岡下肌腱固定術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的療效分析

袁代柱，尚顯文，周玉坤，范建楠，吳信，李琦哲，夏亞卿

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科，貴州 貴陽 550001）

肩關(guān)節(jié)脫位的發(fā)病率較高，肩盂、肱骨頭損傷是復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位關(guān)節(jié)囊盂唇重建失敗造成再脫位的主要原因[1]?，F(xiàn)階段臨床采用了很多方法對肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)進(jìn)行修復(fù)，但缺乏統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)[2]。本研究對貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的伴有對吻性損傷的肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較單獨(dú)關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合岡下肌腱固定術(shù)在伴有對吻性損傷的肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)患者治療中的臨床可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2017年1月于本院收治的80例伴有對吻性損傷的肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)患者。依據(jù)治療方法將這些患者分為關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合岡下肌腱固定術(shù)組（聯(lián)合手術(shù)組）和單獨(dú)關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)術(shù)組（單獨(dú)手術(shù)組），各40例。聯(lián)合手術(shù)組患者中男性26例，女性14例；年齡18～44歲，平均（35.4±3.5）歲；脫位次數(shù)4～20次，平均（7.1±1.0）次；前屈上舉度數(shù)80～180°，平均（153±11）°；對吻性損傷程度方面，22例為中度，18例為重度。單獨(dú)手術(shù)組患者中男性25例，女性15例；年齡19～44歲，平均（36.2±3.1）歲；脫位次數(shù)5～20次，平均（7.8±1.1）次；前屈上舉度數(shù)81～180°，平均（154±10）°；對吻性損傷程度方面，21例為中度，19例為重度。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前均行三維CT證實(shí)伴有對吻性損傷，術(shù)中均鏡下證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史、合并肩袖損傷及肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)等。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)術(shù) 對患者進(jìn)行全身麻醉，幫助其取健側(cè)臥位，向后傾斜30°左右，使肩胛盂平面平行于地面，分別完善、前屈患肩30°和15°，同時(shí)軸向牽引，在此過程中充分利用3 kg重物。分別建立前方、前外上及后方入路，將觀察入路設(shè)定為后方入路，對其肩胛盂骨缺損、對吻性損傷等進(jìn)行觀察。將觀察入路設(shè)定為前外上入路，將工作入路設(shè)定為前方、后方入路，將盂唇剝離撕脫，對肩胛盂到軟骨下骨進(jìn)行打磨、鉆孔，并將3～4枚縫合錨釘植入，以對撕脫的盂唇及關(guān)節(jié)囊復(fù)合結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)。

1.2.2 岡下肌腱固定術(shù) 修復(fù)患者上方盂唇Bankart損傷或撕裂，準(zhǔn)備好Hill-Sachs骨床，用硬脊膜外針確定骨錨位置，清理肩縫下間隙，外上輔助入路置入穿肌腱的骨錨，對三角肌進(jìn)行分離，之后打結(jié)處理，位置為岡下肌腱表面。術(shù)后在上臂內(nèi)旋位放置頸腕帶4周。術(shù)后1 d、1周及8周分別對患者進(jìn)行指導(dǎo)，使其進(jìn)行適當(dāng)鐘擺樣運(yùn)動(dòng)、適量外旋運(yùn)動(dòng)及力量訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

分別對兩組患者手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)中立位外旋、內(nèi)旋活動(dòng)度進(jìn)行測量。同時(shí)，應(yīng)用牛津肩關(guān)節(jié)評分（Oxford shoulder score, OSIS）、ROWE肩關(guān)節(jié)評分法對兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定，包括：即疼痛（0～10分）、活動(dòng)度（0～10分）、穩(wěn)定性（0～30分）及功能（0～50分）[3]。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)ROWE肩關(guān)節(jié)評分法對兩組患者的臨床療效進(jìn)行評定，0～69、70～79、80～89及90～100分分別評定為差、中、良和優(yōu)[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)中立位外旋、內(nèi)旋活動(dòng)度差值比較

兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)中立位外旋、內(nèi)旋活動(dòng)度差值比較，采用t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.886和 1.638，P=0.126 和 0.240）。見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)中立位外旋、內(nèi)旋活動(dòng)度差值比較 [n =40，（°），±s]

表1 兩組患者手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)中立位外旋、內(nèi)旋活動(dòng)度差值比較 [n =40，（°），±s]

組別 外旋活動(dòng)度 內(nèi)旋活動(dòng)度聯(lián)合手術(shù)組手術(shù)前 54.0±12.1 9.0±4.2手術(shù)后 47.8±7.0 8.3±3.6差值 6.2±1.1 0.7±0.4單獨(dú)手術(shù)組手術(shù)前 56.2±15.1 8.1±4.2手術(shù)后 51.0±11.3 8.6±2.4差值 5.2±1.2 0.5±0.2

2.2 兩組患者手術(shù)前后的OSIS、ROWE評分比較

聯(lián)合手術(shù)組和單獨(dú)手術(shù)組患者手術(shù)前后OSIS評分組內(nèi)比較，采用t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.303和2.776，P=0.016和0.023），手術(shù)后低于手術(shù)前；聯(lián)合手術(shù)組和單獨(dú)手術(shù)組患者手術(shù)前后ROWE評分組內(nèi)比較，采用t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.182和2.571，P=0.020和0.026）。兩組患者手術(shù)前OSIS評分、ROWE評分比較，采用t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.476和1.533，P=0.082和0.052），兩組患者手術(shù)后OSIS評分比較，采用t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.303，P=0.023），聯(lián)合手術(shù)組低于單獨(dú)手術(shù)組，兩組患者手術(shù)后ROWE評分比較，采用t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.182，P=0.016），聯(lián)合手術(shù)組高于單獨(dú)手術(shù)組。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的OSIS、ROWE評分比較（n =40，分，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后的OSIS、ROWE評分比較（n =40，分，±s）

組別 OSIS評分 ROWE評分聯(lián)合手術(shù)組手術(shù)前 37.8±4.8 18.3±8.2手術(shù)后 13.3±2.0 95.2±5.2單獨(dú)手術(shù)組手術(shù)前 37.0±4.1 20.1±12.1手術(shù)后 18.0±3.2 83.7±7.2

2.3 兩組患者的臨床療效比較

聯(lián)合手術(shù)組患者中優(yōu)17例，良20例，中2例，差1例，治療的優(yōu)良率為92.5%；單獨(dú)手術(shù)組患者中優(yōu)12例，良16例，中8例，差4例，治療的優(yōu)良率為70.0%。兩組患者治療的優(yōu)良率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.140，P=0.020），聯(lián)合手術(shù)組高于單獨(dú)手術(shù)組。

3 討論

Hill-Sachs缺損屬于一種骨科疾病，在臨床極為常見，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)現(xiàn)象不會(huì)在患者肱骨頭缺損范圍＜20%的情況下發(fā)生，但是卻會(huì)在患者肱骨頭缺損范圍＞40%的情況下發(fā)生。同時(shí)，20%～40%的不穩(wěn)程度受到肱骨頭缺損方向及位置的直接而深刻的影響[5]。關(guān)節(jié)鏡下盂唇修復(fù)術(shù)是臨床治療肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)過程中通常采用的方法，有相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，在伴有對吻性Hill-Sachs缺損的肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的治療中，關(guān)節(jié)鏡下盂唇修復(fù)術(shù)的再脫位發(fā)生率仍然較高，達(dá)到了10%～20%，同時(shí)，如果患者的年齡在25歲以下，那么其就具有更高的再脫位發(fā)生率[6]。有學(xué)者認(rèn)為，后關(guān)節(jié)囊的松弛、肱骨頭的壓陷骨折等均可能造成患者再脫位[7-10]。在含對吻性Hill-Sachs 缺損的肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)患者的治療中，岡下肌腱固定術(shù)主要在Hill-Sachs 缺損中固定岡下肌腱，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨性缺損向關(guān)節(jié)外缺損進(jìn)一步轉(zhuǎn)化提供良好的前提條件[11]。岡下肌腱固定術(shù)一方面能夠在關(guān)節(jié)鏡下治療前方Bankart損傷，另一方面還能夠?qū)ill-Sachs 缺損（肱骨頭后方）進(jìn)行有效治療，具有較好的治療效果[12-16]。此外，其不需要其他移植材料，具有較為簡便的操作，能夠?qū)⑹中g(shù)時(shí)間節(jié)省下來，且具有較低的技術(shù)要求[17-18]。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后的OSIS評分低于單獨(dú)手術(shù)組，ROWE評分高于單獨(dú)手術(shù)組，治療的優(yōu)良率高于單獨(dú)手術(shù)組，說明岡下肌腱固定術(shù)在伴有對吻性損傷的肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)患者治療中能夠有效降低患者的OSIS評分，提升患者的ROWE評分，從而提升對患者治療的優(yōu)良率。但是，本研究患者數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，將來需加大研究力度進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。

總之，岡下肌腱固定術(shù)在伴有對吻性損傷的肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)患者治療中的臨床可行性高，值得在臨床推廣使用。