張淑琴

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院 ，湖北 武漢 430071）

護理風(fēng)險是指在護理過程中可能直接或間接導(dǎo)致患者傷殘或死亡的有害因素,具有不確定性、風(fēng)險性高和嚴(yán)重后果等特性。強化護士的風(fēng)險意識，加強風(fēng)險管理，是降低護理不良事件發(fā)生率，提高護理質(zhì)量的重要途徑，也是護理管理者所面臨的重要課題。我科自2017年來，將護理風(fēng)險管理模式應(yīng)用到科室的護理管理中，降低臨床不良事件的發(fā)生率、減少護理糾紛,報告如下：

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

將 2017 年1月 ～ 2017 年6月的800 例患者作為實驗組，實施護理風(fēng)險管理。2016年收治的847例患者作為對照組, 按放化療常規(guī)護理。實驗組800例患者，其中年齡20～89歲，平均年齡（45.5±7.4）歲；胃癌235例，結(jié)直腸癌396例，肝癌90例，其他腫瘤79例。對照組847例患者，其中年齡22～87歲，平均年齡（44.7±7.1），胃癌255例；結(jié)直腸癌378例，肝癌96例，其他96例。兩組患者在年齡 、病種及病情等方面比較，差異無顯著意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實施放化療常規(guī)護理方法及質(zhì)控方法，實驗組運用護理風(fēng)險識別技巧,注重護士人文關(guān)懷能力，將護理風(fēng)險管理應(yīng)用于病房管理之中。

1.2.1 加強護理風(fēng)險評估，對新入院的患者，實施跌倒、墜床、管道滑脫、疼痛、營養(yǎng)風(fēng)險篩查等評估；非步行入院的患者進行Braden評分。對存在護理風(fēng)險的,采取相應(yīng)的防范措施并簽署患者安全健康教育告知書；對重點時段（周末、節(jié)假日、中午、夜間）、重點病人（新病人、危重病人、年老體弱患者）加強監(jiān)管；對新入職的護士加強培訓(xùn)與帶教；對營養(yǎng)風(fēng)險評估得分≥3分的患者，給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)。

1.2.2 健全各項規(guī)章制度，制定突發(fā)意外事件的應(yīng)急預(yù)案及演練,保證人人掌握。

1.2.2.1院內(nèi)跌倒是我國常見的不良事件，同時也是大于65歲老人的首位傷害原因 。導(dǎo)致患者跌到前三位的疾病種類分別是腫瘤相關(guān)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病以及內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病。另外，如果腫瘤患者發(fā)生跌倒,會造成二次傷害,嚴(yán)重的導(dǎo)致腦出血，甚至危及患者的生命 。根據(jù)唐玲等對腫瘤患者跌倒原因分析研究發(fā)現(xiàn)，跌倒的發(fā)生除與疾病本身和使用藥物密切相關(guān)外，腫瘤患者主要集中在進行放化療治療期間，跌倒發(fā)生的高危時段為 4:00AM-8:00AM 和 8:00PM-0:00AM；年輕護士值班時。針對這些情況，對年輕護士定期組織跌倒評估、預(yù)防措施、應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)知識的培訓(xùn)，增加重點時段人手及巡視力度；加強患者放化療期間的健康教育及營養(yǎng)補充，提高管理能力。

1.2.2.2 有研究表明，惡性腫瘤患者是自殺的高危人群，近年來自殺死亡率呈現(xiàn)增高的趨勢 。研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤病人自殺意念的發(fā)生率為53.7% ，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群，也高于先前的研究，其中男病人占32.9% 女病人占67.1%。因此，臨床護理工作中，重視病人的主訴、對疼痛的耐受程度、對放化療的反應(yīng)，關(guān)注患者的心理問題，適當(dāng)進行心理測評與心理干預(yù)，重視護士人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)，加強護患溝通，培養(yǎng)良好的護患關(guān)系。爭取家屬及社會更多的支持；同時加強對護士進行自殺不良事件的應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)。

1.2.2.3 國內(nèi)90%以上的住院患者接受靜脈輸液治療，在輸液過程中，給藥差錯、藥物外滲、靜脈輸液并發(fā)癥等藥品不良事件高發(fā) 。對新型藥物，醫(yī)護一起學(xué)習(xí)，制定最佳的給藥方案與路徑，并充分告知患者可能存在的風(fēng)險，規(guī)范藥物配置，靜脈輸液用藥由靜脈藥物配置中心（PIVAS）統(tǒng)一配置。化療藥、靶向藥由高年資護士給患者給藥，進行心電監(jiān)護，觀察患者生命體征的變化并記錄，加強巡視，客觀準(zhǔn)確地記錄不良反應(yīng)并上報。針對藥品不良反應(yīng)，加強應(yīng)急預(yù)案的演練。

1.2.2.4 腫瘤患者病情重，胃管、腹腔引流管、胸腔引流管、中心靜脈導(dǎo)管等各種管道很多，增加導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險。對每一位留置導(dǎo)管患者，做好導(dǎo)管滑脫危險因素的評估，得分≥2分者，床頭掛警示標(biāo)識并落實相應(yīng)護理措施；得分≥10分者，建立防范登記表，每周至少評估1次，護士長檢查措施落實情況；得分≥20分者，及時上報護理部，由護理部查看病人并提出指導(dǎo)意見。

1.2.3 規(guī)范護理文件書寫，遵守操作規(guī)范，加強急救技能的培訓(xùn)，做好搶救儀器、藥品的管理。

1.2.3.1對年輕護士進行護理文件書寫規(guī)范授課。

1.2.3.2 科內(nèi)選拔操作員參加院內(nèi)培訓(xùn)后再對科內(nèi)職工進行培訓(xùn)與考核，保證人人過關(guān)。1.2.4 提高護士的風(fēng)險防范意識，加強護理風(fēng)險的監(jiān)管

1.2.4.1將高?；颊呒{入交接班重點內(nèi)容，通過微信群讓全體醫(yī)務(wù)人員知曉，并做好床邊提示標(biāo)識，對患者及家屬進行反復(fù)健康教育，不定期檢查患者及家屬的掌握情況。

1.2.4.2 采用分權(quán)式管理方法，讓每個護士參與到質(zhì)控管理中來。

1.3 評價指標(biāo)

對兩組患者護理不良事件發(fā)生率、護理文件書寫評分及護士急救技能考核成績、患者滿意度等指標(biāo)進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用 SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）對計量資料進行描述；采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)對計數(shù)資料進行描述，計量資料采用 t 檢驗，計數(shù)資料采x 2檢驗, 顯著性水平α=0.05，P≤0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 護理風(fēng)險管理前后患者營養(yǎng)篩查落實率比較

結(jié)果顯示實施護理風(fēng)險管理后，放化療胃腸腫瘤病區(qū)營養(yǎng)篩查落實率明顯高于實施前（P＜0.05 ），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1

表1 護理風(fēng)險管理前后患者營養(yǎng)篩查落實率比較

2.2 護理風(fēng)險管理前后患者不良事件發(fā)生例數(shù)比較

結(jié)果顯示實施護理風(fēng)險管理后，放化療胃腸腫瘤病區(qū)護理不良事件的發(fā)生率均低于實施前（P＜ 0.05 ），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2

表2 護理風(fēng)險管理前后患者不良事件發(fā)生例數(shù)比較

2.3 護理風(fēng)險管理前后護理文件書寫評分比較

結(jié)果顯示實施護理風(fēng)險管理后，護理文件書寫治療高于實施前（P＜0.05 ），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。（說明：護理文件書寫評分是來自于質(zhì)控員與護士長每月檢查30份病歷所得的平均分為標(biāo)準(zhǔn)，±s）見表3

表3 護理風(fēng)險管理前后護理文件書寫評分比較

2.4 護理風(fēng)險管理前后護士急救技能考核成績比較（X±s） 結(jié)果顯示實施護理風(fēng)險管理后，護士急救技能高于實施前（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4

表4 護理風(fēng)險管理前后護士急救技能考核成績

2.5 護理風(fēng)險管理前后患者滿意度 結(jié)果顯示實施護理風(fēng)險管理后，患者滿意度高于實施前，但是（P＞0.05 ），差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。見表5（患者滿意度采用醫(yī)院護理服務(wù)滿意度調(diào)查量表調(diào)查，每月隨機發(fā)放）

表5 護理風(fēng)險管理前后患者滿意度

3 討論

3.1 放化療腫瘤病區(qū)應(yīng)用護理風(fēng)險管理的必要性

我國癌癥中心數(shù)據(jù) 顯示，2015年新增癌癥病例約429萬例，全國癌癥發(fā)病率313.28/10萬。癌癥患者人數(shù)上升，腫瘤病房不斷擴大，護士人力資源嚴(yán)重不足，腫瘤專科護理知識缺乏，而腫瘤患者病情重，變化大，合并癥多，存在很大安全隱患。腫瘤病房引入護理風(fēng)險管理，護士通過運用護理風(fēng)險識別→風(fēng)險評價→風(fēng)險處理→效果評價等護理風(fēng)險管理程序，減少或降低風(fēng)險。

3.2 本研究結(jié)果顯示，實施護理風(fēng)險管理有助于改善患者營養(yǎng)不良狀況，提高患者的生活質(zhì)量，降低護理不良事件的發(fā)生、提高護理病歷書寫質(zhì)量及搶救技能。

3.2.1研究表明，營養(yǎng)風(fēng)險評估早期篩查有助于識別營養(yǎng)風(fēng)險，盡早干預(yù)，提高患者生活質(zhì)量。

3.2.2護理風(fēng)險管理降低不良事件的發(fā)生率，注重與患者的溝通，實施人文關(guān)懷, 讓患者感受到生理與心里的支持，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，放棄自殺念頭。遵守操作規(guī)程與靜脈治療規(guī)范，嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)，觀察藥物不良反應(yīng)，及時處理，有效降低藥品不良反應(yīng)。

3.2.3 規(guī)范護理文件書寫可以有效規(guī)避潛在的護理糾紛與法律風(fēng)險。