雙源CT大螺距結合低管電壓技術術前診斷嬰幼兒肺靜脈異位引流

王 艷，史大鵬，王梅云，任宇婧，孫亞平，安恒彬

(河南省人民醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450003)

CT已廣泛用于復雜性先天性心臟病的術前診斷[1]。雙源CT大螺距配合低管電壓技術可大幅降低輻射劑量和對比劑用量[2]，對不能屏氣或心率過快的嬰幼兒也可獲得滿意的圖像質(zhì)量。研究[3-5]發(fā)現(xiàn)，雙源CT大螺距掃描技術及70 kV超低管電壓對于小兒先天性心臟病具有很好的臨床應用價值。肺靜脈異位引流(anomalous pulmonary venous connections， APVC)指肺靜脈(pulmonary venous， PV)與右心房(right atrium， RA)或體靜脈系統(tǒng)連接畸形，常合并房間隔缺損或其他畸形，是較少見的先天性心臟病[6]。本研究應用雙源CT大螺距結合低管電壓技術對嬰幼兒APVC進行前瞻性觀察，評價其圖像質(zhì)量及診斷準確性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年6月—2016年8月我院小兒心臟外科收治的60例臨床擬診APVC患兒，男33例，女27例，年齡1個月～3歲，平均(5.0±3.3)個月；體質(zhì)量3.5～15.0 kg，平均(5.74±1.24)kg；心率101～148次/分，平均(122.44±20.40)次/分。按照隨機數(shù)字法將其均分為A組和B組。所有患兒于CT掃描1周內(nèi)接受手術治療。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，檢查前患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2儀器與方法 采用Siemens Somatom Definition Flash二代雙源CT，不使用鎮(zhèn)靜藥，待患兒熟睡后開始檢查。令患兒仰臥，足先進，掃描范圍自主動脈弓上至上腹部(包括門靜脈和下腔靜脈肝段)。心電門控下選用Flash心臟掃描模式，螺距3.4。A組管電壓80 kV，管電流60～80 mA，對比劑用量 1.2 ml/kg體質(zhì)量；B組管電壓70 kV，管電流70～100 mA、對比劑用量1.0 ml/kg體質(zhì)量。對比劑采用歐乃派克(350 mgI/ml)，對比劑注射持續(xù)時間均設定為13 s，根據(jù)對比劑用量和注射時間計算獲得注射流率，對比劑注射完畢后以相同流率注射同等劑量生理鹽水。手動觸發(fā)掃描，以軸位類四腔心層面為監(jiān)測層面，待左心室有對比劑流入即觸發(fā)掃描，球管旋轉(zhuǎn)速度0.28 s/rot，探測器寬度128×0.6 mm，重建層厚0.75 mm，重建間隔0.6 mm。以SAFIRE法重建圖像，卷積核為B26。

1.3圖像處理及評價 采用Syngo.via工作站進行重建，層厚1.5 cm，間隔1.0 cm。

1.3.1圖像質(zhì)量客觀評價 將圓形ROI(面積3～12 mm2)分別置于肺動脈(pulmonary artery， PA)主干、PV主干及左心房(left atrium， LA)、RA內(nèi)，測量其CT值及噪聲，測量3次取平均值，計算SNR和肺動靜脈CT值比值(PA/PV)。記錄劑量長度乘積(dose-length product， DLP)，并計算有效劑量(effective dose， ED)。

1.3.2圖像質(zhì)量主觀評價 由2名高年資醫(yī)師以盲法獨立觀察圖像并進行評分，評分不同時經(jīng)協(xié)商達成一致。采用5分法[3]評價心內(nèi)結構及大血管顯示情況：5分，顯示清晰，無任何偽影；4分，有輕微偽影，但有高度診斷信心；3分，明顯模糊，但有中等度診斷信心；2分，部分結構或關系不能確定，診斷困難；1分，偽影嚴重，不能診斷。以4分法評價PV分支及引流部位、路徑的顯示：4分，可清晰辨認每1支肺靜脈及引流部位、路徑，無任何偽影；3分，輕度偽影，但不影響診斷信心度；2分，細小血管較難辨認，需仔細分辨引流口，中等度診斷信心；1分，辨別不清，無診斷信心。采用4分法評價上腔靜脈對比劑偽影：4分，上腔靜脈CT值<300 HU；3分，CT值為300～700 HU，無明顯或嚴重硬化束偽影；2分，CT值>700 HU，有硬化束偽影，但不影響診斷；1分，有嚴重硬化束偽影，影響診斷。評分≥3分為可滿足診斷要求。

1.4診斷準確性評估 根據(jù)CT進行分型診斷；評估合并畸形的種類、位置及大?。粚T診斷結果與術后病理對照，計算并比較2組的診斷符合率。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料用±s表示，A組與B組間一般資料及客觀評價參數(shù)的比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗；主觀評分比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組2例患兒因不能配合檢查致掃描失敗，最終納入58例，A組28例，B組30例，2組間年齡、體質(zhì)量及心率差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05，表1)。

表1 A組與B組患兒間一般資料比較(±s)

表1 A組與B組患兒間一般資料比較(±s)

組別年齡(月)體質(zhì)量(kg)心率(次/分)A組(n=28)5.7±3.05.93±1.21126.42±21.24B組(n=30)4.6±3.75.59±2.03119.18±18.40t值1.3320.6231.524P值0.1271.3410.128

2.1圖像質(zhì)量客觀評價 A組與B組間PA、PV、LA和RA的CT值、噪聲、SNR差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。2組間PA/PV數(shù)值均接近1，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.890)。B組ED低于A組(P=0.013)。見表2。

2.2圖像質(zhì)量主觀評分 在顯示心內(nèi)結構及大血管和上腔靜脈硬化偽影方面，A組與B組評分差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.633、-1.633，P=0.102、0.102)；對于顯示肺靜脈分支及異常引流血管，B組評分優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-0.230，P=0.047)；見表3。

2.3診斷準確性評估 術后58例患兒均診斷為APVC。5例為部分性APVC(A組2例、B組3例)，包括右側(cè)PV與RA連接2例，左側(cè)PV與冠狀靜脈竇連接1例，左PV與垂直靜脈、上腔靜脈連接1例，右PV與上腔靜脈連接1例，術前CT路徑描述與手術完全吻合；53例為完全性APVC，其中A組26例、B組27例，A組術前CT將1例混合型完全性APVPC診為單純心上型，B組術前CT將2例混合型分別誤診為單純心上型和心內(nèi)型，其余路徑描述與手術完全吻合(圖1、2)。分型診斷方面，A組術前診斷符合率為96.43%(27/28)，B組為93.33%(28/30)，2組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.283，P=0.595)。

術中發(fā)現(xiàn)其他合并畸形82處(A組39處，B組43處)，A組中術前CT漏診1處小的篩孔型房間隔缺損，B組中術前CT漏診1處小的卵圓孔未閉，誤診1處動脈導管未閉(血管殘端、已閉合)。合并畸形方面，A組診斷符合率為97.44%(38/39)，B組為95.35%(41/43)，2組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.253，P=0.615)。

3 討論

表2 A組與B組間圖像質(zhì)量客觀指標比較(±s)

表2 A組與B組間圖像質(zhì)量客觀指標比較(±s)

組別CT值(HU)PAPVLARA噪聲(HU)PAPVLARAA組(n=28)376.72±30.82388.63±34.87331.39±29.57331.40±29.6429.03±4.1429.12±5.1025.36±1.1526.96±4.26B組(n=30)374.44±14.98367.91±14.67375.43±18.13375.84±14.8431.33±3.4729.68±4.4230.11±4.5831.76±4.64t值0.5840.653-1.033-0.891-1.374-0.733-1.000-0.792P值0.6120.5630.2030.3430.1030.4300.3320.874組別SNRPAPVLARAPA/PVED(mSv)A組(n=28)12.61±2.1113.88±4.0813.84±2.8213.96±2.721.00±0.040.20±0.06B組(n=30)12.08±3.7212.62±4.0211.80±3.2811.33±2.331.00±0.020.12±0.05t值0.3320.2641.1310.8900.2222.824P值0.7460.8810.3670.4210.8900.013

表3 A組與B組圖像質(zhì)量主觀評分情況(例)

圖1 患兒男，5個月，A組，術后確診完全性APVC(心下型) A、B.MIP(A)、VR(B)圖示左右側(cè)PVs未匯入LA，向下形成共同肺靜脈干后，垂直穿過膈肌匯入門靜脈，回流通路未見梗阻； C.術中大體觀，與術前CT顯示一致(箭示共同肺靜脈干) (RSPV：右上肺靜脈；RIPV：右下肺靜脈：LSPV：左上肺靜脈；LIPV：左下肺靜脈；Potal V：門靜脈；PV：肺靜脈)

圖2 患兒男，1個月，B組，術后確診完全性APVC(混合型) A、B.軸位(A)及冠狀位(B)MPR圖示右上肺見3支細小肺靜脈(箭)，直接匯入上腔靜脈 (SVC：上腔靜脈；RSPV：右上肺靜脈；PA：肺動脈； RA：右心房)

根據(jù)異常引流肺靜脈數(shù)目，APVC可分為部分性APVC和完全性APVC兩大類[7]，后者按引流路徑及與右心房的相對位置關系分心上型、心內(nèi)型、心下型及混合型。本組多為完全性APVC，多發(fā)生于嬰幼兒，出現(xiàn)癥狀早，如不及時手術，多于1歲內(nèi)死亡[8-9]。以上只是按引流方向進行大致分類，少數(shù)亞型變異較大，同一亞型個體差異也比較大，因此術前影像學評估對制定個體化手術路徑至關重要[10-13]。CT能顯示PV發(fā)育及變異后的空間位置關系[14]，獲得更完整、準確的病理解剖圖，已成為術前評估不可或缺的影像學檢查手段。

本研究對B組患兒采用70 kVp的管電壓，進一步降低了輻射劑量，與A組間ED差異有統(tǒng)計學意義(P=0.013)。部分亞型APVC患者需要觀察的體部范圍較大，對嬰幼兒應盡可能降低掃描劑量。降低管電壓會使圖像噪聲增加、SNR變差，而本研究2組間噪聲和SNR差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。本研究中，PA/PV均接近1，提示不能從密度上區(qū)分PA與PV。混合型完全性APVC變異較大時易術前誤診。本研究中2組的誤診病例均為混合型完全性APVC。A組1例因遺漏1支直接匯入右上腔靜脈的細小PV分支，加之右上腔靜脈有明顯對比劑偽影，使該支小靜脈的入口顯示不清而造成漏診。B組術后發(fā)現(xiàn)1例右上肺有3支發(fā)育細小的PV分別于不同處匯入右上腔靜脈；另1例誤診病例遺漏了直接匯入左垂直靜脈的左上肺細小分支。另外，2組誤診病例均為多支PV變異(超過正常4支以上)，且血管發(fā)育細小。上腔靜脈對比劑偽影也會影響直接回流入上腔靜脈的細小分支的檢出。研究[5]表明，可通過降低對比劑注射流率來降低上腔靜脈對比劑偽影。

本研究中，A組與B組在心內(nèi)結構及大血管的顯示方面主觀評分無統(tǒng)計學差異(Z=-1.633，P=0.102)，對合并畸形的診斷準確率分別為97.44%(38/39)和95.35%(41/43)。A組漏診1處卵圓孔未閉、B組漏診1處篩孔狀房間隔缺損，在2 mm左右。A組漏診可能為上腔靜脈及RA內(nèi)仍有對比劑偽影，遮掩了小的房間隔缺損所致；而B組漏診病例無明顯對比劑偽影，但仍不能顯示，考慮可能與房間隔缺損小且呈篩孔狀有關，提示對較小的房間隔缺損或篩孔狀缺損，CT診斷仍存在局限性[4]。B組還誤診了1處動脈導管未閉，術中未發(fā)現(xiàn)導管開放，回看圖像發(fā)現(xiàn)主動脈弓降部有一漏斗狀血管顯示，但不能確定是否與PA主干交通，考慮為閉合的殘端。

總之，雙源CT大螺距低管電壓技術用于術前診斷嬰幼兒APVC，輻射劑量低且診斷準確率高，但對于復雜變異亞型、尤其是混合型完全性APVC，不宜采用過低的管電壓。由于PV變異多見，診斷時應逐一觀察、探尋每1支PV的走行及其與PV共干的關系，避免遺漏。此外，降低上腔靜脈對比劑偽影，有利于檢出細小變異型PV分支。