阮舜

【摘要】 目的：觀察腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)和開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的應(yīng)用效果。方法：選取2014年1月-2017年12月筆者所在醫(yī)院收治的100例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為對(duì)象，以術(shù)式差異分為觀察組與對(duì)照組，各50例。對(duì)照組行開腹手術(shù)，觀察組行腹腔鏡膽囊切除膽道探查。結(jié)果：治療后，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，且切口長度較短，住院時(shí)間及術(shù)后排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組總有效率98.0%，高于對(duì)照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.0%，低于對(duì)照組的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)是一種科學(xué)有效的手術(shù)方案，對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療安全有效，利于患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石； 腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)； 開腹手術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.22.073 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）22-0-02

隨著近年人們生活方式的轉(zhuǎn)變，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在全國的發(fā)病率逐年升高，權(quán)威數(shù)據(jù)顯示已達(dá)10%[1]，由于結(jié)石所處位置特殊，治療難度較大，且易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響生命健康安全[2-4]。傳統(tǒng)的治療方案以開腹手術(shù)為主，但由于創(chuàng)傷較大在臨床應(yīng)用受限，隨著技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡在臨床應(yīng)用甚廣。腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)可很好地將結(jié)石清除，有利于患者康復(fù)。筆者為分析腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)和開腹手術(shù)治療價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2017年12月筆者所在醫(yī)院收治的100例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[5-7]膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石阻塞膽總管后有腹痛癥狀、膽道感染，膽汁排泄不暢導(dǎo)致全身皮膚及眼睛黃；伴隨發(fā)熱，均經(jīng)腹部MRI或者CT診斷確診，無上腹手術(shù)史，且膽總管直徑大于8 mm，結(jié)石最大直徑小于8 mm；排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙患者，多器官功能障礙綜合征患者，合并肝內(nèi)總管結(jié)石患者。按照手術(shù)方案不同分為對(duì)照組與觀察組，各50例。觀察組男26例，女24例，年齡31～76歲，平均（55.4±20.9）歲，平均病程（2.16±0.39）年；對(duì)照組男27例，女23例，年齡30～75歲，平均（56.3±20.1）歲，平均病程（2.32±0.41）年。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

對(duì)照組開腹手術(shù)：取右肋緣，斜切其下部，探查其膽囊、膽囊結(jié)石、膽總管、膽總管結(jié)石，解剖并將膽囊三角、膽囊動(dòng)脈及膽囊管分離。將膽囊動(dòng)脈、膽囊管切斷，并將膽囊動(dòng)脈結(jié)扎后進(jìn)行結(jié)扎，剝離膽囊。將膽總管前壁縱切，借助膽道取石鉗將膽總管結(jié)石全部取出。如果患者取石較困難，可借助纖維膽道鏡取石。采用生理鹽水對(duì)膽總管進(jìn)行反復(fù)沖洗，借助膽道探子確定結(jié)石是否完全取出，保持膽總管末端通暢，放置T管，縫合膽總管切口，抗生素預(yù)防感染，一天給予200～2 000 U青霉素鈉注射液（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20013036），分兩次靜脈注射。

觀察組行腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)：指導(dǎo)患者處于仰臥位，建立氣腹，采用四孔法操作，將膽囊三角解剖、分離，充分暴露膽囊動(dòng)脈、膽囊管及其近心端，用生物夾夾閉，鈦夾夾閉遠(yuǎn)心端。隨后借助高頻電刀切割膽囊管，夾閉膽囊動(dòng)脈并且徹底切斷，徹底剝離膽囊床，電凝止血后將膽囊取出。開放膽總管，將膽囊管剪開，經(jīng)右肋緣下腋前線戳孔位置，將膽道鏡插入探查，探查完畢后取出結(jié)石，經(jīng)手術(shù)中膽道造影，將殘留的結(jié)石取凈。用吸收生物夾夾閉膽囊管斷端，并且利用可吸收的生物線縫合膽總管切口，經(jīng)溫氏孔，將其放置在腹腔引流管中。手術(shù)后3 d，拔出腹腔引流管。術(shù)后采用抗生素預(yù)防感染，一天給予200～2 000 U青霉素鈉注射液（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20013036），分兩次靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者術(shù)中的出血量、切口長度、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間。（2）根據(jù)其術(shù)后對(duì)機(jī)體損傷情況、結(jié)石是否完全清除、生命體征是否穩(wěn)定評(píng)估其是否治療有效。（3）術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察患者是否出現(xiàn)切口感染、膽漏、胰腺炎等并發(fā)癥[9]。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：患者結(jié)石全部清除，且生命體征平穩(wěn)，對(duì)機(jī)體損傷較?。挥行В盒穆?、血壓等體征不穩(wěn)，但經(jīng)藥物得以控制，結(jié)石有小部分殘留，殘留量低于10%；無效：仍有大部分結(jié)石殘留，且生命體征不穩(wěn)定，藥物難以控制[8]?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析用SPSS 18.0系統(tǒng)；計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)情況

治療后，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，且切口長度較短，住院時(shí)間及術(shù)后排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率98.0%，高于對(duì)照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥情況

治療后，兩組均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，其中觀察組2例，少于對(duì)照組的10例，組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床肝膽外科的常見病癥，其患者多表現(xiàn)為上腹疼痛、肝功能異常及黃疸等癥狀[10]，病情反復(fù)無常，進(jìn)展較快，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)感染性休克。目前，臨床以將膽囊切除、解除梗阻、取出結(jié)石為治療原則。雖然傳統(tǒng)的手術(shù)治療，能順利將結(jié)石取出，并且留置T管可減少膽漏，但由于切口較長，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)較大，高?；颊唠y以耐受。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷創(chuàng)新發(fā)展，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石探查術(shù)應(yīng)用于臨床，其術(shù)野清晰，且對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，腸道出血率較低，不會(huì)對(duì)周圍的十二指腸及膽道造成刺激，也不會(huì)造成術(shù)后粘連。魯長文等[11]在研究中指出，給予膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者以腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)，患者的結(jié)石清除率高達(dá)95%以上，且術(shù)后并發(fā)癥少。此次研究結(jié)果表明：治療后兩組共11例患者的生命體征惡化，有少量的結(jié)石殘留，其中觀察組治療有效率98.0%，遠(yuǎn)較對(duì)照組的80.0%高，且觀察組并發(fā)癥有2例，對(duì)照組10例，觀察組發(fā)生率4.0%，較對(duì)照組的20.0%低，這與魯長文等[11]的研究結(jié)果基本一致，證明腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)確實(shí)能提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。雷洪峰等[12]曾在研究中指出，腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)的切口長度短于5 cm，且術(shù)中出血量較少，安全性更高。本次研究也指出：觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，且切口長度較短，住院時(shí)間及術(shù)后排氣時(shí)間均較對(duì)照組短，這與雷洪峰等[12]的研究結(jié)果基本一致，證明此研究可信度高。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石安全可行，值得推廣。

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（收稿日期：2018-04-08）