內(nèi)固定物取出及松解術(shù)結(jié)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苤委熤怅P(guān)節(jié)骨折術(shù)后重度僵硬的臨床觀察

楊冬松，甄相周，郭前進(jìn)，陳宏峰

嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，易造成肘關(guān)節(jié)的僵硬。而嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)僵硬對(duì)生活影響較大，一般需要手術(shù)治療。漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院骨科2010年1月—2015年12月共收治21例因肘關(guān)節(jié)骨折所致肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重僵硬的患者，給予內(nèi)固定物取出、松解術(shù)結(jié)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芘浜现委?，取得良好的臨床效果。

臨床資料

1一般資料本組21例，男性8例，女性13例；年齡18～59歲，平均36.3歲。原始骨折為肱骨遠(yuǎn)端骨折9例，鷹嘴骨折6例，恐怖三聯(lián)征5例，肱骨小頭骨折1例；肘關(guān)節(jié)僵硬病程時(shí)間6～23個(gè)月，平均13.2個(gè)月；有6例合并尺神經(jīng)癥狀，1例存在橈神經(jīng)癥狀；原骨折均已骨性愈合；術(shù)前均已進(jìn)行理療等康復(fù)鍛煉3個(gè)月以上，僵硬癥狀無明顯改善。術(shù)前肘關(guān)節(jié)伸直平均活動(dòng)度(80.0±17.0)°，屈曲平均活動(dòng)度(38.1±13.7)°。

2手術(shù)方法手術(shù)入路根據(jù)原始手術(shù)切口選擇后正中或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合。以內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路為例：沿肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口，長(zhǎng)約6cm，切開筋膜后由近端外側(cè)肌間隔，遠(yuǎn)端橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌及指總伸肌之間進(jìn)入前方，由肘肌后方進(jìn)入后方，分別清理肘關(guān)節(jié)前、后方的異位骨化、增生及關(guān)節(jié)囊。再沿肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，長(zhǎng)約7cm，切開皮下各層后游離并保護(hù)尺神經(jīng)，盡可能保護(hù)外側(cè)尺副韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶前束。由內(nèi)側(cè)肌間隔進(jìn)入前方或后方，清理鷹嘴內(nèi)側(cè)緣和鷹嘴窩的異位骨化、增生骨贅，注意保護(hù)位于屈肌深層的內(nèi)側(cè)副韌帶前束起點(diǎn)。術(shù)中根據(jù)外側(cè)尺副韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶前束起點(diǎn)剝離程度，用縫合錨進(jìn)行縫合固定，保證術(shù)后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。松解徹底后檢查肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，將尺神經(jīng)前置至筋膜或肌肉下，松解術(shù)后均應(yīng)用肘關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苓M(jìn)行固定，術(shù)后肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室應(yīng)各放置1根負(fù)壓引流管。

3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用吲哚美辛25mg/次，3次/d，持續(xù)6周。負(fù)壓引流管留置5～7d，待引流量<30mL時(shí)拔除。術(shù)后第2天將患側(cè)肘關(guān)節(jié)通過鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芙惶婀潭ㄔ谏熘馕患扒馕唬g(shù)后復(fù)查X線片和記錄肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。測(cè)量患者術(shù)后患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度；對(duì)患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)分，評(píng)價(jià)手術(shù)療效。

4隨訪及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后1周、1個(gè)月、12周、6個(gè)月、12個(gè)月行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片X線檢查，記錄并發(fā)癥及肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度，根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)(MEPI)評(píng)分評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能。

5結(jié)果21例患者通過門診復(fù)查隨訪，隨訪時(shí)間7～25個(gè)月，平均12.1個(gè)月。肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度由術(shù)前平均(41.3°±7.5)°，改善為術(shù)后(129.1±6.7)°；MEPI評(píng)分由術(shù)前平均(53.6±8.6)分，提高到術(shù)后(89.0+8.1)分；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)后：優(yōu)11例，良8例，可2例；優(yōu)良率90.5%。典型病例見圖1。

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圖1 患者女性，26歲，原始傷為左肱骨遠(yuǎn)端骨折。a.術(shù)后出現(xiàn)左肘關(guān)節(jié)僵硬，屈伸活動(dòng)度45°；b.松解前左肘關(guān)節(jié)X線片示骨折愈合良好；c、d.去除內(nèi)固定物，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)松解，術(shù)后鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭?；e.術(shù)后1周，在鉸鏈?zhǔn)酵夤潭茌o助下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；f.術(shù)后6個(gè)月左肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正常

討 論

肘關(guān)節(jié)僵硬是肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的常見并發(fā)癥，而嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)僵硬對(duì)生活影響較大，一般需要手術(shù)進(jìn)行松解。嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)僵硬病例的松解術(shù)過程中，即要松解攣縮的軟組織，包括完全剝離內(nèi)外側(cè)韌帶-肌群復(fù)合體[1]，又要去除阻擋肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的異位骨化。肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后內(nèi)固定物的存在不利于異位骨化的順利摘除及軟組織的松解，術(shù)中需要取出。內(nèi)外韌帶的完全剝離及內(nèi)固定物的取出，可以很好地提高松解效果，但因?yàn)閮?nèi)固定物的“應(yīng)力遮擋效應(yīng)”及內(nèi)固定物引起的骨質(zhì)血運(yùn)紊亂[2]，存在術(shù)后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)及再骨折的風(fēng)險(xiǎn)；再者,內(nèi)固定物取出后骨質(zhì)存在的釘孔均是再骨折的因素；蔡江瑜等[3]也提到內(nèi)固定物取出后再骨折的可能，他們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中使用1根手指力量進(jìn)行手法松解牽拉攣縮軟組織來預(yù)防再骨折。筆者經(jīng)驗(yàn)是在取出內(nèi)固定物之前先進(jìn)行一定程度的異位骨化摘除及軟組織松解，可以預(yù)防先取出內(nèi)固定物后再進(jìn)行松解過程中因?yàn)榱α窟^大發(fā)生再骨折；術(shù)后鉸鏈?zhǔn)酵夤潭茌o助下盡量行主動(dòng)鍛煉[4]，也可以預(yù)防再骨折的發(fā)生。鉸鏈?zhǔn)酵夤潭艿氖褂?，還能幫助肘關(guān)節(jié)術(shù)后早期進(jìn)行有計(jì)劃的屈伸、旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，有利于韌帶的修復(fù)及預(yù)防異位骨化的形成[5]。在外固定架固定的位置上，筆者選擇在橈骨遠(yuǎn)端上，有研究[6]表明比尺骨上有更大的優(yōu)勢(shì)。對(duì)韌帶修復(fù)的問題，筆者一般對(duì)外側(cè)韌帶行2.8mm錨釘進(jìn)行修復(fù)，內(nèi)側(cè)韌帶使用錨釘修復(fù)或使用1.0mm可吸收線進(jìn)行加強(qiáng)縫合，來預(yù)防術(shù)后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

肘關(guān)節(jié)術(shù)后重度僵硬臨床發(fā)病率不高，目前尚缺乏大量臨床研究進(jìn)行不同治療方法的分析。本研究為回顧性分析，限制了結(jié)果的客觀性；再者，肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分及活動(dòng)度指標(biāo)的分析受到首次肘關(guān)節(jié)骨折的程度、關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況及是否合并關(guān)節(jié)炎等情況的影響；最后，本研究隨訪時(shí)間短，需進(jìn)一步中長(zhǎng)期的隨訪研究。