鄧 勇北京中醫(yī)藥大學(xué)法律系副教授

目前，社會(huì)保險(xiǎn)法主要是在事后監(jiān)管方面進(jìn)行了規(guī)定，而對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的事前、事中監(jiān)管尚未提及。監(jiān)管體系的不健全導(dǎo)致即使事后對(duì)違法者進(jìn)行了嚴(yán)厲處罰，醫(yī)保監(jiān)管秩序仍受到了破壞，依舊不能從源頭上減少甚至杜絕違法違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。因此，醫(yī)保法制監(jiān)管需要完善監(jiān)管手段銜接，逐步建立事前、事中、事后相銜接的的全方位醫(yī)保監(jiān)管體系。

在事前監(jiān)管方面，由于醫(yī)學(xué)的專業(yè)性和信息的不對(duì)稱，醫(yī)生往往成為醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的主導(dǎo)者，因此，減少過(guò)度醫(yī)療，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，就要從源頭上管好醫(yī)生手中這支“筆”。醫(yī)保醫(yī)師制度是醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用監(jiān)管從醫(yī)院到醫(yī)生的前置延伸，對(duì)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生處方行為、壓縮過(guò)度醫(yī)療的存在空間意義重大。另外，除對(duì)醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管外，還應(yīng)強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理，嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，適度提高準(zhǔn)入門檻，及時(shí)取消不符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店協(xié)議資格，做到事前嚴(yán)把關(guān)口。

在事中監(jiān)管方面，通過(guò)信息化建設(shè)與法制銜接，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為。另外，完善醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，發(fā)揮大數(shù)據(jù)分析、趨勢(shì)分析和違規(guī)指數(shù)分析優(yōu)勢(shì)，依托違規(guī)指數(shù)預(yù)警和趨勢(shì)監(jiān)控功能，創(chuàng)新開展網(wǎng)警巡查工作模式。全面優(yōu)化短信提醒、約談函詢、立案調(diào)查、跟蹤監(jiān)控等執(zhí)法程序，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，自覺(jué)遠(yuǎn)離違規(guī)警戒線，不碰違法高壓線，將監(jiān)管方向由事后向事中追溯延伸。

在事后監(jiān)管方面，首先，要針對(duì)當(dāng)下破壞醫(yī)保秩序的重點(diǎn)問(wèn)題，包括過(guò)度醫(yī)療、違規(guī)開具大處方等，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)證書等行政處罰，情節(jié)嚴(yán)重者追究刑事責(zé)任。其次，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店可考慮增加處罰種類，如對(duì)出現(xiàn)騙保兩次以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅要取消其醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)，營(yíng)業(yè)執(zhí)照也要吊銷。此外，可以建立違法失信行為記錄歸集公示制度，通過(guò)政府有關(guān)部門網(wǎng)站及時(shí)向社會(huì)公布協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議藥店的違法失信行為及相關(guān)處理結(jié)果，發(fā)揮社會(huì)誠(chéng)信體系的作用。最后，加大對(duì)違規(guī)就醫(yī)者的查處力度，為增加處罰的有效性和威懾性，還可考慮將套取醫(yī)保資金達(dá)到一定數(shù)額者列入黑名單，降低其報(bào)銷比例或凍結(jié)其社?？ǖ慕Y(jié)算功能。