朱凌峰韓杰呂智楨呂立江明文義

1.舟山市中醫(yī)院 舟山 316000 2.湖北省中醫(yī)院 3.湖北省中醫(yī)藥研究院 4.上海中醫(yī)藥大學(xué)5.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院

依據(jù)最新統(tǒng)計，被世界衛(wèi)生組織WHO列為“全球十大頑癥第二號”的頸椎病在我國的發(fā)病率已達17.3%[1]，其中神經(jīng)根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）作為頸椎病家族中最常見的臨床類型，發(fā)病率也已攀升至該病總發(fā)生率的60%，且患者多為40～60歲的中老年人[2]。伴隨社會現(xiàn)代化的進程加快，手機、計算機等網(wǎng)絡(luò)信息化的推進，數(shù)據(jù)通訊媒體交換設(shè)備在日常生活中的使用頻率增加，人們生活習(xí)慣的改變也增加了頸椎病的發(fā)病率[3]，在中老年患者增加的同時，患者的發(fā)病年齡逐漸年輕化。

國際公認(rèn)的治療CSR的方法分為手術(shù)與非手術(shù)治療兩類，但手術(shù)治療存在高風(fēng)險和高創(chuàng)傷的缺點，更多的人還是偏向于選擇非手術(shù)治療[4-5]。徒手頸椎拔伸就是非手術(shù)療法之一，因為它的操作貼合頸椎的特殊結(jié)構(gòu)，且符合生物力學(xué)原理，在臨床上被廣泛用于治療CSR，但國內(nèi)外學(xué)者對該手法的相對最佳操作體位、手法操作的角度、手法施力的方向存在爭議。本研究搜集了單一及復(fù)合類徒手頸椎拔伸治療CSR方面的文獻，運用數(shù)據(jù)挖掘方法，提取和分析近20年以來國內(nèi)外學(xué)者相對支持的幾種操作體位、角度及施力方向，為應(yīng)用徒手頸椎拔伸治療CSR時操作條件的選擇提供科學(xué)決策。

1 資料和方法

1.1 文獻來源 檢索了中國學(xué)術(shù)文獻網(wǎng)絡(luò)出版總庫（CNKI）、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)、臺灣典藏論文數(shù)據(jù)庫、臺灣線上圖書館（airiti library）、Pubmed等數(shù)據(jù)庫收錄的、已公開發(fā)表的國內(nèi)外相關(guān)文獻，時間范圍為1997年1月1日至2016年12月31日。

檢索策略：采用計算機互聯(lián)網(wǎng)檢索，采用高級檢索，定義查詢學(xué)科領(lǐng)域為“臨床研究”和“醫(yī)藥衛(wèi)生科技”。中文檢索式為：徒手拔伸或含拔伸法或含推拿并含神經(jīng)根型頸椎??；英文檢索式為：bare handed extension OR extension manupulation OR tuina AND cervical spondylotic radiculopathy，中英雙檢均選用模糊檢索且中文勾選主題檢索。

1.2 資料采集

1.2.1 文獻納入標(biāo)準(zhǔn) ①采用相應(yīng)體位、角度和施力方向的單一及復(fù)合類徒手頸椎拔伸（或手法拔伸頸椎）為干預(yù)措施；②以CSR患者作為研究對象；③以隨機對照為研究方式的臨床研究論文，包括期刊論文（已正式發(fā)表）、學(xué)位論文、學(xué)術(shù)會議論文。

1.2.2 文獻排除標(biāo)準(zhǔn) ①基礎(chǔ)研究論文；②綜述性論文；③未明確表明徒手頸椎拔伸（或手法拔伸頸椎）患者體位、術(shù)者手法拔伸角度及方向的論文；④治療組和對照組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義的論文；⑤雖標(biāo)題不同但報導(dǎo)內(nèi)容相同或相近或由同一作者在同一年發(fā)表的論文只錄用其中任意一篇；⑥盡管學(xué)者所設(shè)計的隨機對照研究具有臨床意義，但所持的觀點相對獨立，缺乏普遍性或頻次樣本不足的論文；⑦非隨機對照研究論文。

1.2.3 篩選方法

1.2.3.1 初篩 嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)對通過計算機互聯(lián)網(wǎng)終端檢索到的所有文獻的標(biāo)題、中文（或英文）摘要進行閱讀，排除完全不符合要求的文獻。

1.2.3.2 復(fù)篩 將初篩后保留下來的文獻進行全文閱讀，依據(jù)文獻的標(biāo)題、類型、具體選用的干預(yù)方法、是否明確交代徒手頸椎拔伸（或手法拔伸頸椎）時患者體位及術(shù)者手法拔伸角度和施力方向、以及隨機對照研究中組間療效差異進行復(fù)篩[6]。

1.2.4 數(shù)據(jù)庫建立 采用Excel 2016建立應(yīng)用單一及復(fù)合類徒手頸椎拔伸（或手法拔伸頸椎）治療CSR時不同學(xué)者所支持的患者體位、手法施力角度、施力方向的數(shù)據(jù)庫。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)分析及數(shù)據(jù)挖掘 采用頻次統(tǒng)計方法，并按照數(shù)據(jù)庫中使用徒手拔伸時具有相同或者相近的患者體位、拔伸角度、施力方向?qū)?0年中相應(yīng)文獻出現(xiàn)的頻次進行分類，并使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對不同分類中所出現(xiàn)頻次的規(guī)律性應(yīng)用χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。應(yīng)用R 3.3.3軟件對分組數(shù)據(jù)的支持度和置信度加以采點并網(wǎng)絡(luò)化繪圖展示，進一步驗證其與SPSS軟件統(tǒng)計結(jié)果的關(guān)聯(lián)性。從而選出臨床公認(rèn)并最適宜推廣的徒手拔伸治療CSR的患者體位、拔伸角度及施力方向。

2 結(jié)果

2.1 患者體位、拔伸角度、施力方向總體規(guī)律分布情況 依據(jù)中英文檢索式和檢索的時間，通過互聯(lián)網(wǎng)初檢到的文獻共1 364個頻次，經(jīng)過兩輪篩查后錄入數(shù)據(jù)庫的文獻共128個頻次，其中33個頻次的文獻盡管學(xué)者所設(shè)計的隨機對照研究具有臨床意義，但所持的觀點相對獨立，缺乏普遍性或頻次樣本不足，因此被剔除。最終余下95個頻次的文獻在患者體位、拔伸角度和施力方向方面可規(guī)律性分組比較，見表1。經(jīng)過SPSS 18.0統(tǒng)計軟件將各組頻次進行χ2檢驗之后結(jié)果顯示：χ2=6.133，P=0.047＜0.05，表明不同方法的總體療效有所不同。為得知不同方法間的具體差異，進一步采用卡方分割進行坐位與仰臥位的兩兩組間比較，卡方分割界值：P=0.05/3=0.017，故以P＜0.017為具有統(tǒng)計學(xué)意義，其中：①與人體縱軸呈后伸大于0°小于45°的后上方組與沿人體縱軸縱向拔伸組比較，結(jié)果顯示：χ2=0.206，P=0.650＞0.017，說明不同體位、與人體縱軸呈后伸大于0°小于45°的后上方組與沿人體縱軸縱向拔伸組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；②與人體縱軸呈后伸大于0°小于45°的后上方組與人體縱軸呈前屈15°至20°的斜向上組比較，結(jié)果顯示：χ2=0.197，P=0.658＞0.017，說明不同體位、與人體縱軸呈后伸大于0°小于45°的后上方組與人體縱軸呈前屈15°至20°斜向上組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；③與人體縱軸呈前屈15°至20°的斜向上組與沿人體縱軸縱向拔伸組與比較，結(jié)果由表2顯示：χ2=6.126，P=0.013＜0.017，說明此兩種方法在仰臥位與坐位的比較上存在統(tǒng)計學(xué)差異，其中“仰臥位與人體縱軸呈前屈15°至20°斜向上拔伸”方法20年內(nèi)文獻支持占比最高，為77.8%。

將與人體縱軸呈前屈15°至20°的斜向上定義為斜向前上方向，而與人體縱軸呈后伸大于0°小于45°的后上方與沿人體縱軸縱向定義為非斜向前上方向，表3顯示，“仰臥位與人體縱軸呈前屈15°至20°斜向上拔伸”與“坐位與人體縱軸呈前屈15°至20°斜向上拔伸”比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.907，P=0.015＜0.05），其中20年國內(nèi)外“坐位與人體縱軸呈前屈15°至20°斜向上拔伸”手法應(yīng)用構(gòu)成比為30.3%，“仰臥位與人體縱軸呈前屈15°至20°斜向上拔伸”手法應(yīng)用構(gòu)成比為56.5%。

表1 20年內(nèi)CSR治療拔伸方法頻次分布表

表2 與人體縱軸呈15°至20°斜向上拔伸與沿人體縱軸縱向拔伸方法頻次比較

表3 坐位/仰臥位與人體縱軸呈前屈15°至20°斜向上拔伸比較

2.2 數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果 數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果見圖1及表4。在R3.3.3界面下，用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘方法，將支持度個數(shù)設(shè)置為“33”，支持度30%（表示至少有33個方法中出現(xiàn)，占總方法數(shù)的30%），得到常用方法組合共6個以及相應(yīng)關(guān)聯(lián)規(guī)則見表4。方法之間分別在13個組合/11個組合/6個組合關(guān)聯(lián)的“網(wǎng)絡(luò)化展示”，見圖1。顯示支持度為1%時，能全面展示方法的應(yīng)用狀況；支持度上升為10%，方法清晰地顯示了組方規(guī)律；支持度上升為30%，能明確得到最核心方法組合。表4結(jié)合圖1表明，仰臥位與人體縱軸呈前屈15°至20°斜向上拔伸為徒手拔伸治療CSR的最核心方法，且該法在關(guān)聯(lián)規(guī)則支持度為30%時，置信度較高，為0.5645161，進一步說明該方法使用較頻繁，療效甚好。

3 討論

圖1 不同支持度下方法組合的網(wǎng)絡(luò)化展示圖

頸椎動力系統(tǒng)及靜力系統(tǒng)的失平衡是頸椎退變的根本原因[3]。頸椎退變后，相應(yīng)節(jié)段的椎體出現(xiàn)了骨質(zhì)增生并伴隨附著于其附件部位的肌肉、肌腱，以及包繞著椎間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和其他軟組織結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致相鄰椎間關(guān)節(jié)的松動，致使周邊的頸神經(jīng)根受壓，從而引起粘連、充血、水腫等無菌性炎癥[7]。該病的主要癥狀是頸肩部及手臂的長期慢性疼痛、麻木、感覺障礙以及頸部的運動受限。故對CSR的治療應(yīng)該著眼于病理，考慮全面，在改善癥狀的同時，要控制其根源并防止復(fù)發(fā)。徒手頸椎拔伸正是在對CSR的發(fā)病機制有充分認(rèn)識的基礎(chǔ)之上應(yīng)運而生，且該手法已經(jīng)被證實能夠增大頸椎間隙，減小頸椎間盤的內(nèi)壓力[8]。公元前186年的《引書》以“舉”為名，最早記錄了這一手法。其內(nèi)已初步包括拔伸類手法治療的范圍、體位、時間和注意事項等多方面內(nèi)容[9-10]。而古人所識局限，且方法單一，缺乏深度。近現(xiàn)代的研究多從人體解剖，脊柱生理解病理和生物力學(xué)方面進一步闡明該手法的作用機制。筆者經(jīng)對20年內(nèi)國內(nèi)外相關(guān)文獻的整理歸納發(fā)現(xiàn)臨床運用徒手頸椎拔伸治療CSR高度支持，共有坐位/臥位-與人體縱軸呈前屈15°至20°斜向上/沿人體縱軸縱向拔伸/后伸大于0°小于45°的后上方6大類。在納入的128個頻次的文獻中有95個頻次的文獻涉及了其中的規(guī)律性，表1中顯示仰臥位與人體縱軸呈15°至20°斜向上的徒手拔伸為出現(xiàn)最多（累計35頻次）。由表1可知，在坐位和仰臥位上比較，三種方法具有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.047＜0.05），表明在不同體位使用的手法療效不同。通過第一次組內(nèi)比較，卡方分割得出P值=0.650＞0.017，由此可知，“與人體縱軸呈后伸大于0°小于45°的后上方”與“沿人體縱軸縱向拔伸”方法在坐位和仰臥位上的比較無統(tǒng)計學(xué)差異；通過第二次在組內(nèi)比較，由卡方分割得出P值=0.658＞0.017，由此可知，“與人體縱軸呈后伸大于0°小于45°的后上方”與“與人體縱軸呈前屈15°至20°斜向上”方法在坐位及仰臥位上的比較同樣無統(tǒng)計學(xué)差異；通過第三次在組內(nèi)比較，依照表2，同樣由卡方分割得出P值=0.013＜0.017，由此可知，“與人體縱軸呈前屈 15°至20°斜向上”與“沿人體縱軸縱向拔伸”方法在坐位及仰臥位上比較存在統(tǒng)計學(xué)差異，其中“仰臥位與人體縱軸呈前屈15°至20°斜向上拔伸”方法20年內(nèi)文獻支持占比最高，為77.8%，初步表明該方法使用較多。

表4 方法組合規(guī)則分析（支持度=30%，置信度=0.3）

結(jié)合表3發(fā)現(xiàn)，“仰臥位與人體縱軸呈前屈15°至20°斜向上拔伸”與“坐位與人體縱軸呈前屈15°至20°斜向上拔伸”比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2，P=0.015＜0.05），其中“坐位與人體縱軸呈前屈 15°至 20°斜向上拔伸”手法應(yīng)用構(gòu)成比為30.3%，“仰臥位與人體縱軸呈前屈15°至20°斜向上拔伸”手法應(yīng)用構(gòu)成比為56.5%，“與人體縱軸呈前屈15°至20°斜向上拔伸”時仰臥位應(yīng)用多于坐位，從而進一步深化了表2的研究判斷。

國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對頸椎的拔伸角度，目前仍存在一定的爭論[11]，CSR病變主要累犯中下頸段的椎間盤，前屈位更容易找到能緩解患者癥狀的角度[12]。馬子龍等[13]對國內(nèi)脊柱手法生物力學(xué)研究進行復(fù)習(xí)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，徒手拔伸于頭顱前屈20°時，頸椎下段后部的應(yīng)力效應(yīng)最大，證實了徒手拔伸治療時需要將頸椎小角度前屈，這是取得顯著臨床療效的基礎(chǔ)?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)研究表明，頸椎間關(guān)節(jié)后緣所承受牽拉應(yīng)力大小與牽拉的著力點和方向之間有著密切關(guān)系，其中C1、C2受到牽拉作用后所產(chǎn)生的應(yīng)力普遍較高；就力的角度而言，在成角15°的牽拉力作用下，C4-C5之間所產(chǎn)生的應(yīng)力最高，在成角25°的牽拉力作用下C5-C6、C6-C7之間所產(chǎn)生的應(yīng)力最高[14]。劉凱等[15]總結(jié)研究發(fā)現(xiàn)，CSR牽引多采用前屈20°～30°的方向。后伸位拔伸頸椎，不僅不能增大椎間隙，相反卻使其變小，容易導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)。Sato等[16]使用CT掃描通過對最大屈曲位、中立位及最大過伸位樣本對象的C3/4、C6/7椎間孔CT圖像的對照研究，發(fā)現(xiàn)頸椎最大前屈時椎間孔的高度和寬度分別可較中立位增加11%和16%，面積增加28%，而在過伸時椎間孔面積較中立位減少17%。

納入本研究的128個頻次的文獻中33個頻次的文獻盡管學(xué)者所設(shè)計的隨機對照研究具有臨床意義，但所持的觀點相對獨立，缺乏普遍性或頻次樣本不足，且筆者在數(shù)據(jù)庫錄入時發(fā)現(xiàn)手法研究的參數(shù)在研究范圍上可以擴展到徒手拔伸的節(jié)律、次數(shù)及術(shù)者雙手的動作的規(guī)律性，但限于20年內(nèi)國內(nèi)外報導(dǎo)的文獻年份及刊載內(nèi)容同樣存在個體隨機性，頻次樣本的統(tǒng)計量難以符合常規(guī)統(tǒng)計要求，故暫未作進一步挖掘。本次挖掘的文獻范圍僅僅框定在20年內(nèi)國內(nèi)外已開展的臨床研究中，為保證研究對象的一致性，人類尸體標(biāo)本的生物力學(xué)項目及以有限元為代表的數(shù)字空間人體虛擬項目的力學(xué)科研未納入，故未反映出徒手頸椎拔伸治療對頸椎周邊組織的作用及作用機制的規(guī)律，有待進一步分析研究。

縱觀當(dāng)前，人們?yōu)槊鞔_推拿手法對CSR的治療作用，普遍通過對照研究對手法的運用及動力學(xué)參數(shù)進行探索，但無論臨床或基礎(chǔ)研究，對CSR的推拿手法參數(shù)展開大范圍的調(diào)查、整理、歸納、評議較為少見。數(shù)據(jù)挖掘，是對時間、空間、發(fā)生環(huán)境等大量臨床數(shù)據(jù)的信息化分類和自動計算，能夠彌補單一研究的不足。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，在徒手拔伸治療CSR的有效方法中，“仰臥位以15°至20°角斜向上徒手拔伸”方法應(yīng)用較多、關(guān)聯(lián)規(guī)律較為科學(xué)、支持及置信度較高，值得臨床應(yīng)用推廣。