鄧偉

【摘要】 直腸癌是臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率高，死亡率高，發(fā)病率逐年上升并有低齡化趨勢(shì)。臨床以手術(shù)治療為主，術(shù)后常見的并發(fā)癥是瘢痕、切口疼痛和感染。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，要求根治腫瘤的同時(shí)，更大程度地提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）達(dá)到了微創(chuàng)手術(shù)的最高境界，美容效果滿意，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。本文就腹腔鏡直腸癌手術(shù)優(yōu)勢(shì)、NOTES循證醫(yī)學(xué)、NOTES適應(yīng)證、NOTES操作方法、NOTES消化道重建等幾方面進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 直腸癌； 自然腔道； 標(biāo)本取出

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.22.091 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）22-0-03

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)腹部切口達(dá)5 cm，瘢痕明顯，術(shù)后易疼痛或感染等并發(fā)癥。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）是指內(nèi)鏡和器械經(jīng)口腔、食管、胃腸道、陰道或膀胱等，進(jìn)入腹腔、胸腔進(jìn)行探查、活檢等操作。術(shù)后體表不留任何瘢痕，手術(shù)損傷小，體現(xiàn)了微創(chuàng)、美觀等特點(diǎn)，是經(jīng)自然腔道取標(biāo)本新術(shù)式，從微創(chuàng)向無創(chuàng)的轉(zhuǎn)變，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低心理創(chuàng)傷[1]。在具備NOTES手術(shù)的條件下，結(jié)合腹腔鏡操作優(yōu)勢(shì)，依據(jù)腫瘤大小靈活實(shí)施個(gè)體化方案，利用自然腔道取出標(biāo)本，符合NOTES無瘢痕理念，腹壁完全沒有瘢痕，對(duì)腹腔干擾輕、創(chuàng)傷小，術(shù)后患者疼痛輕，恢復(fù)快，生活質(zhì)量顯著提高[2]。

1 腹腔鏡直腸癌手術(shù)優(yōu)勢(shì)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡器械的改進(jìn)，手術(shù)技術(shù)的提高、經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)臻于成熟，已廣泛應(yīng)用于臨床胃腸外科手術(shù)中。腹腔鏡操作能夠放大局部解剖結(jié)構(gòu)，清晰辨認(rèn)解剖標(biāo)志，正確入路游離到解剖平面，中間入路先處理血管，已成為標(biāo)準(zhǔn)入路方法[3]。結(jié)腸系膜完整切除（CME）在臨床中已經(jīng)廣泛應(yīng)用，全直腸系膜切除（TME）已經(jīng)成為直腸癌患者治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腔鏡下清掃側(cè)方淋巴結(jié)、低位保肛、保護(hù)盆腔自主神經(jīng)技術(shù)已經(jīng)達(dá)到更高要求；全腹腔鏡手術(shù)消化道重建，腹部切口更加縮小[4]；通過自然腔道取出腫瘤組織，在腹腔內(nèi)重建消化道，腹部無切口達(dá)到理想的美觀、微創(chuàng)效果。

2 NOTES的循證醫(yī)學(xué)

NOSE手術(shù)能夠消除體表切口，無瘢痕，具有滿意的微創(chuàng)性和美觀性，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸外科。NOTES已有較強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。（1）從病理學(xué)角度評(píng)價(jià)：NOTES操作特點(diǎn)是在盆筋膜臟層和壁層的間隙，自下往上切除全直腸系膜，應(yīng)用當(dāng)今最先進(jìn)的腹腔鏡、內(nèi)鏡、TEM平臺(tái)、痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）肛窺等，TEM平臺(tái)建立有效的手術(shù)操作空間，視野清晰，PPH肛窺應(yīng)用于低位直腸癌患者，聯(lián)合應(yīng)用腔鏡器械，使NOTES根治術(shù)完整剝離直腸系膜，術(shù)后病理顯示直腸系膜完整性好，環(huán)周切緣陰性，NOTES術(shù)與腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在直腸系膜完整性方面無明顯差異[5]。（2）從遠(yuǎn)期生存評(píng)價(jià)：手術(shù)方法遵循無菌原則和無瘤技術(shù)，及時(shí)結(jié)扎區(qū)域血管，減少腫瘤細(xì)胞的遷移、種植；早期釘合關(guān)閉病變腸段；避免直接鉗夾腫瘤所在腸管；標(biāo)本用塑料袋嚴(yán)密包裹；套管中排出只能排除CO2氣體，對(duì)腸管切口和抵釘座可利用碘伏紗條進(jìn)行消毒。Liao等[6]在研究中隨訪4～13個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均未予放、化療，達(dá)到腫瘤根治術(shù)目的。劉正等[7-8]在研究中發(fā)現(xiàn)觀察組患者疼痛輕、下床活動(dòng)時(shí)間縮短，排氣時(shí)間減少，TME手術(shù)未增加局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目、遠(yuǎn)近端及環(huán)周切緣陽性率與開腹手術(shù)相當(dāng)，近期和遠(yuǎn)期療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3年局部復(fù)發(fā)率和無病生存率與開腹手術(shù)相似。（3）從臨床指標(biāo)評(píng)價(jià)：腹腔鏡下完成手術(shù)操作，不需內(nèi)鏡醫(yī)師的協(xié)助及操作器械的配合，更加直接、方便、安全、流暢，經(jīng)陰道取出標(biāo)本的技術(shù)復(fù)雜程度高，但是借助高科技腔鏡器械可避免鄰近臟器的損傷。術(shù)中出血少，腸道功能恢復(fù)快，疼痛輕，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少[9]。經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本，手術(shù)結(jié)束時(shí)，可以利用原手術(shù)切口放置引流管，可以起到更好的低位引流效果，減少了穿刺孔瘺，以及腹腔污染的機(jī)會(huì)，降低手術(shù)難度。Yagci等[10]研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后疼痛輕，能夠早期下床活動(dòng)，并敢于用力咳嗽咳痰，所以無肺部感染病例；Awad[11]也提出了切斷的腫瘤組織標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出可以減少創(chuàng)傷，姜爭(zhēng)等[12-13]研究中發(fā)現(xiàn)NOTES淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等方面與全腹腔鏡手術(shù)無明顯差異。（4）從美觀學(xué)評(píng)價(jià)：采用套管器經(jīng)肛門取出標(biāo)本能夠進(jìn)一步提高微創(chuàng)性，腹壁美觀無瘢痕，患者生活質(zhì)量提高，無發(fā)生疼痛和感染[14]。NOSE技術(shù)是安全有效的，NOTES經(jīng)陰道或直腸入路手術(shù)取出標(biāo)本，經(jīng)臍孔是利用臍部自然皺褶，術(shù)后體表無可見瘢痕[15]。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，更易于推廣與應(yīng)用[16]。

3 NOTES手術(shù)適應(yīng)證

NOTES適應(yīng)證為直腸、乙狀結(jié)腸早期癌、良性腫瘤，患者體型偏瘦，乙狀結(jié)腸較長(zhǎng)，對(duì)美觀標(biāo)準(zhǔn)要求高，腫瘤直徑較大，不適于應(yīng)用NOTES[17]。（1）高位腫瘤橫徑≤5 cm，中低位腫瘤橫徑≤3 cm，橫向低于半圈，直腸系膜間隙存在。（2）無明顯淋巴結(jié)腫大、直腸系膜肥厚、完全梗阻、嚴(yán)重粘連者，未累及盆筋膜臟層，無下腹盆腔廣泛，非肥胖者。中位直腸癌患者更加適合經(jīng)直腸拖出肛門外切除標(biāo)本，直腸系膜間隙存在，通過擴(kuò)張肛門獲得操作空間，許劍民等提出若患者存在嚴(yán)重梗阻、粘連、間隙模糊、淋巴結(jié)腫大，操作中易發(fā)生腫瘤擴(kuò)散、種植[18]。湯慶超等[19]在試驗(yàn)中成功實(shí)施經(jīng)陰道拉出切除標(biāo)本的中位直腸NOTES術(shù)，術(shù)程順利，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中使用套管器能夠遮蔽保護(hù)腸腔，降低腹腔感染幾率，適合乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸或中上段直腸腫瘤患者。

4 NOTES操作方法

4.1 經(jīng)肛門拖出標(biāo)本

適用于左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸切除的患者。操作方法：氣管插管靜脈吸入復(fù)合麻醉，擺放截石位，頭低足高30°，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，建立CO2氣腹，壓力12～15 mm Hg，

將充氣后的10 mm套管放置臍上緣，置入腹腔鏡作為觀察孔，主操作孔為右下腹部置入一12 mm套管，輔助操作孔在左、右鎖骨中線平臍點(diǎn)各放置5 mm套管。中央入路解剖法，以腸系膜下靜脈為主線，切開右直腸旁溝，進(jìn)入左側(cè)Toldt間隙，游離各血管根部，注意保護(hù)輸尿管、生殖血管和各處神經(jīng)叢，逐步打開系膜并徹底清掃淋巴組織，閉合切斷腸系膜下血管。繼續(xù)游離各部位腸段，分離左Toldt間隙，向右側(cè)翻轉(zhuǎn)乙狀結(jié)腸，外科平面清晰，充分分離并處理直腸系膜。直腸腸壁游離、裸化，裁剪乙狀結(jié)腸系膜，裸化，清晰顯露生殖系統(tǒng)神經(jīng)，加以保護(hù)。切開乙狀結(jié)腸腸壁，經(jīng)肛門置入管型吻合器，取出抵釘座，置入近端腸管，切斷閉合乙狀結(jié)腸，切斷直腸，多保留直腸前壁，以保護(hù)正常的排便反射功能。置入保護(hù)膜及卵圓鉗，鉗夾住直腸系膜及殘端，經(jīng)肛門完整拖出[20]。Alam等[21]在術(shù)中切斷腸管，經(jīng)肛門將離斷腸管遠(yuǎn)端拖出體外，切除腫瘤。NOTES術(shù)經(jīng)肛門途徑有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）不受性別限制，男女均可施行；（2）操作方法類同腹腔鏡技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線短，易掌握；（3）切口只在病變的器官上，在健康器官上不作切口；（4）利用TEM平臺(tái)、腹腔鏡、內(nèi)鏡、PPH肛窺等儀器能夠完成全部手術(shù)操作，不需要其他輔助器械；（5）腸管切口關(guān)閉，結(jié)腸直腸端端吻合，使吻合通暢。

4.2 經(jīng)陰道拖出標(biāo)本

適用于右半結(jié)腸切除的患者。操作方法：截石位，靜脈吸入全身復(fù)合麻醉，鋪無菌巾。臍上置入10 mm的Trocar，安置30°斜面腹腔鏡作為觀察孔，建立CO2氣腹，壓力12～15 mm Hg，主操作孔在右下腹置入12 mm Troca，助手操作孔為左、右臍旁腹直肌外緣各置入5 mm Trocar。通過觀察孔探查脾臟、肝臟、胃、盆腔、大網(wǎng)膜和小腸，腹腔內(nèi)有無粘連、腹腔有無種植、原發(fā)病灶個(gè)數(shù)、肝臟有無轉(zhuǎn)移等，根據(jù)探查結(jié)果確定NOTES術(shù)方案，改變患者體位，選取其他操作孔繼續(xù)操作，行經(jīng)陰道拉出切除標(biāo)本的NOTES術(shù)[22]。原發(fā)腫瘤切除：刀打開乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜，進(jìn)入Toldt間隙，充分分離至左結(jié)腸旁溝，能夠容納兩指通過，注意保護(hù)輸尿管、生殖血管和腸系膜下神經(jīng)叢，逐步打開系膜并徹底清掃淋巴組織。裸化血管，暴露腸系膜周圍血管、神經(jīng)，夾閉血管根部并切斷，閉合切斷動(dòng)、靜脈，繼續(xù)游離各部位腸段，分離左側(cè)Toldt間隙，右側(cè)翻轉(zhuǎn)乙狀結(jié)腸，切開系膜，注意保護(hù)輸尿管及生殖血管[23]。繼續(xù)游離，充分分離并處理直腸系膜，保持其完整性。銳性分離盆筋膜臟層與壁層，提起子宮底，裸化直腸腸壁，以切割閉合器閉合腫瘤下緣3 cm處。裁剪乙狀結(jié)腸系膜，經(jīng)陰道完整拖出[24]。

4.3 經(jīng)臍拖出標(biāo)本

適用于切除左或右半結(jié)腸的患者。操作方法：臍部取

5.0 cm橫切口，切至腹壁肌層，改用縱向正中切口，放入加用單孔轉(zhuǎn)向裝置的切口牽開固定器，觀察孔為臍部5.0 mm戳卡一個(gè)，二個(gè)操作孔為臍部11 mm及5.0 mm戳卡，副操作孔為左或右側(cè)平臍處一5.0 mm戳卡[25]；其余操作同上。

5 消化道重建

5.1 經(jīng)肛門取出

切斷閉合直腸殘端，經(jīng)主操作孔用取物袋取出。于乙狀結(jié)腸殘端切開一直徑約0.5 cm小孔，取出抵釘座的連接桿，經(jīng)肛門置入強(qiáng)生圓形吻合器（CDH29），連接抵釘座，閉合遠(yuǎn)端，完成吻合，最后置入管狀吻合器經(jīng)肛門行腸管端端吻合。充氣注水試驗(yàn)證實(shí)吻合口通暢，無出血，消毒液沖洗腹腔，留置引流管1根，排盡積氣，縫合切口[26]。

5.2 經(jīng)陰道取出

以1 500 ml蒸餾水沖洗陰道，切開陰道后穹窿長(zhǎng)約4 cm，置入切口保護(hù)套保護(hù)切口免受損傷，卵圓鉗進(jìn)行輔助牽開、擴(kuò)張，切除直腸及腫瘤，經(jīng)陰道將直腸殘端完整拖出，置入吻合器抵釘座，荷包縫合后納入腹腔，鹽水碘伏紗布置入陰道，建立CO2氣腹，完成直腸乙狀結(jié)腸端端吻合，確認(rèn)吻合口無出血和滲漏，置入一引流管至直腸后壁，經(jīng)陰道后穹窿開口處引出體外，縫合陰道后穹窿切口[27]。0.1%碘伏沖洗腹腔，清點(diǎn)手術(shù)操作器械、紗布，術(shù)畢，利用縫合線關(guān)閉Trocar口。

5.3 經(jīng)臍孔取出

用可吸收手術(shù)線縫合腹白線，關(guān)閉腹腔，臍孔周圍皮膚拉攏并修剪，整形縫合，塑形，再造臍孔，臍孔無瘢痕愈合，美觀、微創(chuàng)。

綜上所述，經(jīng)自然孔道取出標(biāo)本便捷、微創(chuàng)、安全、個(gè)體化、根治、可行，減少腹壁的損傷及術(shù)后并發(fā)癥，充分選擇適應(yīng)證，全面評(píng)估手術(shù)操作的難易程度，注意保護(hù)切口，避免腹腔感染和局部播散，NOTES已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，造福于廣大直腸癌患者。

參考文獻(xiàn)

[1] Katsuno G，F(xiàn)ukunaga M，Nagakari K，et al.Natural orifice specimen extraction using prolapsing technique in singleincision laparoscopic colorectal resections for colorectal cancers[J].Asian J Endosc Surg，2014，7（1）：85-88.

[2] Blackmore A E，Wong M T，Tang C L.Evolution of laparoscopy in colorectal surgery：an evidence-based review[J].World J Gastroenterol，2014，20（17）：4926-4933.

[3] Xu H，Li J，Sun Y，et al.Robotic versus laparoscopic right colectomy：ameta-analysis[J].World J Surg Oncol，2014，12（1）：274.

[4] Harrison O J，Smart N J，White P，et al.Operative time and out come of enhanced recovery after surgery after laparoscopic colorectal surgery[J].JSLS，2014，18（2）：265-272.

[5] Xiong B，Ma L，Zhang C，et al.Robotic versus laparoscopic total mesorectalexcision for rectal cancer：ameta-analysis[J].J Surg Res，2014，188（2）：404-414.

[6] Liao G，Zhao Z，Lin S，etal.Robotic-assisted versus laparoscopic colorectal surgery： a meta analysis of four randomized controlled trials[J].World J Surg Oncol，2014，12（1）：122.

[7]劉正，王貴玉，王錫山.腹部無切口經(jīng)肛門拖出標(biāo)本的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（12）：1215-1216.

[8]蘇向前，楊宏.腹腔鏡胃腸外科在優(yōu)化和創(chuàng)新中不斷前行[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（8）：741-745.

[9]王錫山.結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)外科的進(jìn)展[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（6）：621-623.

[10] Yagci M A，Kayaalp C，Novrzov N H.Intracorporeal mesenteric division of the colon can make the specimen more suitable for natural orifice extraction[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24（7）：484-486.

[11] Awad Z.Laparoscopic total colectomy with transvaginal extraction of the colon and ileorectal anastomosis[J].Ann Surg Oncol，2014，21：3029.

[12]姜爭(zhēng)，陳瑛罡，王錫山.經(jīng)直腸肛門外翻切除標(biāo)本的腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)1例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014，34（3）：94-95.

[13]劉正，王貴玉，王錫山.腹部無切口經(jīng)直腸肛門拖出標(biāo)本的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)[J/OL].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013，2（5）：265-266.

[14]張?jiān)姺?，丁志杰，邱興烽，等.采用自制套管器經(jīng)肛門取出標(biāo)本的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的可行性研究[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（6）：577-580.

[15] Emhof I A，Lee G C，Sylla P.Transanal colorectal resection using natural orifice translumenal endoscopic surgery（NOTES）[J].Dig Endosc，2014，26（1）：29-42.

[16]王錫山.結(jié)直腸腫瘤治療的微創(chuàng)和功能外科理念在實(shí)踐與探索中前行[J/OL].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013，2（3）：106-108.

[17] Rondelli F，Balzaroti R，Villa F，et al.Is robot-assisted laparoscopic right colectomy more effective than the conventional laparoscopic procedure？A meta analysis of short term outcomes[J].Int J Surg，2015，18（4）：75-82.

[18]許劍民，秦新裕.機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識(shí)（2015版）[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（1）：1-6.

[19]湯慶超，陳瑛罡，王錫山.腹部無切口經(jīng)陰道拉出切除標(biāo)本的腹腔鏡中位直腸癌根治術(shù)[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（12）：1233-1235.

[20]王錫山.關(guān)于結(jié)直腸功能外科與類NOTES技術(shù)的思考[J/OL].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2014，3（4）：2-4.

[21] Alam A H，Soyer V，Sabuncuoglu M Z，et al.Natural orifice specimen extraction（NOSE） and transanal extracorporeal anvil placement during laparoscopic low anterior resection[J].Tech Coloproctol，2014，18（7）：669-671.

[22] Claes K，Beckers R，Heindryckx E，et al.Retrospective observational study on the incidence of incisional hernias after colorectal carcinoma resection with followup CT scan[J].Hernia，2014，18（6）：797-802.

[23] Fernandez-Hevia M，Delgado S，Castells A，et al.Transanal totalmesorectal excision in rectal cancer：shortterm out comes in comparison with laparoscopic surgery[J].Ann Surg，2015，261（2）：221-227.

[24]汪天時(shí)，劉銅軍.3D腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)與應(yīng)用前景[J/OL].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4（5）：483-486.

[25] Stevenson A R，Solomon M J，Lumley J W，et al.Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in Rectal Cancer：The ALaCaRT Randomized Clinical Trial[J].JAMA，2015，314（13）：1356-1365.

[26] Fleshman J，Branda M，Sargent DJ，etal.Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage Ⅱor Ⅲ Rectal Cancer on Pathologic Outcomes：The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial[J].JAMA，2015，314（13）：1346-1355.

[27]康亮，汪建平.直腸癌經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)的開展現(xiàn)狀與注意事項(xiàng)[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（5）：413-416.

（收稿日期：2018-03-21）