妊娠禁忌中藥研究概述

鄭依玲　梅全喜　戴衛(wèi)波　唐志芳　董鵬鵬

中圖分類號 R965 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）03-0421-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.03.31

摘 要 目的：為妊娠禁忌中藥的合理應(yīng)用提供依據(jù)。方法：以“妊娠禁忌”“中藥”“抗早孕作用”“引產(chǎn)作用”“致畸作用”“研究進(jìn)展”等為關(guān)鍵詞，組合查詢1985年3月-2017年4月在中國知網(wǎng)、萬方、維普、讀秀學(xué)術(shù)搜索等數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻(xiàn)以及古今的本草書籍和專著，對妊娠禁忌中藥的歷代醫(yī)家記載以及作用進(jìn)行分析、歸納與總結(jié)。結(jié)果與結(jié)論：共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)110余篇，其中有效文獻(xiàn)40篇。我國從古至今記載的妊娠禁忌中藥達(dá)156種，2015年版《中國藥典》（一部）記載有99種，《中藥學(xué)》中列出的有101種，并分類為孕婦慎用、忌用、禁用3種情況；但各種記載中部分中藥如當(dāng)歸、馬鞭草、山楂、血竭、合歡皮、大血藤、雞血藤、桃枝以及銀杏葉等沒有明確表明是否為妊娠禁忌中藥。妊娠禁忌中藥的作用主要包括抗早孕、引產(chǎn)、致畸，如紅花、半夏、莪術(shù)、牛膝、馬鞭草、紫草、益母草、水蛭、牡丹皮等具有抗早孕的作用，桃仁、紅花、三棱、當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、芫花、牛膝以及天花粉等具有引產(chǎn)作用，地龍、蘆薈、生草烏、朱砂、白術(shù)等具有致畸的作用。由于目前對妊娠禁忌中藥的作用及機(jī)制研究相對較少，建議加強(qiáng)對妊娠禁忌中藥作用及機(jī)制的研究，并建立健全妊娠期中藥臨床應(yīng)用的安全性評價(jià)體系。

關(guān)鍵詞 妊娠禁忌；中藥；抗早孕作用；引產(chǎn)作用；致畸形作用；研究進(jìn)展

一直以來，“中藥安全無毒”的傳統(tǒng)觀念在人們心中根深蒂固，然而“是藥三分毒”，中藥亦不例外。因此，“中藥安全無毒”的說法是不科學(xué)的。加之孕婦是一個(gè)特殊的群體，即使只是服用中藥也并非一定安全，一般藥物是可以通過胎盤進(jìn)入到胎兒的體內(nèi)，特別是長期超劑量使用時(shí)[1]。隨著近年來中藥及其制劑不良事件接連發(fā)生，如20世紀(jì)90年代日本厚生省發(fā)現(xiàn)的肝病患者使用小柴胡湯而致間質(zhì)性肺炎甚至死亡的“小柴胡湯事件”[2]，新加坡的孕婦服用黃連而致新生兒出現(xiàn)嚴(yán)重黃疸的“黃連事件”，比利時(shí)的中年婦女服用中藥制劑減肥引起腎衰的“馬兜鈴酸事件”等[3]，使人們尤其是孕婦對服用中藥或中藥制劑后所發(fā)生的不良反應(yīng)產(chǎn)生恐慌。而現(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)對中藥毒性的作用及機(jī)制研究尚淺，尤其是妊娠禁忌中藥。所謂妊娠禁忌中藥[4]，是指某些具有損害胎兒或者導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)甚至可以導(dǎo)致胎死腹中等副作用，并且在妊娠期間需要嚴(yán)加注意并慎用或避免服用的中藥。鑒于人們對妊娠期間中藥和中成藥的使用越來越關(guān)注，尤其是妊娠禁忌中藥，而近現(xiàn)代對這方面的作用及機(jī)制研究較少。故筆者以“妊娠禁忌”“中藥”“抗早孕作用”“引產(chǎn)作用”“致畸作用”“研究進(jìn)展”等為關(guān)鍵詞，組合查詢1985年3月-2017年4月在中國知網(wǎng)、萬方、維普、讀秀學(xué)術(shù)搜索等數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻(xiàn)以及古今的本草書籍和專著。結(jié)果，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)110余篇，其中有效文獻(xiàn)40篇?，F(xiàn)對妊娠禁忌中藥的歷代醫(yī)家記載以及作用進(jìn)行分析、歸納與總結(jié)，以期為妊娠禁忌中藥的合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1 妊娠禁忌中藥的古今記載

1.1 古代經(jīng)典醫(yī)籍記載情況

對于妊娠禁忌中藥，中醫(yī)在古代時(shí)期（公元1840年以前）經(jīng)長期的臨床實(shí)踐早有所認(rèn)識，如魏國吳普在《神農(nóng)本草經(jīng)》[5]最早出現(xiàn)墮胎藥的記載，全書記載了牛膝、水銀等6種具有墮胎作用的中藥，率先提出注意孕期藥物使用的問題，后經(jīng)歷代醫(yī)學(xué)家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對妊娠禁忌中藥的發(fā)現(xiàn)逐漸增加。梁代陶弘景在其《本草經(jīng)集注》中“序例”部分創(chuàng)用了“諸病通用藥”的體例，便于藥物檢索，并專設(shè)墮胎藥一項(xiàng)，共收錄了41種墮胎藥[6]。唐代孫思邈在其《千金翼方》《備急千金要方》中著重提出要對孕期進(jìn)行保護(hù)，提出在妊娠期選食選藥應(yīng)避開毒性物質(zhì)，并收載了約156種妊娠禁忌中藥[7]。明代李時(shí)珍在其《本草綱目》中列舉了牛膝、巴豆、厚樸、大戟、天南星、通草、紅花、水銀、烏頭、桃仁等80多味妊娠禁忌中藥，其中造成墮胎的有38種，引起滑胎或類似滑胎的有8種，破血消癥的有13種，導(dǎo)致絕育的有1種[8]。隋代德貞常在其《產(chǎn)經(jīng)》中記載有82種妊娠禁忌藥物[1]。北宋初年的《嘉祐補(bǔ)注本草·藥性論》記載了虎杖“有孕人勿服，破血”，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)妊娠期用藥有所禁忌[9]。南宋朱瑞章在其《衛(wèi)生家寶產(chǎn)科備要》[10]中以歌訣的形式收載了妊娠禁忌藥。宋代陳自明的《婦人大全良方》[11]等后續(xù)醫(yī)藥書籍均在前人基礎(chǔ)上增加了許多妊娠禁忌歌訣。由此可以看出，在我國古代醫(yī)籍中早已對妊娠禁忌中藥有所記載，但從歷史文化來看，墮胎在我國古代是違反傳統(tǒng)道德觀念的。所以，古人記載墮胎藥主要是為了認(rèn)識妊娠禁忌中藥并避免在孕期使用，而不是用于墮胎。

1.2 現(xiàn)代權(quán)威書籍收載情況

我國古代對妊娠禁忌中藥主要提及忌用藥與禁用藥，很少提及慎用藥?，F(xiàn)代則多根據(jù)實(shí)際情況，將妊娠禁忌中藥分為慎用藥、忌用藥與禁用藥三大類。禁用藥大多是劇毒藥，或藥性比較劇烈，服用后可導(dǎo)致滑胎或死胎等影響的藥[12]；忌用藥是指避免使用或最好不用的藥物；慎用藥則主要是指攻下藥、溫里藥、行氣藥、活血祛瘀藥中的部分藥，沒有毒性，但藥性猛烈或“下行”容易損傷胎氣[13]。如2015年版《中國藥典》（一部）收載了妊娠期孕婦慎用的單味藥60種，忌用單味藥2種，禁用單味藥37種，總計(jì)99種，詳見表1[14]。

在全國高等院校教材《中藥學(xué)》中亦收載了妊娠禁忌中藥，并將其分為孕婦慎用（34種）、忌用（62種）以及禁用（5種）藥物，其中射干和芒硝屬于慎用或忌用藥，詳見表2[15]。

由表1、表2可以看出，雖然《中國藥典》《中藥學(xué)》都對妊娠禁忌中藥進(jìn)行了分類，但在藥物分類的數(shù)目上卻有較大的出入。因此，有待在妊娠禁忌中藥的進(jìn)一步研究中統(tǒng)一認(rèn)識，以便臨床醫(yī)師正確把握用藥。

盡管目前很多書籍對大部分中藥材都會(huì)明確指出孕婦忌用，但仍有部分中藥的妊娠禁忌沒有很明確。比如當(dāng)歸雖然有活血的功效（興奮子宮平滑肌的作用），但無論是歷代的本草專著還是現(xiàn)代的《中國藥典》均未將其列為妊娠慎用藥[16]。在2015年版《中國藥典》（一部）和各版教材《中藥學(xué)》中沒有明確記載當(dāng)歸是否具有妊娠禁忌作用；而《中藥志》[17]中提到當(dāng)歸對子宮有興奮和抑制的雙向作用；《中醫(yī)婦科學(xué)》中的“百合固金湯”方藥明確指出：“孕婦使用當(dāng)歸藥減量或者使用其他藥物代替”[18-19]；梅全喜主編的《現(xiàn)代中藥藥理與臨床應(yīng)用手冊》中提到當(dāng)歸對子宮平滑肌具有雙向性作用，即興奮和抑制作用，并明確記載“孕婦忌用當(dāng)歸”[20]。又如馬鞭草在2015年版《中國藥典》（一部）中沒有被列為妊娠禁忌中藥；但范文昌等[21]報(bào)道，當(dāng)馬鞭草濃度達(dá)到1.6×10-2 g/mL時(shí)，會(huì)引起妊娠子宮肌條興奮，且收縮振幅增加。2015年版《中國藥典》（一部）還有許多具有活血作用的中藥，如半夏、兒茶、九里香、山香圓葉、山楂、川芎、小葉蓮、丹參、北劉寄奴、延胡索、血竭、合歡皮、燈盞細(xì)辛、安息香、紅景天、兩面針、雞血藤、郁金、腫節(jié)風(fēng)、澤蘭、茺蔚子、獨(dú)一味、穿山龍、桃枝、夏天無、銀杏葉以及玫瑰花，其中并沒有明確提及這些中藥是否具有妊娠禁忌作用，這無疑給孕婦應(yīng)用中藥時(shí)增加了許多不安全因素。因此，開展對中藥在孕期的安全性探究刻不容緩。

2 妊娠禁忌中藥的作用及其機(jī)制研究概述

歷代醫(yī)學(xué)家對于妊娠禁忌中藥，主要考慮藥物與墮胎以及是否引起流產(chǎn)等中斷妊娠行為有關(guān)。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累以及實(shí)驗(yàn)的深入研究，妊娠禁忌中藥的范圍不斷發(fā)生變動(dòng)、作用及其機(jī)制也不斷被確認(rèn)。經(jīng)過近年來中醫(yī)藥學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠禁忌中藥作用廣泛，主要表現(xiàn)為抗早孕、引產(chǎn)、致畸作用[4]。

2.1 抗早孕作用

現(xiàn)代眾多研究表明，紅花、半夏、莪術(shù)、牛膝、馬鞭草、紫草、益母草、水蛭、牡丹皮等具有抗早孕作用。如宋小青等[22]研究表明，對孕鼠灌胃紅花水煎劑（生藥量5、3、1 g/kg），止孕率分別為100%、66.7%、46.7%，作用機(jī)制為紅花可以興奮在體或離體子宮平滑肌細(xì)胞，小劑量可使子宮緊張性收縮，大劑量可增加子宮興奮性，增加收縮頻率，易導(dǎo)致已孕子宮出血[23]。徐昌芬等[24-26]研究表明，25 g/L劑量的馬鞭草提取液能明顯抑制孕婦絨毛組織滋養(yǎng)層細(xì)胞生長及人絨毛膜促性腺激素（HCG）的分泌，機(jī)制為馬鞭草提取液能顯著抑制細(xì)胞的增殖分化，對細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)具有一定的損傷，并干擾其能量的代謝，減少細(xì)胞對HCG的合成與分泌，減少胎盤血流量而致胎兒停止生長發(fā)育。半夏是妊娠禁忌中藥，但傳統(tǒng)中醫(yī)又將其作為止嘔中藥應(yīng)用于臨床。夏林納、李萬軍等[27-28]研究表明，半夏提取物具有抗早孕作用，當(dāng)半夏蛋白劑量達(dá)到30 mg/kg時(shí)，對小鼠的抗早孕率（止孕鼠數(shù)與孕鼠數(shù)的百分比）為100%，其抗早孕作用可能是由于半夏蛋白與子體或母體細(xì)胞膜上的某些結(jié)構(gòu)結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞膜的生物學(xué)行為發(fā)生改變所致。李培植[29]將12只小鼠每次口服益母草水煎劑0.1 mL，每天4～5次，結(jié)果小鼠抗早孕率為83%。益母草水煎劑對子宮的收縮具有興奮作用，通過子宮的收縮而影響胚胎的血供，從而使妊娠所需的激素不足而產(chǎn)生抗早孕作用。崔海峰等[30]研究表明，紫草根、皮的生理鹽水混懸液通過抑制大鼠卵泡發(fā)育與成熟的作用，可使血清中的黃體生成激素和促卵泡激素濃度降低而發(fā)揮顯著的抗早孕作用。

2.2 引產(chǎn)作用

在眾多的妊娠禁忌中藥中，妊娠禁忌的原因也是多種多樣的，其中，能引起孕婦流產(chǎn)是妊娠禁忌的主要原因之一。現(xiàn)代眾多研究表明，桃仁、紅花、三棱、當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、芫花、牛膝以及天花粉等具有引產(chǎn)作用。有研究表明，妊娠期服用破血活血中藥可以導(dǎo)致流產(chǎn)甚至死胎。如苗曉玲等[31]用破血活血藥桃仁、三棱、紅花、赤芍、丹參、川芎6味中藥的單味水煎劑，按低、中、高劑量組灌胃給予285只妊娠早期小鼠。結(jié)果表明，在低劑量組中，只有桃仁、紅花、三棱3組出現(xiàn)小鼠流產(chǎn)，完全流產(chǎn)率（流產(chǎn)孕鼠數(shù)與孕鼠數(shù)的百分比）分別為28.6%、14.3%、14.3%；在中劑量組中，只有桃仁、紅花、三棱、赤芍4組出現(xiàn)小鼠流產(chǎn)，完全流產(chǎn)率分別為60.0%、22.2%、25.0%、25.0%；在高劑量組中，桃仁、紅花、三棱、赤芍、丹參5組出現(xiàn)小鼠流產(chǎn)，完全流產(chǎn)率分別為66.7%、22.2%、60.0%、33.3%、13.0%，提示此類藥物對小鼠有明確的致流產(chǎn)作用。梅全喜[20]研究表明，當(dāng)歸中的阿魏酸對子宮平滑肌具有收縮作用，并且阿魏酸可以促進(jìn)性激素的釋放并抑制催乳素和腦黃體生成素的分泌，造成血漿黃體和孕酮水平下降而流產(chǎn)。張保獻(xiàn)等[32]研究表明，芫花中的二萜原酯類成分可使多種動(dòng)物孕期流產(chǎn)，這類成分可使離體子宮平滑肌收縮，使脫膜細(xì)胞壞死而引起流產(chǎn)。牛膝為催產(chǎn)下胎、破血通經(jīng)之品，陳茂仁等[9]研究表明，牛膝由于對子宮有興奮作用，并且局部使用會(huì)使宮頸管松弛和充血而常用于臨床引產(chǎn)。李振紅等[33]研究表明，天花粉中的天花粉蛋白可使胎盤滋養(yǎng)層絨毛破損，細(xì)胞內(nèi)的促凝物質(zhì)外流而致胎盤營養(yǎng)障礙，從而增加前列腺素的分泌，引起子宮收縮而導(dǎo)致流產(chǎn)。

2.3 致畸作用

現(xiàn)代眾多研究表明，地龍、蘆薈、生草烏、朱砂、白術(shù)等具有致畸作用。肖泓等[34]對44只孕鼠灌胃100%和50%的地龍水煎液，畸胎率（畸胎鼠數(shù)與孕鼠數(shù)的百分比）分別為33.33%和5.36%，表明地龍對孕鼠具有致畸作用。毛小平等[35]對32只孕鼠分別灌胃20%和10%的蘆薈水煎液，結(jié)果高劑量組與低劑量組的畸胎率分別為27.27%和14.89%，提示蘆薈水煎液可能通過細(xì)胞遺傳結(jié)構(gòu)的改變而降低雌性小鼠的妊娠率，使畸胎率升高，并呈劑量依賴性。肖凱等[36]研究表明，當(dāng)生草烏的劑量超過2.5 mg/mL時(shí)會(huì)誘發(fā)卵黃囊生長和血管分化不良、生長遲緩及形態(tài)分化，甚至嬰兒會(huì)出現(xiàn)小頭等畸形情況。Tang LY等[37]研究表明，當(dāng)白術(shù)劑量達(dá)到0.5 mg/mL時(shí)，就會(huì)引起體外培養(yǎng)的小鼠胚胎生長和發(fā)育異常；當(dāng)白術(shù)劑量等于或大于1 mg/mL時(shí)，白術(shù)可引起小鼠胚胎生長遲滯、肢體發(fā)育遲緩或缺失以及顱腦神經(jīng)管缺損和內(nèi)臟裸露等多種胚胎畸形，屬弱胚胎毒性（其半數(shù)抑制濃度為2.31 mg/mL），其作用機(jī)制主要是通過增加肢體發(fā)生細(xì)胞凋亡并抑制肢體的發(fā)育基因Tbx表達(dá)從而影響小鼠的肢體發(fā)育[35]。陳斌等[38]、林娜等[39]研究表明，對孕鼠灌胃2.5%朱砂混懸液，可使孕兔血汞濃度升高，胎兒畸形率升高，其致畸作用可能是朱砂中的汞穿過胎盤屏障而損傷胎兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致。

3 結(jié)語

妊娠期的用藥安全性是我國歷代醫(yī)家十分關(guān)注的問題，妊娠禁忌中藥具有一定的妊娠毒性，主要表現(xiàn)在胎兒和孕婦兩個(gè)方面，一是引起孕婦早孕或流產(chǎn)，二是導(dǎo)致胎兒畸形或死胎。由于妊娠禁忌中藥具有抗早孕和引產(chǎn)的作用，故某些妊娠禁忌中藥在現(xiàn)代臨床上常引申用作避孕藥；又由于妊娠禁忌中藥有致畸作用，故孕婦在臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎使用。妊娠禁忌中藥在常用中藥中所占比例較大，故孕婦在使用中藥，尤其是礦物類藥、苦味和辛味藥時(shí)也務(wù)必謹(jǐn)慎[40]。因此，深入開展妊娠禁忌中藥的研究，不僅對妊娠期的安全用藥、優(yōu)生節(jié)育以及提高人口素質(zhì)有重要意義，更對人類健康發(fā)揮著重要作用。由于目前對妊娠禁忌中藥的作用及機(jī)制研究相對較少，建議加強(qiáng)對妊娠禁忌中藥作用及機(jī)制的研究，并建立健全妊娠期中藥臨床應(yīng)用的安全性評價(jià)體系。

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（收稿日期：2017-06-06 修回日期：2017-11-06）

（編輯：余慶華）