王超，鄭美霞，賈國，胡平，徐雪蓮，陳壯春，薊亞妮，郭洪波，路建磊

（1.山東省濟寧市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，山東 濟寧 272011；2.山東省濟寧市第二人民醫(yī)院麻醉科，山東 濟寧 272049；3.新疆維吾爾自治區(qū)英吉沙縣人民醫(yī)院 泌尿外科，新疆 喀什844500；4. 新疆維吾爾自治區(qū)英吉沙縣人民醫(yī)院 麻醉科，新疆 喀什 844500）

近年來泌尿系結(jié)石的治療方法發(fā)展迅速，越來越趨于微創(chuàng)化，絕大多數(shù)腎臟結(jié)石可以采用體外沖擊波、輸尿管軟鏡及經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合超聲、氣壓彈道或鈥激光進行碎石而獲得滿意效果，但在臨床實踐中對于一部分腎臟鑄形結(jié)石不適于應用上述治療方法或聯(lián)合治療失敗者，傳統(tǒng)上多采用開放手術(shù)治療。腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快和失血少等優(yōu)點已被人們普遍接受，筆者自2013年8月以來共施行23例后腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)，療效滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年8月-2017年10月對濟寧市第一人民醫(yī)院收治的23例不適合行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）的患者施行后腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)?；颊吣挲g14～70歲，平均42歲，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）20.80～29.85 kg/m2，平均25.30 kg/m2。其中，男15例，女8例；結(jié)石均為單發(fā)鑄形，至少占據(jù)一個腎盞和全部腎盂，左側(cè)13例，右側(cè)10例，其中含孤立腎2例。結(jié)石平均最大直徑2.8（2.3～3.8）cm。術(shù)前行B超、腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）、靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查了解患腎功能、腎積水程度及結(jié)石大小與位置見圖1～3。對側(cè)腎功能正常。

圖1 術(shù)前KUB所示Fig.1 Image of preoperative KUB

圖2 術(shù)前IVU所示Fig.2 Image of preoperative IVU

圖3 術(shù)前CT所示Fig.3 Images of preoperative CT

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)留置尿管，氣管插管全麻，健側(cè)臥位，升高腰橋。依照三孔法常規(guī)制備后腹腔操作間隙[1]。清除腹膜外脂肪，顯露腎筋膜。在腎筋膜外與腰肌筋膜之間鈍、銳性分離，盡可能的向腎動脈根部方向顯露動脈，無需刻意暴露腎靜脈。縱行切開腎筋膜及腎周脂肪層，充分游離腎臟。置入bulldog血管夾，夾閉阻斷腎動脈血供后經(jīng)吸引器在腎實質(zhì)表面注入冰屑鹽水200～300 ml，給予降溫。根據(jù)術(shù)前CT結(jié)石定位，沿腎臟背側(cè)Brodel線以內(nèi)藏式腔內(nèi)切開刀縱形切開腎實質(zhì)全層，Babcock鉗（巴赫鉗）撐開腎實質(zhì)，根據(jù)需要可配合冷剪刀剪開結(jié)石所在腎盞及腎盂黏膜顯露結(jié)石，鉗夾取出結(jié)石。如遇粘連較重，則先以電凝鉤松動結(jié)石與集合系統(tǒng)黏膜之間的粘連，然后再鉗夾取出。積水較重、腎實質(zhì)厚度小于1.0 cm者直接應用1-0 QuillTM雙向倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉腎實質(zhì)全層；如積水較輕、腎實質(zhì)厚度大于1.0 cm者則分兩層縫合：首先應用3-0 QuillTM雙向倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉集合系統(tǒng)，必要時創(chuàng)面內(nèi)填塞止血海綿，繼而應用1-0倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉腎實質(zhì)。松開bulldog血管夾，檢查縫合創(chuàng)緣有無明顯出血，并觀察尿液顏色，遇有出血時需補充縫合數(shù)針。另外根據(jù)術(shù)中腎動脈阻斷時間，估計超過30 min者可再次補充注入冰水。將結(jié)石置入以手套自制的標本袋內(nèi)，在背側(cè)切口處取出，放置引流管，縫合關(guān)閉各切口。根據(jù)腎實質(zhì)及集合系統(tǒng)縫合情況，選擇部分患者將體位更改為截石位，在患側(cè)逆行放置雙J管，并留置導尿管。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均獲成功，無1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。取出的腎結(jié)石見圖4。手術(shù)時間75～135 min，中位數(shù)95 min；腎臟熱缺血時間17～35 min，中位數(shù)25 min。術(shù)中估計失血量25～350 ml，中位數(shù)105 ml，術(shù)中術(shù)后均未輸血。術(shù)后5例出現(xiàn)血尿，均在3.0 d后消失；另有3例出現(xiàn)漏尿，于術(shù)后3.0～5.0 d消失。術(shù)后復查無明顯殘石。術(shù)后住院時間6～8 d，平均6.5 d。留置雙J管者術(shù)后4～6周返院于膀胱鏡下拔除雙J管。術(shù)后隨訪2～18個月，平均10個月，患腎功能恢復良好，術(shù)前有腎積水者積水程度明顯減輕。

圖4 取出的腎結(jié)石Fig.4 Renal stone

3 討論

腎臟鑄形結(jié)石的治療近年來在泌尿外科學術(shù)界已達成共識，其一線治療方法為PCNL[2-3]，近年來隨著輸尿管軟鏡、鈥激光、各種安全導絲的引入，多種內(nèi)鏡、多手段聯(lián)合治療腎結(jié)石的技術(shù)方法不斷改進、更新[4-5]，使絕大多數(shù)罹患腎結(jié)石的患者免遭開刀之苦，可以說結(jié)石治療迎來了微創(chuàng)治療的新時代[6-9]。但在臨床實踐中任何一種方法都有其弊端和局限性，PCNL、輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL）和體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）也不例外，例如：經(jīng)皮腎穿刺時很難避免腎實質(zhì)大出血，操作通道狹小，致腎內(nèi)壓力高，術(shù)后尿源性膿毒癥發(fā)生率較高[10-11]；另外就結(jié)石清除效果而言，PCNL或FURL亦低于腎實質(zhì)切開取石[12]。

在臨床實踐中對于部分患者，例如過度肥胖、腎臟體積萎縮、腎臟位置過高和腎臟被腹內(nèi)臟器遮擋等原因致經(jīng)皮腎穿刺困難或失敗，傳統(tǒng)上多采用開放手術(shù)取石。隨著對腹腔鏡技術(shù)認識水平和操作技巧的不斷提高，尤其是腹腔鏡及機器人輔助腹腔鏡保留腎單位手術(shù)已經(jīng)用來治療內(nèi)生性腎腫瘤[13-14]，這一技術(shù)的日趨成熟使泌尿外科醫(yī)生備受鼓舞，腹腔鏡手術(shù)適應證大大拓寬，相關(guān)技術(shù)可借鑒應用到腎實質(zhì)切開取石。國內(nèi)外近年來先后有多篇對腎臟鑄形結(jié)石行腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石術(shù)的報道[15-17]，與開放手術(shù)相比，后者手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快，對不適合行PCNL者有望作為一種替代的微創(chuàng)治療方法。

在泌尿外科腹腔鏡所有重建性手術(shù)術(shù)式中，腎實質(zhì)切開取石手術(shù)是技術(shù)難度較大、手術(shù)風險較高的一種，其難點主要為手術(shù)時應盡可能地快速準確取凈取石，嚴密縫合集合系統(tǒng)和腎實質(zhì)創(chuàng)面，盡可能縮短腎動脈阻斷時間，最大限度減輕腎損傷程度，避免術(shù)后發(fā)生腎實質(zhì)創(chuàng)面出血和漏尿。具體體現(xiàn)在由于鑄形結(jié)石體積往往較大，與集合系統(tǒng)鑲嵌較緊密，尤其是遇到腎盂無明顯積水、腎實質(zhì)較厚者，術(shù)中滲血多，視野不清，取石困難，加之縫合技術(shù)如果不嫻熟，一方面致腎臟熱缺血時間較長，另一方面集合系統(tǒng)縫合不嚴密，術(shù)后常常發(fā)生血尿或漏尿現(xiàn)象。

在行后腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)時，筆者有以下體會：①術(shù)中應充分游離腎臟，可減少腎臟創(chuàng)面縫合時的張力，同時便于術(shù)中多角度調(diào)整縫合方向；②術(shù)中給予冰鹽水降溫，可有效降低腎實質(zhì)溫度，降低因熱缺血時間過長所致的腎損傷[18-20]。手術(shù)時僅行腎動脈阻斷，不主張同時阻斷腎靜脈，這樣做的好處在于腎動脈供血受阻，而原有腎實質(zhì)內(nèi)血液經(jīng)腎靜脈繼續(xù)回流，腎內(nèi)積血減少，在腎周注入冰鹽水可很好地達到降溫的目的。另外對于腎實質(zhì)厚度小于0.5 cm者，筆者常常僅將腎動脈游離，并不急于阻斷，根據(jù)創(chuàng)面出血情況決定是否阻斷或以自制血管套扎帶不全阻斷[21]；③根據(jù)腎動脈分布走形特點，沿腎臟背側(cè)Brodel線縱形切開腎實質(zhì)全層，可大大減少對腎實質(zhì)的損傷程度；④利用Babcock鉗或腹腔鏡腸鉗撐開腎實質(zhì)切面，可類似開放手術(shù)時所用的切口撐開器使腎臟創(chuàng)面保持較好的顯露；必要時可在腋后線髂嵴上放置第4個操作孔，助手手持Babcock鉗或腸鉗協(xié)助撐開腎實質(zhì)切面，從而進一步協(xié)助顯露；⑤由于鑄形結(jié)石常常與腎盞腎盂黏膜鑲嵌較緊并常常合并粘連，先以電凝鉤松動結(jié)石與集合系統(tǒng)黏膜之間的粘連，然后再夾住結(jié)石一側(cè)的頭端順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)鉗夾取出，可大大提高取石成功率；⑥近年來各種免打結(jié)倒刺線的應用，可大大降低腎實質(zhì)縫合的難度并減少熱缺血時間[22-24]，同時降低了術(shù)后漏尿及血尿發(fā)生的概率；⑦并非每個患者均需逆行放置雙J管，應根據(jù)術(shù)中腎實質(zhì)及集合系統(tǒng)縫合的嚴密程度決定；⑧術(shù)后如發(fā)生繼發(fā)性大出血或長時間肉眼血尿，建議選擇介入栓塞技術(shù)控制出血，而非開放探查，否則將增加失腎的危險。

綜上所述，后腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)治療腎臟鑄形結(jié)石是安全可行的，對于不適合PCNL的患者有望作為一種有效的替代治療措施。但本研究病例數(shù)量有限，有待進一步增加例數(shù)積累經(jīng)驗、改進技術(shù)，并觀察遠期療效。