(焦作市社會醫(yī)療保險中心 焦作 454000）

在實施精準扶貧脫貧攻堅戰(zhàn)中，焦作市注重解決困難群眾因病致貧、因病返貧問題，形成了一套在基本醫(yī)療保險、大病保險基礎上的，由政府出資、職能部門管理、商保經(jīng)辦的托底救助的完整政策體系和運行機制。通過實踐，收到財政資金績效提高、托底救助對象實現(xiàn)脫貧、黨群干群關(guān)系更加密切等社會疊加效應。

1 實施背景

焦作市總?cè)丝?73萬人，其中生活困難人員19.5萬人，約54%為因病致貧。黨的十八大以來，為有效解決困難群眾因病致貧返貧難題，焦作市認真學習領會和貫徹習近平總書記系列重要講話精神，積極探索破解“一人患病、全家致貧返貧”難題的長效機制和治本之策，于2014年在全省率先實施了困難群眾大病補充醫(yī)療保險制度。此項制度，由政府出資、職能部門管理、委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險制度基礎上，對困難群眾重特大疾病患者發(fā)生的醫(yī)療費用給予進一步保障。

焦作市困難群眾大病補充醫(yī)療保險按年人均100元的標準籌集資金。起付線為3000元，超出3000元的部分分別按40%、50%、60%、80%、90%的比例報銷，上不封頂。報銷比例高于全省平均水平10個百分點。

2016年12月，河南省政府決定從2017年起推廣焦作市的做法，在全省開展困難群眾大病補充醫(yī)療保險。2017年以來，焦作市進一步完善困難群眾大病補充醫(yī)療保險制度，開展醫(yī)保扶貧托底救助工程試點。為此，市政府出臺了專門文件，規(guī)定托底救助由財政出資，商保公司經(jīng)辦，并于2018年在全市實施。此舉進一步減輕了困難群眾的醫(yī)療負擔，尤其是患重特大疾病的困難群眾。目前，全市共為2160名困難群眾報銷醫(yī)療總費用569.4萬元，報銷比例達到89.4%。為1.5萬名困難群眾解決了因病致貧問題。

2 “四重保障”籌資及待遇標準

按照焦作市人民政府的有關(guān)文件規(guī)定，享受扶貧托底救助的對象為：具有本市戶口、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的建檔立卡貧困人員。這部分人員在住院報銷時享受到以下四重保險待遇，且城鄉(xiāng)居民大病保險、困難群眾大病補充保險全省實施統(tǒng)一政策。

2.1 基本醫(yī)療保險待遇

2018年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準為670元/人（個人繳納180元，各級財政補助490元），納入統(tǒng)籌基金。參保群眾可享受普通門診、門診慢性病、重特大疾病和住院醫(yī)療待遇，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦管理（見表1、表2）。

表1 焦作市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診待遇

表2 焦作市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院待遇

2.2 大病醫(yī)療待遇

大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛?，2017年籌資標準為人均32元，劃撥給商業(yè)保險協(xié)作機構(gòu)，并由其負責結(jié)算，合規(guī)自付累計醫(yī)療費用1.5萬元-5萬元（含）按50%比例報銷，5萬元-10萬元（含）按60%比例報銷，10萬元以上按70%比例報銷，封頂線為40萬元（見表3）。

表3 焦作市城鄉(xiāng)居民大病保險待遇

2.3 大病補充醫(yī)療保險待遇

大病補充醫(yī)療保險通過政府購買服務的方式，由商業(yè)保險機構(gòu)承辦。2017年籌資標準為100元/人·年，劃撥給商業(yè)保險協(xié)作機構(gòu)，由市、縣（市、區(qū)）財政共同承擔，市縣財政承擔比例為3∶7。保障對象為本市戶籍參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的居民，且符合建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、困境兒童條件之一。在定點醫(yī)療機構(gòu)累計發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費用超過大病補充保險起付線的，在定點醫(yī)療機構(gòu)實行即時結(jié)算。按規(guī)定應由大病補充醫(yī)療保險資金支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)與承辦的商業(yè)保險機構(gòu)結(jié)算（見表4）。

2.4 托底救助保險待遇

焦作市規(guī)定，托底救助工作由人社部門牽頭，財政出資，商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦，對建檔立卡貧困人口每年按人均140元標準籌集專項財政資金，給予重點扶持，劃撥給商業(yè)保險協(xié)作機構(gòu)，市縣兩級財政按2∶8比例分擔，待遇標準見表5。

表4 焦作市城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險待遇

表5 焦作市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保托底救助待遇

3 配套措施

解決困難群眾因病致貧、因病返貧，既要精準施策，實現(xiàn)應保盡保，又要不斷完善醫(yī)保支付方式，規(guī)范醫(yī)療行為，實現(xiàn)醫(yī)保制度健康可持續(xù)發(fā)展。對此，焦作醫(yī)保不斷完善制度建設，破解因病致貧難題。

3.1 精準識別，實現(xiàn)應保盡保

一是加強協(xié)作。與扶貧、民政、公安、地稅等部門密切協(xié)作，摸清困難群眾底數(shù)，實行每季度精準識別、精準調(diào)整。二是擴大宣傳。利用全民參保登記的契機，組建政策宣講團，開展鄉(xiāng)村宣傳月活動，一村一場培訓會，一戶一本宣傳冊。充分利用新聞媒體、微信公眾號、人社在線直播平臺等方式，擴大醫(yī)保政策宣傳，讓困難群眾充分了解并主動參加醫(yī)療保險，自覺維護合法權(quán)益。三是實現(xiàn)應保盡保。組織市縣鄉(xiāng)村四級經(jīng)辦人員，逐戶走訪、逐人調(diào)查，分類施策、力促參保，不漏一戶、不落一人。目前，全市19.5萬名困難群眾基本醫(yī)療保險參保率和大病補充醫(yī)療保險參保率均到達100%。

3.2 多措并舉，規(guī)范醫(yī)療行為

為嚴格控制不合理醫(yī)療費用，確保困難群眾大病補充醫(yī)保資金運行效益，加強對醫(yī)療機構(gòu)服務行為的監(jiān)管。一是實行醫(yī)?？傤~預算制度，并向按病種、按人頭付費的復合型付費方式轉(zhuǎn)變。其中，首批按病種付費病種達到329種。二是落實分級診療制度，引導患者合理有序就醫(yī)。按醫(yī)院級別制定差異化的報銷政策，引導“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”。實施門診重癥慢性病分級診療制度；從醫(yī)保基金中按人均25元支付給鄉(xiāng)村醫(yī)生，支持衛(wèi)計委落實簽約醫(yī)生服務制；發(fā)揮醫(yī)保導向作用，支持落實醫(yī)療聯(lián)合體專家坐診制和基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制。三是加強監(jiān)控，減少醫(yī)療違規(guī)行為。在全省率先實施全國基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)控重點聯(lián)系城市建設，建立健全事前提醒、事中控制、事后稽核的醫(yī)療保險監(jiān)控體系，對過度醫(yī)療進行信息化實時監(jiān)管和預警提示。四是充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)作用，組織健康管理專業(yè)人員成立健康服務小組，深入困難群眾家中提供健康服務。全市16.6萬名困難群眾在專業(yè)健康服務的指導下，有效避免或減少了生病住院而產(chǎn)生的醫(yī)療費用支出負擔。

3.3 持續(xù)完善醫(yī)保制度，切實緩解因病致貧

在推進醫(yī)改工作中發(fā)現(xiàn)，盡管實施大病補充醫(yī)保制度緩解了看病難問題，但困難群眾仍負擔不了大病重病醫(yī)療費用，有的患者不敢去看，甚至得了癌癥仍坐等在家不敢住院。

對此，焦作市從2017年7月1日起在武陟縣、溫縣試點實施醫(yī)保精準扶貧托底救助工程，對建檔立卡貧困人口，籌集專項財政資金給予重點醫(yī)保扶持，并在黨的十九大期間首批兌付了待遇。該制度實行合規(guī)醫(yī)療費用“三個全額報銷”，即在住院治療方面，年度住院費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險報銷和醫(yī)療救助后，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院的個人負擔的合規(guī)費用全額報銷；在縣級和市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人負擔總費用累計達到4000元和6000元的合規(guī)費用全額報銷。在門診治療方面，符合省市規(guī)定的34種重特大疾病和重癥慢性病的，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險報銷和醫(yī)療救助后的門診合規(guī)費用全額報銷。

4 實施成效

4.1 群眾獲得感幸福感提升

群眾的獲得感和幸福感，來自于基本醫(yī)療保險、大病保險、大病補充醫(yī)療保險和托底救助這一整套保障體系，這幾項制度發(fā)揮了合力作用。

一是個人負擔有效減輕。2017年，全市城鄉(xiāng)居民住院43.7萬人次，住院率13.16%，報銷醫(yī)療費用13.9億元，次均報銷費用3181元；門診重癥慢性病就醫(yī)27.9萬人次，報銷醫(yī)療費用8225萬元。享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇1.96萬人次，共報銷醫(yī)療費用11996.98萬元，次均報銷費用6121元。享受大病補充醫(yī)療保險待遇的困難群眾12505人次，報銷金額2544.83萬元，次均報銷費用2036元。

二是精準扶貧托底救助成效顯著。2017年7月以來，實施醫(yī)保精準扶貧托底救助工程的武陟縣、溫縣，共27853名建檔立卡貧困人口納入醫(yī)保精準扶貧托底救助范圍，籌集托底救助資金194.97萬元（半年人均補助資金為70元），其中市財政負擔38.99萬元，縣財政負擔155.98萬元。

截至當年年底，兩個試點縣已對1371名建檔立卡貧困人員的門診和住院費用，給予了醫(yī)保精準扶貧托底救助122.44萬元，其中醫(yī)療總費用為718.21萬元，合規(guī)費用683.69萬元，非合規(guī)費用34.52萬元。經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、大病補充保險、醫(yī)療救助報銷共計561.25萬元，剩余合規(guī)費用再給予托底救助，累計報銷683.69萬元，報銷比例達95.2%，貧困群眾的合規(guī)費用基本上都得到了報銷。

4.2 政府公信力增強

破解“看病貴”和因病致貧返貧，是群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的問題之一。焦作市政府在基本醫(yī)保和大病保險的基礎上，建立困難群眾大病補充保險和托底救助保險制度，形成四重保障體系，極大地減輕了困難群眾的醫(yī)療負擔，深得民心，政府的公信力空前提升。

同時，在堅持政府主導，保證基本醫(yī)療保障投入的前提下，積極通過市場化運作，由商業(yè)保險公司承辦困難群眾大病補充保險、困難群眾托底救助保險，既彌補了經(jīng)辦機構(gòu)人員和辦公經(jīng)費不足的問題，又發(fā)揮了商業(yè)保險公司的作用，有利于商保的發(fā)展。

5 兩點思考

5.1 厘清基本醫(yī)保與醫(yī)療救助的關(guān)系

基本醫(yī)療保險講求權(quán)責清晰，權(quán)利義務對應。因此，基本醫(yī)療保險在起付線、報銷比例、支付限額上不應該向哪一個群體傾斜，否則對參保的其他群體就有失公平。焦作市建立的困難群眾大病補充保險和托底救助制度，實質(zhì)上是有特定保障對象的專項醫(yī)療救助政策，對困難群眾中的重特大疾病患者而言，起到了雪中送炭的作用，因此收到了很好的效果。

通過“四重保障”，使困難群體避免了因病致貧或返貧。這說明，焦作市政府既堅持了基本醫(yī)療保險的基本原則，又以人民為中心，從解決人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的問題入手，創(chuàng)造性地實施兩項救助制度，增強了醫(yī)療保障體系的整體保障功能。防范和減少因病致貧，決不能靠基本醫(yī)療保險單打獨斗，建立多層次的醫(yī)療保障體系并發(fā)揮其整體作用才是治本之道。

5.2 堅持實事求是的原則，因地制宜制定政策

醫(yī)保制度改革應結(jié)合本地實際情況，充分考慮基金運行狀況，在科學調(diào)研測算的基礎上，出臺相關(guān)政策制度，做好各項制度設計和銜接。焦作市在建立大病補充保險和托底救助機制之前，做了大量摸底調(diào)查和測算工作，為政府科學決策提供了可靠的數(shù)據(jù)支撐和案例參考。同時，應充分運用政府與市場兩個手段，發(fā)揮好政府的主導作用和市場的決定性作用，確保政策的可操作性和可持續(xù)性。