王丹旭 閔仲生 章若畫(huà) 洪圓圓 張蕊

210001南京市中醫(yī)院皮膚科（王丹旭）；南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科（閔仲生、章若畫(huà)、洪圓圓、張蕊）

患者女，29歲，面頸及四肢遠(yuǎn)端網(wǎng)狀棕褐色色素沉著7年余?；颊?年前無(wú)明顯誘因面頸部及四肢遠(yuǎn)端出現(xiàn)淡褐色斑疹，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。5年前指（趾）甲開(kāi)始出現(xiàn)縱嵴，于多家醫(yī)院就診，未明確診斷?；颊咴镁S生素C、E和米諾環(huán)素，外用維生素E軟膏等治療，無(wú)明顯療效，且病程中皮損及指（趾）甲改變不斷加重，遂到南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診就診。體檢：發(fā)育中等，智力正常，雙手指紋均存在，各系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科及口腔科檢查：面頸部及四肢遠(yuǎn)端網(wǎng)狀棕褐色色素沉著，色素沉著斑中可見(jiàn)色素減退斑（圖1A）。雙手足指（趾）甲可見(jiàn)縱嵴、分層、萎縮及分離（圖1B）。發(fā)質(zhì)干脆，眉毛稀疏，腋毛天生缺如，口唇黏膜角化增厚，口角糜爛。上頜右側(cè)切牙牙冠變色，下頜右側(cè)切牙因齲壞僅剩殘根，右尖牙牙冠近中齦緣成黑褐色（圖1C）。否認(rèn)家族中有類似病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞3.07×109/L，紅細(xì)胞2.47×1012/L，血紅蛋白91g/L。骨髓穿刺顯示造血功能正常。頸部皮損組織病理：鱗狀上皮乳頭狀增生，基底層及真皮淺層見(jiàn)大量嗜色素細(xì)胞（圖2）。

圖1 患者臨床表現(xiàn) 1A：頸部棕褐色色素沉著融合成網(wǎng)狀，色素沉著斑中有色素減退斑；1B：左手拇指指甲破壞嚴(yán)重，可見(jiàn)分層、萎縮；1C：上頜右側(cè)切牙牙冠變色，下頜右側(cè)切牙因齲壞僅剩殘根，右尖牙牙冠近中齦緣成黑褐色

圖2 頸部皮損組織病理 鱗狀上皮乳頭狀增生，真皮淺層見(jiàn)大量黑素和嗜黑素細(xì)胞沉積（HE×10）

診斷：網(wǎng)狀色素性皮?。╠ermatopathia pigmentosa reticularis，DPR）。

討論DPR是一種罕見(jiàn)的以網(wǎng)狀色素沉著、甲營(yíng)養(yǎng)不良及非瘢痕性脫發(fā)三聯(lián)征為臨床表現(xiàn)的皮膚病，常被認(rèn)為是常染色體顯性遺傳病。Lugassy等[1]認(rèn)為，KRT14突變導(dǎo)致基底細(xì)胞層細(xì)胞凋亡是DPR的重要發(fā)病機(jī)制。網(wǎng)狀色素沉著可在出生或幼年時(shí)期（通常為2歲左右）出現(xiàn)，以軀干、頸部和四肢近端最為顯著，無(wú)明顯的自愈傾向；甲營(yíng)養(yǎng)不良多在發(fā)病第2年開(kāi)始出現(xiàn)，包括甲萎縮、甲溶解、角化過(guò)度及趾甲的先天性畸形。本例組織病理檢查示，基底層及真皮淺層大量嗜色素細(xì)胞，結(jié)合7年病史，臨床表現(xiàn)為網(wǎng)狀色素沉著斑、甲營(yíng)養(yǎng)不良、毛發(fā)稀疏，DPR診斷成立。本例的缺憾之處在于未行基因檢測(cè)，隨訪至今，皮疹繼續(xù)加重，療效不明顯。

目前我國(guó)僅有2例DPR報(bào)道，歐美國(guó)家報(bào)道較多。本例DPR除典型臨床表現(xiàn)外，還有眉毛稀疏、腋毛天生缺如，牙齒齲壞、色素減退斑，這與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。本病需與以下幾種網(wǎng)狀色素性疾病相鑒別。①網(wǎng)狀肢端色素沉著：為凹陷性色素沉著斑，在手掌處可見(jiàn)由小凹陷引起的表皮嵴斷裂，缺乏色素減退斑，可作為此疾病的鑒別診斷依據(jù)；②遺傳性對(duì)稱性色素異常癥：以手足背色素沉著和色素減退斑為特征；③遺傳性泛發(fā)性色素異常癥：曾認(rèn)為是泛發(fā)于全身的遺傳性對(duì)稱性色素異常癥，與DPR相比，患者健康情況良好，多不伴其他缺陷，后發(fā)現(xiàn)兩者基因位點(diǎn)不同[3]；④屈側(cè)網(wǎng)狀色素異常癥：以位于皺褶部點(diǎn)狀及網(wǎng)狀色素沉著斑和粉刺樣丘疹為特征；⑤融合性網(wǎng)狀乳頭瘤?。阂岳奂靶乇巢康陌咔鹫钊诤蠟榫W(wǎng)狀、皮疹覆有細(xì)小鱗屑為主要表現(xiàn)，本例皮疹相對(duì)光滑，且對(duì)米諾環(huán)素?zé)o效，可以此區(qū)別；⑥先天性角化不良：最常見(jiàn)的臨床特點(diǎn)為皮膚色素沉著、甲萎縮、黏膜白斑三聯(lián)征，本例患者黏膜無(wú)白色增厚，故可與其區(qū)別；⑦Naegeli Franceschetti Jadassohn綜合征（NFJ綜合征）：有學(xué)者認(rèn)為DPR與此病有關(guān)，但此病患者在剛出生即可發(fā)病，在青春期有色素減退趨勢(shì)，與本例成年后發(fā)病且不斷加重不同。近來(lái)基因分析顯示，兩者很可能是同一基因型缺陷的表現(xiàn)[4]。