喬 銳， 曹 禹， 喬 峰， 于 淼

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 干部病房一科，遼寧 沈陽 110016；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 延安里衛(wèi)生所，遼寧 沈陽 110032；3.沈陽軍區(qū)疾病預(yù)防控制中心，遼寧 沈陽 110034

在我國老年人群中，年齡≥60歲的老年人高血壓患病率為整體人群的2.5倍，而在年齡≥80歲的老年人群中，高血壓的患病率可高達(dá)90%[1]。老年高血壓患者血壓晨峰現(xiàn)象較多，血壓晨峰程度加劇與心、腦血管疾病的發(fā)生率有密切關(guān)系[2]。血壓晨峰具有較高的致殘率、致死率，嚴(yán)重威脅患者的生命健康及生活質(zhì)量。本研究通過動態(tài)血壓(ambulatory blood pressure，ABPM)監(jiān)測，探討替米沙坦聯(lián)合氨氯地平及替米沙坦聯(lián)合呋塞米對高血壓晨峰控制的療效，以指導(dǎo)臨床用藥?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年8月至2016年7月于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院干部病房一科住院的具有晨峰現(xiàn)象的高血壓患者102例為研究對象。患者均為男性，年齡80～96歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國高血壓防治指南2010》中2、3級高血壓及單純收縮期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)符合晨峰血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，血壓晨峰(以收縮壓計算)即醒后2 h內(nèi)收縮壓的平均值減去夜間睡眠時收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)的1 h平均壓)，如果差值≥35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，即為具有晨峰現(xiàn)象[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓及心功能3級以上的患者；肌酐水平>225 mmol/L的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為替米沙坦聯(lián)合氨氯地平組(A組)和替米沙坦聯(lián)合呋塞米組(B組)，每組各51例。兩組患者的年齡、空腹血糖、總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、尿酸、血清肌酐水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者均進(jìn)行24 h ABPM監(jiān)測，24 h AMBP白天或夜間記錄的有效記錄數(shù)據(jù)≥80%。觀察前，患者停用降壓藥物1周，1周后開始服用藥物。服藥方法：A組患者給予每日晨7∶00-8∶00口服氨氯地平片(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))5 mg/d，晚20∶00-21∶00口服替米沙坦片(上海勃林格殷格翰藥業(yè)公司生產(chǎn))80 mg/d；B組患者給予每日晨7∶00-8∶00口服呋塞米片(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司生產(chǎn))20 mg/d，晚20∶00-21∶00口服替米沙坦片(上海勃林格殷格翰藥業(yè)公司生產(chǎn))80 mg/d。兩組均治療8周。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 采用CMSO6C攜帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀(秦皇島市康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)有限公司生產(chǎn))，對所有患者用藥前及藥物治療8周后分別進(jìn)行24 h ABPM監(jiān)測，測量右上臂，每30 min自動測量1次，記錄并算出晨峰血壓。比較兩組患者的24 h平均血壓、醒后2 h平均血壓、夜間睡眠時血壓最低值、晨峰血壓，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)相關(guān)研究，本研究規(guī)定藥物治療8周后患者晨峰血壓下降幅度≥10 mmHg(收縮壓)為有效，反之為無效[4]。

2 結(jié)果

2.1 藥物治療后血壓情況 治療8周后，兩組患者24 h平均血壓、醒后2 h血壓、夜間睡眠時血壓最低值、晨峰血壓均明顯降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但治療后兩組間各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。A組51例患者中有5例血壓未達(dá)標(biāo)，46例達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率90.2%(46/51)；仍然有4例患者出現(xiàn)晨峰血壓，晨峰血壓治療有效率92.2%(47/51)。B組51例患者中有6例血壓未達(dá)標(biāo)，45例達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率88.2%(45/51)；仍然有5例患者出現(xiàn)晨峰血壓，晨峰血壓治療有效率90.2%(46/51)。A組患者血壓達(dá)標(biāo)率及晨峰血壓治療有效率均略高于B組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療過程中，A組尿酸較治療前輕度升高1例(2.0%)，升高9.30 mmol/L；肌酐較治療前輕度升高3例(5.9%)，平均升高(8.52±2.73)mmol/L；踝部水腫2例(3.9%)，但癥狀較輕，未影響治療。B組中尿酸輕度升高4例(7.8%)，平均升高(10.21±4.73)mmol/L；肌酐較治療前輕度升高5例(9.8%)，平均升高(9.69±2.33)mmol/L。B組出現(xiàn)尿酸、肌酐升高的患者比例略高于A組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未發(fā)生高血鉀、低血鉀現(xiàn)象。

表2 兩組患者治療前后血壓情況比較血壓/mmHg)

注：與本組治療前比較，①P<0.05

3 討論

血壓晨峰現(xiàn)象與清醒后交感神經(jīng)系統(tǒng)活性迅速增強、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強有關(guān)[5-6]。心肌梗死、腦卒中、心臟性猝死等心腦血管事件易發(fā)生在清晨，與血壓晨峰現(xiàn)象有關(guān)。有研究表明，血壓晨峰程度每增加1 mmHg，心血管事件的發(fā)生率將增加3.3%[7]，因此，對血壓晨峰進(jìn)行干預(yù)治療十分必要。老年人多有進(jìn)行性腎功能不全，影響體內(nèi)水、電解質(zhì)正常的調(diào)節(jié)，使其容易發(fā)生鹽敏感性高血壓[8]。利尿劑治療老年高血壓臨床效果明確，有研究證實小劑量噻嗪類利尿劑比大劑量可更明顯降低腦卒中及冠心病事件的發(fā)生率，并且能夠逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，小劑量利尿藥所獲得的藥效危險比明顯優(yōu)于大劑量，多數(shù)與其他類型的降壓藥物聯(lián)合使用，能減少其他聯(lián)合藥物的劑量及不良反應(yīng)[9]。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑因咳嗽及血管性水腫的發(fā)生率較低，降低蛋白尿優(yōu)勢突出，更易為老年人耐受，且很少引起低血壓[10]?；谝陨显?，本研究選擇替米沙坦聯(lián)合氨氯地平或替米沙坦聯(lián)合小劑量呋塞米治療高齡老年高血壓患者的血壓晨峰現(xiàn)象。

目前，鈣離子拮抗劑引起血壓晝夜節(jié)律異常的作用不如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑[11]。故本研究將氨氯地平或呋塞米給予患者每日晨7∶00服用，替米沙坦予患者每日20∶00服用。結(jié)果表明，治療8 周后，兩組患者均有效控制血壓及血壓晨峰現(xiàn)象。兩組均有較好的耐受性，102例患者中未發(fā)現(xiàn)有低血鉀、高血鉀情況，兩組患者中共5例尿酸輕度升高；8例肌酐較治療前輕度升高，升高比率均≤10%；2例踝部水腫，可能是因為微動脈與微靜脈擴(kuò)張程度不同，而不是體內(nèi)水鈉潴留，均不影響上述藥物的繼續(xù)使用。

綜上所述，替米沙坦聯(lián)合氨氯地平和替米沙坦聯(lián)合呋塞米均可有效控制高齡老年患者的血壓及血壓晨峰，且耐受性良好，此兩種聯(lián)合用藥方法，均既加強了降壓效果，又相互減輕了不良反應(yīng)。由于本研究樣本較少，結(jié)果有待于大樣本的臨床研究來驗證。