球范圍統(tǒng)計(jì)研究中顯示,90%以上的腦梗死患者致病風(fēng)險(xiǎn)可歸咎于幾個(gè)常見的危險(xiǎn)因素,依次為高血壓、長期大量抽煙、飲食習(xí)慣與內(nèi)容不當(dāng)、嚴(yán)重缺乏體育鍛煉、糖尿病、長期過量飲酒、精神壓力過大或抑郁、合并基礎(chǔ)性心臟系統(tǒng)疾病、高脂血癥等[22-24]。大多數(shù)動(dòng)脈粥樣硬化患者常存在高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素,這些因素可造成腦部動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變,但以大中型管徑的動(dòng)脈受損為主。由于動(dòng)脈粥樣硬化常常在大血管的分叉處和彎曲處發(fā)生,因此頸動(dòng)脈的起始部和虹吸部、大腦中動(dòng)脈起始部以及椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈中下段等部位是形成腦血栓的好發(fā)部位。當(dāng)位于這些部位上的血管內(nèi)膜斑塊破裂后,血液中的有形成分(如血小板、纖維素等)逐漸黏附、聚集和沉積而形成血栓,而血栓發(fā)生脫落后形成的栓子可阻塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈而引發(fā)腦梗死[25-27]。此外,腦動(dòng)脈中形成的斑塊也能夠?qū)е鹿芮槐旧沓霈F(xiàn)明顯的狹窄和閉塞,從而進(jìn)一步導(dǎo)致灌注區(qū)域內(nèi)的血液壓力明顯下降、血流速度減慢或血液黏稠度增加,從而引起局部腦區(qū)域供血減少以及促進(jìn)形成局部血栓而發(fā)生腦梗死[28-30]。
2型糖尿病是腦梗死的常見并發(fā)癥,也是患者生存質(zhì)量嚴(yán)重下降的一個(gè)重要原因。高血糖能夠?qū)θ砀鹘M織器官的營養(yǎng)代謝產(chǎn)生嚴(yán)重影響,其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷更加不容忽視,因此合并糖尿腦梗死患者病情嚴(yán)重而且預(yù)后較差[31-33]。近幾年的臨床統(tǒng)計(jì)研究顯示,糖尿病的患病率逐年增加,而且是急性腦梗死的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素,合并2型糖尿病的腦梗死患者不僅病情復(fù)雜、病程長,且治療難度大,因此對(duì)人類的生命健康產(chǎn)生了嚴(yán)重的威脅[34-37]。研究顯示,糖尿病患者顱內(nèi)血管動(dòng)脈粥樣硬化明顯比非糖尿病患者嚴(yán)重,尤其是小動(dòng)脈的硬化和毛細(xì)血管的微管病變,另外,高血糖還會(huì)造成內(nèi)皮細(xì)胞受損和代謝紊亂等[38-39]。
3.1腦梗死合并2型糖尿病患者梗死特點(diǎn)本次MRI檢查結(jié)果顯示,合并2型糖尿病的腦梗死患者其大面積梗死、腔隙性梗死、多發(fā)性梗死、再發(fā)性梗死的比例均顯著升高,其病情程度的嚴(yán)重性也高于非糖尿病患者。與非糖尿病人群相比,合并2型糖尿病的患者更易發(fā)生腦梗死,一方面是由于糖尿病使機(jī)體微血管發(fā)生嚴(yán)重病變,大量的鈣質(zhì)沉附于血管內(nèi)下,造成毛細(xì)血管基底膜變厚,從而使管腔狹窄,進(jìn)一步導(dǎo)致血流量減少且速度減慢[40-41],另外,紅細(xì)胞流動(dòng)性減弱、聚集性增高而血小板黏附和聚集反應(yīng)提高,但纖溶系統(tǒng)功能降低,血液處于高凝、高黏狀態(tài),加重了腦血液循環(huán)障礙[42-43];另一方面,機(jī)體在長期高血糖的刺激下,更容易使相關(guān)炎癥因子高水平表達(dá)而造成患者動(dòng)脈粥樣硬化[44]。因此,糖尿病患者易得缺血性腦血管病。
臨床研究表明,急性腦梗死患者其血糖升高的主要原因有兩個(gè)方面,一是因?yàn)榛颊弑旧泶嬖陔[性的糖尿病或已存在糖尿病,二是因?yàn)楫?dāng)患者腦梗死發(fā)生后,下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸受到損害,皮質(zhì)醇分泌升高,從而促進(jìn)了血糖的上升。另外,在腦梗死急性期,機(jī)體會(huì)發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),促使血糖升高,而在高血糖的狀態(tài)下,底物供給增加,酸性代謝產(chǎn)物堆積,進(jìn)一步加重了神經(jīng)細(xì)胞的缺血、水腫、壞死。因此,合并糖尿病的腦梗死患者,其神經(jīng)缺損和梗死程度會(huì)明顯加重[45-48]。其作用機(jī)制是:在高血糖狀態(tài)下發(fā)生腦梗死,缺血、損傷的腦組織不能對(duì)糖進(jìn)行有效的有氧代謝,從而加速了無氧糖的酵解、增加了乳酸的生成,造成患者缺血性乳酸性中毒,腦部能量物質(zhì)ATP的再生減少,能量的缺少造成鈉泵功能的衰竭,鈉離子內(nèi)流,從而進(jìn)一步導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫,加速缺血腦組織的損害;另一方面,由于ATP再生減少,能量物質(zhì)不足,鈣離子泵活性降低,使位于細(xì)胞內(nèi)的鈣離子超載,加重了線粒體產(chǎn)生ATP的抑制作用,進(jìn)一步使自由基鏈鎖反應(yīng)激活,加重細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)的損傷,加速神經(jīng)細(xì)胞的壞死[49-52]。此外,高血糖狀態(tài)下,機(jī)體血液黏稠度升高,紅細(xì)胞的變形能力降低而加重腦壞死。
3.2尿酸和血脂水平變化對(duì)腦梗死合并2型糖尿病患者的臨床意義心血管疾病的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素即高尿酸血癥,臨床研究人員越來越關(guān)注其水平與腦梗死的關(guān)系。而有研究證實(shí),合并糖尿病的患者,其較高的尿酸水平會(huì)更加明顯地影響血管事件的發(fā)生[53-55]。而本次研究結(jié)果中,2組患者的UA水平之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),A組患者的UA水平顯著增高。其原因可能是合并2型糖尿病后,胰島素抵抗而繼發(fā)胰島素血癥,從而使腎近端腎小管尿鈉的排泄受到嚴(yán)影,抗尿酸排泄的同時(shí)也減少了排出尿酸,導(dǎo)致血尿酸增高[56];另外,也可能是由于糖尿病易使患者微血管發(fā)生病變,而腎微血管的病變導(dǎo)致了其血流的降低,但尿酸排泄與腎血流成反比,因此增加了血尿酸水平[57]。此外,高尿酸血癥也有增加腦梗死發(fā)病率的可能,一方面是由于尿酸高水平的表達(dá)促進(jìn)形成和發(fā)展動(dòng)脈粥樣硬化,促進(jìn)氧化LDL和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、降低自由基的消除能力,從而影響腦梗死的臨床過程;另一方面,尿酸鹽結(jié)晶通過炎癥反應(yīng)可激活血小板而啟動(dòng)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng),促進(jìn)血栓的形成[58-59]。
腦梗死的主要發(fā)生是由動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致,而高血壓是其主要病因,但卻不能忽略血脂因素[60-61]。本次研究結(jié)果中,A組血脂水平與B組之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表現(xiàn)為高CHO、高TG、高LDL和低HDL,糖尿病患者脂質(zhì)代謝紊亂,而高CHO、TG、LDL水平可以沉積在血管壁而引起動(dòng)脈粥樣硬化,而低HDL水平不能完全達(dá)到抑制動(dòng)脈粥樣硬化的效果,因此會(huì)增加腦梗死的發(fā)病率[62-65]。
3.3血清生化指標(biāo)水平變化對(duì)腦梗死合并2型糖尿病患者的臨床意義腦梗死是糖尿病患者的常見并發(fā)癥,而其主要病理基礎(chǔ)即動(dòng)脈粥樣硬化,而在這個(gè)過程中,內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞是慢性炎癥反應(yīng)的三要素[66]。
APN是脂肪細(xì)胞分泌的一種內(nèi)源性生物活性多肽或蛋白質(zhì),在目前的臨床研究中,脂聯(lián)素具有預(yù)示2型糖尿病和冠心病病情進(jìn)展的作用,并且也表現(xiàn)出一定的抗炎癥潛力[67-69]。APN作為一種重要的調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的因子,具有抑制部分炎性因子表達(dá)的作用,而其對(duì)于炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)會(huì)對(duì)腦梗死的發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生影響;此外,脂聯(lián)素具有一定的胰島素增敏作用,能夠?qū)σ葝u素抵抗起到一定的改善效果[70-71]。因此,正常的APN水平對(duì)機(jī)體也具有一定的調(diào)節(jié)作用。此外,在炎性刺激物的影響下,ADPN可對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的炎性反應(yīng)進(jìn)行調(diào)控,還可對(duì)巨噬細(xì)胞成熟、泡沫細(xì)胞轉(zhuǎn)化和平滑肌細(xì)胞增殖產(chǎn)生抑制,從而發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用[72-73]。而在本文中合并2型糖尿病的腦梗死患者其ADPN表達(dá)水平顯著降低,說明了機(jī)體自我拮抗動(dòng)脈粥樣硬化的能力下降。
TNF-α、hs-CRP、Hcy不僅是糖尿病、腦梗死等心腦血管疾病的常用指標(biāo),也是其主要危險(xiǎn)因素,參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)[74]。炎癥反應(yīng)能夠?qū)?dòng)脈粥樣硬化斑塊處血栓的形成起到一定的促進(jìn)作用而引發(fā)腦梗死,而腦梗死發(fā)生后,缺血缺氧又可增加局部炎癥反應(yīng)從而提高炎性因子水平,其水平的異常提高會(huì)加劇腦部的神經(jīng)元損傷[75-76]。
TNF-α是一種多效應(yīng)的炎性細(xì)胞因子,通過調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)以及免疫應(yīng)答,并對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能活性進(jìn)行干擾而造成機(jī)體凝血功能亢進(jìn)并形成血栓,從而形成腦組織缺血缺氧損傷的關(guān)鍵物質(zhì)神經(jīng)毒性介質(zhì)[77-78]。hs-CRP是機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)的非特異性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,與CRP相比具有更高的靈敏度,能夠檢測(cè)低水平的CRP水平,是一項(xiàng)比較穩(wěn)定的生化指標(biāo)。當(dāng)機(jī)體發(fā)生損傷或存在炎癥反應(yīng)時(shí),肝臟合成和分解hs-CRP的速度明顯加快,從而引起血清中hs-CRP水平升高[79-80]。腦梗死發(fā)生后,大量的炎癥因子可促進(jìn)CRP的合成,其水平的升高可以通過對(duì)補(bǔ)體進(jìn)行激活產(chǎn)生大量的攻擊復(fù)合物而對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷,血管內(nèi)膜通透性的增加影響腦梗死的嚴(yán)重程度。此外,合并2型糖尿病的腦梗死患者,機(jī)體的高血糖可以引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷而進(jìn)一步加重機(jī)體的炎性反應(yīng),進(jìn)一步提高h(yuǎn)s-CRP水平[81-83]。本次研究結(jié)果顯示,合并2型糖尿病的腦梗死患者其血清TNF-α和hs-CRP水平均顯著增高,兩者水平的顯著增高均可以說明機(jī)體組織發(fā)生損傷或有炎癥反應(yīng)發(fā)生,也可以在一定程度上反映機(jī)體損傷程度[84-86]。
Hcy是一種含硫基的非必需氨基酸,是蛋氨酸代謝過程中通過腎臟代謝的一個(gè)重要產(chǎn)物。通常情況下,正常人群的血清Hcy含量較低, Hcy主要通過再甲基化和轉(zhuǎn)硫作用進(jìn)行代謝,但當(dāng)機(jī)體發(fā)生損傷和炎癥反應(yīng)或營養(yǎng)元素缺乏、激素水平異常等多種原因均可以對(duì)再甲基化和轉(zhuǎn)硫過程進(jìn)行影響,Hcy轉(zhuǎn)化受阻,細(xì)胞內(nèi)滯留的Hcy釋放至血液中,使血清含量增高[87-88]。腦梗死合并糖尿病患者,動(dòng)脈粥樣硬化和高水平的血糖是重要的病理生理基礎(chǔ),其引起的Hcy水平升高能夠使血管內(nèi)皮選擇性通透功能產(chǎn)生障礙,導(dǎo)致血管壁上沉積過量的脂蛋白和膽固醇,滅活血管舒張因子一氧化氮,還能夠提高血小板的聚集以及凝血因子的活性,進(jìn)一步促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。此外,糖尿病患者的血清Hcy水平增高與患者機(jī)體胰島素水平具有一定關(guān)系,合并糖尿病的腦梗死患者,梗死區(qū)的缺氧、缺血又抑制了糖的氧化,激活炎癥細(xì)胞,顯著升高Hcy水平[89-91]。
綜上所述,合并2型糖尿病的腦梗死患者其腦卒中的病情以及預(yù)后與患者的血糖水平均有密切關(guān)系,因此盡早地控制血糖、血脂水平,不僅有助于減少腦梗死的發(fā)生,且對(duì)于腦梗死治療和預(yù)后具有重要的促進(jìn)作用。