1.廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學影像科 (廣東 廣州 510080)

2.廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 (廣東 廣州 510080)

3.廣東韶關中醫(yī)院放射科(廣東 韶關 510000)

王 波1 何 麗2 楊清華1羅 武1 莊娘妥1 曾文彥1劉衛(wèi)軍1 劉春杏1 藍 新3羅維斯3

臨床所見急性子宮內(nèi)翻是一種罕見的產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥, 結合病史診斷不難。由子宮粘膜下肌瘤等所致的慢性完全性子宮內(nèi)翻更加罕見, 影像上容易因認識不足而誤診、漏診，需與子宮內(nèi)膜腫瘤、粘膜下病變、陰道腫瘤等加以鑒別,臨床報道基本為個案報道[1,4-7]，而影像MR檢查國內(nèi)外罕見報道，現(xiàn)結合文獻，報道如下。

1 病例資料

1.1 臨床病歷患者因“發(fā)現(xiàn)外陰口腫物脫出15年，陰道流血、流液4+年”。于2015年3月1日步行入院?，F(xiàn)病史：60歲患者，15年前開始出現(xiàn)反復外陰口腫物脫出，無尿頻、尿急、排尿及排便困難，未到醫(yī)院就診及治療，4年前開始出現(xiàn)反復陰道流血及流液，量中，色淡紅，半月前陰道流血流液明顯增多，來我院就診，擬“宮頸腫物性質(zhì)待查”收入院，自停經(jīng)以來精神、納眠基本正常，大小便正常。32年前行結扎術。否認外傷史。入院查體：生命體征平穩(wěn)正常；專科檢查：外陰呈老年性改變，陰毛正常分布，陰道可及一腫物，約60×50×50mm，表面不規(guī)則，色發(fā)白，無明顯接觸性出血，其下端另有一帶蒂40×40×30mm大小腫物附著，色蒼白，質(zhì)脆，陰道壁及穹窿光滑，無壓痛，雙附件區(qū)未及異常。宮頸口萎縮，有接觸性出血，下降至陰道內(nèi)距處女膜緣約2cm，陰道前后壁未見明顯膨出，宮旁無增厚，雙附件區(qū)未及明顯腫塊，三合診盆壁軟，宮骶韌帶未及增厚。

1.2 相關檢查，血常規(guī)血紅蛋白濃度131.000(g/L)、白細胞計數(shù)9.400(109/L)、中性粒細胞比例 0.762；腫瘤標記物正常，胸片未見明顯異常。細菌性陰道病快速檢測陽性(+)；白帶常規(guī)+BV：陽性(+)、人乳頭瘤病毒DNA 陰性(-)、HbAlc：6.300(%)；B超提示：宮腔內(nèi)實質(zhì)性占位(見豐富血供)，宮頸實質(zhì)性占位。建議進一步檢查。MR示：子宮內(nèi)翻并粘膜下肌瘤。

1.3 腫物活檢術病理結果送檢物為少量良性增生的鱗狀上皮，未見腫瘤。

2 入院治療經(jīng)過

入院后給予完善相關檢查，擬診子宮內(nèi)翻并粘膜下肌瘤合并感染，給予抗炎治療，感染控制后予行全麻下腹腔鏡輔助下子宮切除+雙附件切除術+陰道后壁修補術。術中插入腹腔鏡，鏡下探查盆腔見子宮缺如，盆腔底部原子宮部位凹陷，子宮體完全陷入宮頸及陰道內(nèi)，兩側輸卵管及圓韌帶部分陷入陰道內(nèi)凹陷處，盆腔組織水腫，有炎性滲出，質(zhì)脆。雙附件位于凹陷緣外，未見明顯異常；陰道口見一腫物，予以拖出陰道外口，為子宮完全性內(nèi)翻，子宮粘膜面充血水腫，伴少許粘液。宮底右側腫物，約50×40×30mm大小，為粘膜下肌瘤，蒂寬約15mm，質(zhì)脆，色蒼白，切開子宮后壁將子宮復位后行全子宮及雙附件切除，術中送冰凍病理檢查回報，子宮平滑肌瘤。術程順利，術后安返病房，術后診斷：1.子宮完全性內(nèi)翻；2.子宮黏膜下肌瘤并感染、慢性雙輸卵管炎。3.會陰II度舊裂。

3 討 論

3.1 子宮內(nèi)翻，指子宮底部向?qū)m腔內(nèi)陷入，子宮內(nèi)膜面經(jīng)子宮下段和擴張宮頸內(nèi)口凸入陰道內(nèi)(附示意圖)，多見于分娩期急性并發(fā)癥，死亡率高達15%～62.5%，發(fā)生率為0.5/萬～1/萬[1]。產(chǎn)后子宮內(nèi)翻多為急性子宮內(nèi)翻：子宮翻出后宮頸尚未縮緊占75%左右，是產(chǎn)后創(chuàng)傷性休克、失血性休克及產(chǎn)后感染的重要原因之一，可嚴重威脅產(chǎn)婦的生命。產(chǎn)后三天未就診處理的急性子宮內(nèi)翻稱亞急性子宮內(nèi)翻：子宮翻出后宮頸已縮緊，占15%左右。慢性子宮內(nèi)翻：子宮翻出宮頸回縮已超過4周，子宮在內(nèi)翻位置已經(jīng)縮復但仍停留在陰道內(nèi)，占10%左右。根據(jù)內(nèi)翻程度可分為三種：不完全性子宮內(nèi)翻、完全性子宮內(nèi)翻、子宮內(nèi)翻脫垂[2]。子宮壁松弛與宮頸擴張為子宮內(nèi)翻的基本條件。有報道植入性胎盤致子宮內(nèi)翻者[3]，但與分娩無關的非產(chǎn)后期子宮內(nèi)翻比較罕見，子宮粘膜下肌瘤導致子宮內(nèi)翻更罕見，其內(nèi)翻的發(fā)病機制目前尚不清楚，有報道可能與腫瘤有關[4]，亦有慢性子宮內(nèi)翻誤診為粘膜下肌瘤報道[5]。

本例病史長達15年，屬慢性完全性子宮內(nèi)翻，原因可能為： (1)子宮底部腫瘤向下巨大子宮粘膜下肌瘤向下脫垂、因重力作用，長期牽拉宮壁，加上子宮收縮排除異物的作用致使子宮底部內(nèi)陷并翻出宮口，最終導致子宮內(nèi)翻, 文獻也有報道子宮腺肉瘤生長于子宮底部[6]。(2)巨大肌瘤反復脫出、回位又脫出，長期體力勞動，腹壓增高時自發(fā)性子宮內(nèi)翻，再加上入廁時壓力誘因，從而導致習慣性慢性子宮完全內(nèi)翻。(3)該患者G3P3，年老體弱，宮頸口萎縮，宮頸管松弛擴張；亦可能存在子宮肌壁合并變性、壞死，肌層失去彈性和張力，或原來子宮發(fā)育不良，子宮體存在薄弱部位。(4)該患者絕經(jīng)10年余，體內(nèi)雌激素水平下降，盆底韌帶、結締組織彈性及韌度降低，肌肉已失去張力，盆底松弛。

3.2 子宮內(nèi)翻臨床表現(xiàn)及影像檢查、診斷意義絕大多數(shù)的子宮內(nèi)翻發(fā)生于產(chǎn)后24小時內(nèi)，多發(fā)生在第三產(chǎn)程早期，屬急性子宮內(nèi)翻，腹膜及腹腔器官受牽拉急性下腹疼痛和神經(jīng)性或出血性休克，休克和失血不成比例。觸診時腹部凹陷、捫不到宮體，陰道內(nèi)可觸及一球形物，因病史特殊，急性子宮內(nèi)翻通常進行雙合診能明確診斷子宮內(nèi)翻并且確定內(nèi)翻程度,結合臨床生產(chǎn)等診療經(jīng)過，診斷相對容易，基本不需要影像檢查幫助就可確診。

根據(jù)MR的多角度特異性表現(xiàn)，MR檢查準確性較高, 影像表現(xiàn)為陰道有腫物脫出、子宮底內(nèi)陷。陰道內(nèi)類圓形稍高異常信號，子宮底部完全向下翻出，子宮內(nèi)膜與肌層內(nèi)外倒置，形成假性子宮腔；中心見斑片狀長T1長T2少量積液及條索狀低信號，提示雙側輸卵管及子宮圓韌帶，對應T2WI橫斷面病灶中心簇狀異常信號。增強掃描子宮內(nèi)膜明顯均勻強化，內(nèi)側子宮肌層強化程度明顯低于外側內(nèi)膜。MR檢查具有較高的臨床應用價值。

本病應與單純粘膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜腫瘤、產(chǎn)后子宮脫垂、陰道壁囊腫等相鑒別。影像MR檢查可排除子宮內(nèi)膜病變或粘膜下肌瘤。同時影像檢查可明確宮頸位置排除子宮脫垂診斷。對于陰道腫瘤，因腫物與陰道壁分界較清楚，MR檢查可明確陰道壁及周圍未見腫瘤性占位，排除診斷。