冠狀動脈CTA在疑診急性冠脈綜合征中的臨床應用進展

宋 方，蔡登華，周厚榮，吳 強*

(1.貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科，2.放射科，3.急診內(nèi)科，貴州 貴陽 550002)

患者因急性胸痛而就診時，多被疑為急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)，為明確診斷或排除ACS而采取的各種檢查手段可致醫(yī)療費用增加。傳統(tǒng)心電圖和血清心肌壞死標記物檢查可能漏診部分急性心肌梗死患者。超敏肌鈣蛋白檢查雖然敏感度較高，但特異度較低，導致診斷急性心肌梗死的假陽性率增高[1]，且需連續(xù)多次采樣，進一步導致醫(yī)療費用增加。血清標記物并不能為此類不穩(wěn)定性心絞痛患者提供診斷依據(jù)。64排以上螺旋CT可獲得高質(zhì)量的冠狀動脈CTA(coronary CT angiography, CCTA)圖像，恰當?shù)貞肅CTA檢查是對急診傳統(tǒng)策略(病史、心電圖和心肌壞死標記物)診斷ACS的有效補充，可減少誤診及漏診，縮短急診留觀時間。本文對CCTA在疑診ACS中的臨床應用進展進行綜述。

1 CCTA篩查疑似ACS

目前臨床常用無創(chuàng)的CCTA和有創(chuàng)的冠狀動脈造影(invasive coronary angiography, ICA)篩查疑似冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease, CHD)患者。2011年，歐洲心臟病學會[2]推薦以CCTA替代ICA，用于排除中-低可能性的疑似ACS患者(Ⅱa類，B級)。2016年，我國《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》推薦對心電圖及肌鈣蛋白不能確診的疑似ACS患者行CCTA檢查(Ⅱa類，A級)[3]。研究[4]表明，對于初始心電圖不能確診的疑似ACS患者，64層螺旋CT對診斷30天主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACE)的敏感度、特異度、陽性及陰性預測價值分別為93.3%、89.9%、48.1%及99.3%。有學者[5]發(fā)現(xiàn)，與采用常規(guī)處理的對照組相比，早期進行CCTA篩查可縮短中-低可能性的疑似ACS患者的住院時間，并降低38%的醫(yī)療費用。還有學者[6]對585例疑似ACS患者隨訪47.5個月，發(fā)現(xiàn)在采用CCTA排除冠狀動脈病變的196例(34%)患者中，僅1%因胸痛再次入院，且均未出現(xiàn)血運重建、ACS及死亡。

2 CCTA定量檢測冠狀動脈斑塊

CCTA可用于分辨冠狀動脈斑塊性質(zhì)，如鈣化斑塊、混合斑塊和非鈣化斑塊等，是目前無創(chuàng)定量檢測冠狀動脈斑塊鈣化的主要方法。CCTA測量冠狀動脈斑塊體積的準確性與血管內(nèi)超聲成像(intravascular unltrasound， IVUS)的相關性良好[7]，但其分辨脂質(zhì)斑塊及纖維斑塊的能力與IVUS相比較差，且對于有嚴重鈣化的斑塊，可由于偽影和鈣化部分容積效應而高估混合斑塊的容積。研究[8]發(fā)現(xiàn)，CCTA提示冠狀動脈鈣化積分為0診斷CHD的陰性預測價值可達99%。冠狀動脈鈣化積分水平與CHD發(fā)生率呈正相關[9]，但并不能預測30天MACE。

有學者[10]采用CCTA比較初次發(fā)生ACS與穩(wěn)定型心絞痛患者的冠狀動脈斑塊，發(fā)現(xiàn)前者的非鈣化斑塊體積較后者大，而鈣化斑塊體積差異無明顯統(tǒng)計學意義。另有學者[11]發(fā)現(xiàn)，與未進展為ACS的CHD患者相比，進展為ACS的患者冠狀動脈斑塊總體積較大，非鈣化斑塊的體積也相對較大。上述研究提示非鈣化斑塊體積與斑塊穩(wěn)定性有關，應用CCTA檢測非鈣化斑塊體積，有助于預測ACS等MACE。

3 CCTA識別冠狀動脈易損斑塊

冠狀動脈易損斑塊是ACS的病理基礎，早期識別易損斑塊并給予針對性治療，有利于減少MACE。CCTA可評價易損斑塊的相關特征，如血管正性重構、低密度斑塊及點狀鈣化斑塊等[12]。Motoyama等[13]發(fā)現(xiàn)，以血管正性重構、低密度斑塊和點狀鈣化3個特征診斷ACS患者易損斑塊的準確率、陽性預測值和陰性預測值分別為70%、95%和60%。血管正性重構和低密度斑塊兩個特征則提示CHD患者的冠狀動脈斑塊具有高度的破裂傾向，發(fā)生ACS的概率大幅提高(風險比為22.8)[14]。采用CCTA測量斑塊處血管面積的數(shù)值偏大，可致高估血管重構指數(shù)，但后者與IVUS的相關性較好[15]。Benedek等[16]采用CCTA分析43例ACS患者的105處冠狀動脈病變，發(fā)現(xiàn)病變處低密度斑塊與IVUS和光學相干斷層成像(optical coherence tomography, OCT)所示易損斑塊相關壞死核的相關性較好。

CCTA所示“餐巾環(huán)征”(napkin-ring sign, NRS)有望成為無創(chuàng)識別冠狀動脈易損斑塊的新特征。NRS指某些低密度斑塊的周圍繞以稍高密度衰減環(huán)(≤130 HU)[17]，是大面積壞死斑塊的特征性表現(xiàn)。NRS中心低密度區(qū)代表富含脂質(zhì)的大片壞死核心，邊緣高密度區(qū)代表斑塊的纖維成分，而并非斑塊環(huán)形強化所致。在誘發(fā)ACS的斑塊及ICA發(fā)現(xiàn)的慢血流或無復流現(xiàn)象相關的斑塊中均可見NRS。CCTA所示NRS是獨立于其他易損斑塊特征的ACS預測因素，有助于識別ACS高危人群[17]。以NRS識別嚴重冠狀動脈粥樣硬化病變的特異度可達98.9%[18]。

OCT和IVUS識別易損斑塊的準確率較高，但均為有創(chuàng)檢查，且價格昂貴。CCTA為無創(chuàng)檢查，易被患者接受，且輻射量逐漸降低。NRS雖與冠狀動脈易損斑塊的相關特征薄纖維帽斑塊(thin-cap fibroatheroma, TCFA)呈高度相關[17]，且提高了CCTA識別的易損斑塊對發(fā)生ACS和MACE的預測價值，但其與ACS和MACE的相關性尚無大樣本臨床研究證實。研究[19]發(fā)現(xiàn)，64層螺旋CCTA所示密度<62.4 HU、血管重構指數(shù)≥1.08及NRS是易損斑塊的獨立預測因素，且與OCT的一致性較好，但目前CCTA評價冠狀動脈易損斑塊的標準尚不統(tǒng)一。

4 CCTA聯(lián)合CT心肌灌注成像(CT perfusion imaging, CTP)

表1 不同研究中各CT組合診斷CHD的效能[20-26]

注：*：按病例數(shù)進行分析，其余效能指標均為按血管數(shù)進行分析；—：數(shù)據(jù)缺失

CCTA診斷ACS的敏感度和陰性預測價值較高，但特異度及陽性預測價值偏低[4,6]；而CCTA聯(lián)合CTP能從形態(tài)學到功能學評價冠狀動脈病變，可提高準確性。各CT組合對CHD的診斷效能見表1[20-26]。應用CCTA聯(lián)合CTP評估ACS高風險患者心肌灌注缺損和節(jié)段性運動異常，可提高ACS的檢出率和診斷準確率，敏感度和特異度分別為91%和85%[27]。CTP診斷CHD的總體效能高于SPECT，且診斷左主干及多支血管病變的敏感度最高[28]。在隨訪2年的MACE及無事件生存率方面，CCTA聯(lián)合CTP與ICA聯(lián)合SPECT的預測價值相似[29]。也有學者[30]發(fā)現(xiàn)，與SPECT相比，CCTA聯(lián)合CTP在檢測心肌缺血方面具有非劣效性。一項Meta分析[20]發(fā)現(xiàn)，與CCTA或ICA聯(lián)合SPECT相比，CCTA聯(lián)合CTP診斷CHD的特異度和陽性預測價值更高；與ICA聯(lián)合冠狀動脈血流儲備分數(shù)(fractional flow reserve, FFR)相比，CCTA聯(lián)合CTP診斷CHD的特異度及陽性預測值明顯提高。另一項Meta分析[21]發(fā)現(xiàn)，與ICA相比，CCTA聯(lián)合CTP診斷CHD的敏感度、特異度、陽性及陰性預測價值分別為96%、91%、90%及96%。上述研究提示CCTA聯(lián)合CTP可提高對CHD和ACS的檢出率和診斷準確率。

心臟PET/CT將CCTA的冠狀動脈解剖形態(tài)與PET的心肌灌注相結合，可進一步評估冠狀動脈病變的解剖及功能異常。PET/CCTA對CHD的檢出率和診斷準確率更高[23-24]，且可進一步評估ACS的心臟灌注及功能，是目前判斷心肌梗死部位存活心肌的可靠方法[31]，能識別罪犯血管，從而直接指導血運重建方案及術后評估療效。

5 新一代CT低劑量“一站式”心臟成像

第三代雙源CT及Revolution CT能以更低的輻射暴露、對比劑用量和高速的掃描模式使CT成像不受血流、呼吸及心跳的影響[25-26,32]，可應用于篩查疑診ACS患者，尤其合并傳統(tǒng)增強CT禁忌證的嚴重腎功能不全、極度肥胖、斑塊鈣化重、心率快或節(jié)律不齊、既往有冠狀動脈支架植入或旁路移植史患者。第三代雙源CT通過一次快速容積掃描即可完成CCTA與心肌CTP等重建，可“一站式”評價冠狀動脈病變結構和功能，快速明確或排除危及生命的三大急性胸痛疾病(ACS、肺栓塞或主動脈夾層)，盡早制定針對性治療策略；在診斷可靠性增加的同時，輻射劑量及對比劑用量亦較前代明顯降低[25]。

6 小結

應用CCTA等無創(chuàng)心臟影像技術是否可改善疑診ACS患者的預后尚未明確。有學者[33]對10 003例胸痛患者進行隨機初選解剖評估(CCTA)或功能評估(負荷試驗)，隨訪2年后，2組主要心血管終點事件的發(fā)生率分別為3.3%和3.0%，提示首選CCTA的臨床結果未優(yōu)于功能評估。另一項回顧性研究[34]分析421 774例不考慮急性心肌梗死的胸痛患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)診斷策略相比，早期(24 h內(nèi))應用CCTA、心肌灌注顯像或心電圖運動負荷試驗可致心導管檢查及血運重建率升高，但患者7天及190天的心肌梗死發(fā)生率并未降低。

綜上所述，CCTA能提供更多的關于診斷及預后的有價值的信息，尤其適用于病史不典型、通過心電圖及血清心肌壞死標記物篩查仍難以明確的疑診ACS患者?！耙徽臼健盋T成像可進一步提高急性胸痛患者的急診室診斷準確率，縮短急診留觀時間。CCTA聯(lián)合心肌CTP或PET有助于指導血運重建策略及評估預后。