張彥 高杰 陶婧 繆麗燕

摘 要 目的：探討泌尿外科三、四級腹腔鏡清潔手術患者術后預防使用抗菌藥物的必要性。方法：選擇2016年1月-2017年12月我院泌尿外科住院治療的264例接受三、四級腹腔鏡清潔手術患者。將所有患者分別以預防用藥時間是否超過24 h分為≤24 h組（40例）和>24 h組（224例），以術后預防使用抗菌藥物種類分為未預防組（36例）、一代頭孢組（102例）、頭霉素組（93例）和三代頭孢組（33例）。觀察所有患者的術后發(fā)熱及術后切口感染發(fā)生情況，不同組別患者的術后發(fā)熱情況、術后住院時間及人均抗菌藥物總費用。 結果：264例患者中，術后發(fā)熱≥38.0 ℃的有43例，其中有8例發(fā)熱≥38.5 ℃；發(fā)熱均發(fā)生在術后72 h內，其中術后24 h內發(fā)熱的有34例，術后48 h內發(fā)熱的有42例；持續(xù)發(fā)熱2 d的有9例。另有1例患者發(fā)生術后切口感染。以預防用藥時間是否超過24 h分的2組患者術后發(fā)熱率、術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；≤24 h組患者人均抗菌藥物總費用顯著低于>24 h組（P<0.05）。以術后預防使用抗菌藥物種類分的4組患者術后發(fā)熱率、術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；一代頭孢組、頭霉素組、三代頭孢組患者人均抗菌藥物總費用均顯著高于未預防組（P<0.05）。結論：我院泌尿外科三、四級腹腔鏡清潔手術預防使用抗菌藥物的問題較突出，主要表現(xiàn)為預防用藥時間較長、術后換用較高級別抗菌藥物不恰當，這不僅不會降低患者術后發(fā)熱率、縮短術后住院時間，還會增加抗菌藥物總費用。故建議對于泌尿外科三、四級腹腔鏡清潔手術患者術后不需要預防使用抗菌藥物。

關鍵詞 預防使用；抗菌藥物；泌尿外科；腹腔鏡清潔手術；術后發(fā)熱；住院時間；總費用

中圖分類號 R969.3；R978.1 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）22-3138-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.22.25

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the necessity of postoperative prophylactic application of antibiotics in patients undergoing third and forth-level laparoscopic cleaning surgery in urinary surgery department. METHODS： Totally 264 patients undergoing third and forth-level laparoscopic cleaning surgery were selected from urinary surgery department of our hospital during Jan. 2016-Dec. 2017. All patients were divided into ≤24 h group （40 cases） and >24 h group （224 cases） according to whether the preventive medication time was more than 24 h. According to the types of antibiotics for postoperative use， those were divided into non-prevention group （36 cases）， first-generation cephalosporin group （102 cases）， cephalomycin group （93 cases） and third-generation cephalosporin group （33 cases）. The postoperative fever and postoperative incision infection of all patients， postoperative fever， postoperative hospitalization time and total antibiotics cost per capita of different groups were all observed. RESULTS： Among 264 patients， there were 43 cases of postoperative fever ≥38.0 ℃， among which there were 8 cases of postoperative fever ≥38.5 ℃. The postoperative fever occurred within 72 h， among which 34 fever cases occurred within 24 h and 42 cases within 48 h. There were 9 cases of 2 d persistent fever. One case suffered from incision infection after operation. There was no statistical significance in the incidence of postoperative fever or postoperative hospitalization time between 2 groups which were grouped according to the time of prophylactic drug use more than 24 h or not （P>0.05）. Total cost per capita of antibiotics in ≤24 h group was significantly lower than >24 h group （P<0.05）. There was no statistical significance in the incidence of postoperative fever or hospitalization time among 4 groups which were divided according to the type of antiboitics for prophylactic use （P>0.05）. Total cost per capita of antibiotics in first-generation cephalosporin group， cephalomycin group and third-generation cephalosporin group were significantly higher than non-prevention group （P<0.05）. CONCLUSIONS： There are obvious problems in prophylactic application of antibiotics in cleaning surgery of urinary surgery department in our hospital， mainly manifesting as longer duration of prevention and unsuitable use of higher level of antibiotics after surgerg； it will not only reduce the incidence of postoperative fever and postoperative hospitalization time， but also increase the total cost of antibiotics use. Therefore， prophylactic application of antibiotics is not necessary for patients with third and forth-level laparoscopic cleaning surgery in urinary surgery department.

KEYWORDS Prophylactic use； Antibiotics； Urinary surgery department； Laparoscopic cleaning surgery； Postoperative fever；Postoperative hospitalization time； Total cost

圍術期預防使用抗菌藥物可有效降低泌尿外科患者術后感染率[1-2]。隨著腹腔鏡技術在泌尿外科的迅速發(fā)展，其在減少患者術中及術后創(chuàng)傷、加快康復等方面發(fā)揮了越來越大的作用。國內外學者已嘗試在腹腔鏡清潔手術中不預防使用抗菌藥物，結果發(fā)現(xiàn)這對降低預防使用抗菌藥物強度具有積極的作用[3-4]。通過此方法我院泌尿外科一、二級腹腔鏡清潔手術預防使用抗菌藥物強度已有所降低，但在腎囊腫去頂減壓術、腹膜后腫瘤切除術、腎上腺或腎上腺腫瘤切除術等三、四級腹腔鏡清潔手術中依然存在預防使用抗菌藥物時間過長或術后無根據(jù)換用較高級別抗菌藥物的問題。為此，在本研究中筆者回顧性分析了我院泌尿外科三、四級腹腔鏡清潔手術患者術后預防使用抗菌藥物的必要性，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）均為清潔手術（Ⅰ類切口），包括腎囊腫去頂減壓術、腹膜后腫瘤切除術、腎上腺或腎上腺腫瘤切除術等；（2）手術難度為三、四級[5]；（3）年齡≥18歲；（4）術前0.5～1.0 h預防使用過1次第一代頭孢菌素類抗菌藥物。

排除標準：（1）術前血、尿常規(guī)檢查異常者；（2）術前已存在感染、正在接受抗菌藥物治療者；（3）合并Ⅱ類切口手術者；（4）術中需輸血者；（5）術后轉入重癥監(jiān)護室治療者；（6）術后1周內因非感染原因死亡者。

1.2 資料來源

選擇2016年1月-2017年12月我院泌尿外科住院治療的264例接受三、四級腹腔鏡清潔手術患者，其中男性152例、女性112例；平均年齡（54.15±12.49）歲；平均體質量指數(shù)（BMI） （24.13±3.22）kg/m2（BMI>28 kg/m2的有41例）。將所有患者分別以預防用藥時間是否超過24 h分為≤24 h組（40例）和>24 h組（224例），2組患者性別、年齡、BMI、手術時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1；以術后預防使用抗菌藥物種類分為未預防組（36例）、一代頭孢組（102例）、頭霉素組（93例）和三代頭孢組（33例），4組患者性別、年齡、BMI、手術時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，詳見表2。

1.3 觀察指標

觀察所有患者的術后發(fā)熱及術后切口感染發(fā)生情況，不同組別患者的術后發(fā)熱情況、術后住院時間及人均抗菌藥物總費用。切口感染指術后30 d內發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：（1）切口淺部組織有化膿性液體；（2）從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體；（3）具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SAS 9.3軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。 P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 所有患者術后發(fā)熱及術后切口感染發(fā)生情況

264例患者中，術后發(fā)熱≥38.0 ℃的有43例（16.29%），其中有8例（3.03%）發(fā)熱≥38.5 ℃；發(fā)熱均發(fā)生在術后72 h內，其中術后24 h內發(fā)熱的有34例（12.88%），術后48 h內發(fā)熱的有42例（15.91%）；持續(xù)發(fā)熱2 d的有9例（3.41%）。另外，有1例患者發(fā)生術后切口感染，發(fā)生率為0.38%。

2.2 以預防用藥時間是否超過24 h分的2組患者術后發(fā)熱情況、術后住院時間及人均抗菌藥物總費用比較

2組患者術后發(fā)熱率、術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；≤24 h組患者人均抗菌藥物總費用顯著低于>24 h組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表3。

2.3 以術后預防使用抗菌藥物種類分的4組患者術后發(fā)熱情況、術后住院時間及人均抗菌藥物總費用比較

4組患者術后發(fā)熱率、術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；一代頭孢組、頭霉素組、三代頭孢組患者人均抗菌藥物總費用均顯著高于未預防組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表4。

3 討論

本研究納入的264例患者中，僅有1例發(fā)生術后切口感染，這與國內外報道的清潔手術的術后感染率為0～2%[7-9]基本一致。Kijima T等[3]報道了373例腹腔鏡下腎及腎上腺清潔手術患者術前不預防使用與預防使用抗菌藥物的術后切口感染情況，結果發(fā)現(xiàn)不預防使用組與預防使用組患者的手術部位感染率及遠處組織感染率比較，差異均無統(tǒng)計學意義。白遵光等[4]觀察了35例腹腔鏡下腎上腺手術患者，結果發(fā)現(xiàn)未預防使用抗菌藥物組與預防使用抗菌藥物組患者在術后第1天血常規(guī)檢查情況 、白細胞絕對值、術后發(fā)熱情況、手術部位感染率及術后住院時間等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[10]及《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[11]明確要求：對清潔手術患者，不推薦常規(guī)預防使用抗菌藥物；對高危人群，推薦術前30 min單次給予第一代或第二代頭孢菌素類抗菌藥物，若手術時間超過3 h者可加用1次，但總預防用藥時間不得超過24 h。但在臨床實踐中，未按照上述要求用藥的情況仍普遍存在。有研究發(fā)現(xiàn)，經腹腔鏡單純膽囊切除術患者預防使用抗菌藥物的比例高達100%[12]。日本泌尿外科學會一項問卷調查結果顯示，約有50%的腹腔鏡清潔手術患者預防使用了抗菌藥物[13]，且未按《日本泌尿系統(tǒng)圍術期感染預防指南》[14]執(zhí)行。本研究納入的264例患者中，預防用藥時間超過24 h的患者比例高達84.85%（224/264），術后預防用藥不適宜（術后換用頭霉素類或第三代頭孢菌素類抗菌藥物）的患者比例達47.73%（126/264）。

術后發(fā)熱可能是外科醫(yī)師術后延長預防使用抗菌藥物時間的原因之一。泌尿外科清潔手術和清潔-污染手術（Ⅰ、Ⅱ類切口）的術后發(fā)熱率為10%～25%[15-16]，發(fā)熱≥38.0 ℃可能是發(fā)生嚴重并發(fā)癥的早期征象，但僅有小部分患者的發(fā)熱是由感染引起。有研究報道，大多數(shù)情況下患者發(fā)熱發(fā)生在術后48 h內（約72%），其中約90%的患者發(fā)熱與感染無關；但在術后第4天出現(xiàn)發(fā)熱的患者中，約有90%可識別感染源并需要進行必要的治療[17-18]。本研究結果顯示，術后發(fā)熱≥38.0 ℃的有43例（16.29%），其中有8例（3.03%）發(fā)熱≥38.5 ℃；術后48 h內發(fā)熱的有42例（15.91%）。僅1例患者發(fā)生術后切口感染（0.38%），該患者接受腎囊腫去頂減壓術后體溫未有異常，恢復可，準予出院；1周后出現(xiàn)右腰部疼痛再次入院，查體見傷口周圍紅腫伴局部壓痛，切口縫線拆除后有清涼液體流出，遂予外科處置及口服左氧氟沙星1周，好轉后準予出院。

對細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的“誤解”可能是外科醫(yī)師術后換用較高級別抗菌藥物的原因之一。我院泌尿外科主要以清潔-污染手術（Ⅱ類切口）為主，如開放或腹腔鏡下腎部分切除術、根治性前列腺切除術、膀胱部分切除術、經尿道膀胱腫瘤切除術、經尿道前列腺切除術、輸尿管鏡碎石術、經皮腎鏡碎石術等。90%以上的細菌培養(yǎng)標本為中段尿，根據(jù)中國細菌耐藥監(jiān)測網（CHINET）近兩年的細菌監(jiān)測報告，尿液標本最常見的檢出菌為大腸埃希菌，2017年占比為46.40%；藥敏試驗結果顯示，大腸埃希菌對二代頭孢菌素類抗菌藥物及部分第三代頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率達60.00%左右，而對頭霉素類抗菌藥物（頭孢西?。┑哪退幝蕿?2.40%，僅次于頭孢哌酮舒巴坦（6.40%）[19-20]。我院2016-2017年泌尿外科細菌耐藥監(jiān)測（除腎移植患者）數(shù)據(jù)顯示，檢出菌以大腸埃希菌（33.95%）為主，其對第二代頭孢菌素類抗菌藥物及部分第三代頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率較高（25.85%～63.90%），而對頭霉素類抗菌藥物的敏感性較好。基于CHINET及我院泌尿外科細菌耐藥監(jiān)測結果，在目前手術切口感染率較低的情況下，泌尿外科醫(yī)師仍會傾向于選擇敏感性較高的頭霉素類抗菌藥物來預防術后可能繼發(fā)的尿路感染。但根據(jù)本研究結果顯示，沒有必要預防使用抗菌藥物。

本研究納入的手術類型均為清潔手術，手術臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，未涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等與外界相通的器官，手術部位無污染，通常不需預防使用抗菌藥物。雖然細菌耐藥監(jiān)測結果對感染性疾病的診治具有重要意義，但并不能作為清潔手術預防使用抗菌藥物的依據(jù)。臨床實踐證明，抗菌藥物只是預防手術感染的綜合措施之一，而完善的術前準備、嚴格的無菌控制、規(guī)范的手術操作及術后護理是預防手術感染的主要措施。

綜上所述，我院泌尿外科三、四級腹腔鏡清潔手術預防使用抗菌藥物的問題較突出，主要表現(xiàn)為預防用藥時間較長、術后換用較高級別抗菌藥物不恰當，這不僅不會降低患者術后發(fā)熱率、縮短術后住院時間，還會增加抗菌藥物總費用。故建議對于泌尿外科三、四級腹腔鏡清潔手術患者術后不需要預防使用抗菌藥物。

參考文獻

[ 1 ] GRABE M，BOTTO H，CEK M，et al. Preoperative assessment of the patient and risk factors for infectious complications and tentative classification of surgical field contamination of urological procedures[J]. World J Urol，2012，30（1）：39-50.

[ 2 ] MANGRAM AJ，HORAN TC，PEARSON ML，et al. Guideline for prevention of surgical site infection，1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee[J]. Infect Control Hosp Epidemiol，1999，20（4）：250-278.

[ 3 ] KIJIMA T，MASUDA H，YOSHIDA S，et al. Antimicrobial prophylaxis is not necessary in clean category minimally invasive surgery for renal and adrenal tumors： a prospective study of 373 consecutive patients[J]. Urology，2012，80（3）：570-575.

[ 4 ] 白遵光，雷振華，王昭輝，等. 腹腔鏡腎上腺手術預防性使用抗菌藥物的效果[J]. 廣東醫(yī)學，2015，36（21）：3390-3392.

[ 5 ] 國家衛(wèi)生計生委辦公廳. 關于印發(fā)《內鏡診療技術臨床應用管理暫行規(guī)定》和普通外科等10個專業(yè)內鏡診療技術管理規(guī)范的通知[EB/OL].（2014-01-08） [2018-05- 01].http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585/201401/fd7c01ac- b8b9465fa83abdeca4aed68a.shtml.

[ 6 ] 衛(wèi)生部辦公廳. 關于印發(fā)《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》等三個技術文件的通知[EB/OL].（2010-12-14）[2018-05-01]. http：//www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/s3594/201012/50039.shtml.

[ 7 ] 張旭，葉章群，宋曉東，等. 腹腔鏡和后腹腔鏡腎上腺手術與開放腎上腺手術的療效比較（附93例報告）[J]. 中華泌尿外科雜志，2002，23（6）：332-334.

[ 8 ] BULUS H，USLU HY，KARAKOYUN R，et al. Comparison of laparoscopic and open adrenalectomy[J]. Acta Chir Belg，2013，113（3）：203-207.

[ 9 ] TOGO Y，TANAKA S，KANEMATSU A，et al. Antimicrobial prophylaxis to prevent perioperative infection in urological surgery： a multicenter study[J]. J Infect Chemother，2013，19（6）：1093-1101.

[10] 醫(yī)政醫(yī)管局. 關于印發(fā)抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）的通知[EB/OL]. （2015-07-24） [2018-05-01].http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201508/c18e1014de6c45ed9 f6f9d592b43db42.shtml.

[11] 那彥群. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南[S]. 2014年版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：432-433.

[12] 葉樹，王瑞娟. 270例單純膽囊經腹腔鏡切除術患者圍手術期抗菌藥物應用分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（16）：3462-3463.

[13] TOGO Y，TAOKA R，YAMAMOTO S，et al. A questionnaire survey of antimicrobial prophylaxis to prevent perioperative infection in urological field in Japan[J]. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi，2013，104（4）：579-588.

[14] MATSUMOTO T，KIYOTA H，MATSUKAWA M，et al. Japanese guidelines for prevention of perioperative infections in urological field[J]. Int J Urol，2007，14（10）：890-909.

[15] SHERIF H，EL-TABEY M，ABO-TALEB A，et al. Single-incision laparoscopic surgery in urology[J]. Curr Urol，2012，6（1）：8-14.

[16] LI D，SHA ML，CHEN L，et al. Is the Preoperative level of procalcitonin a valid indicator for predicting postoperative fever after percutaneous nephrolithotomy？ [J]. J Endourol，2018，32 （3）：192-197.

[17] GARIBALDI RA，BRODINE S，MATSUMIYA S，et al. Evidence for the non-infectious etiology of early postoperative fever[J]. Infect Control，1985，6（7）：273-277.

[18] FANNING J，NEUHOFF RA，BREWER JE，et al. Frequency and yield of postoperative fever evaluation[J]. Infect Dis Obstet Gynecol，1998，6（6）：252-255.

[19] 胡付品，郭燕，朱德妹，等. 2016年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[J]. 中國感染與化療雜志，2017. DOI：10.16718/j.1009-7708.

[20] 中國細菌耐藥監(jiān)測網. CHINET中國細菌耐藥監(jiān)測結果：2017年[EB/OL]. （2018-04-23）[2018-05-01].http：//www.sific.com.cn/InsidePage/1000/2019/7970.html.

（收稿日期：2018-05-11 修回日期：2018-09-13）

（編輯：陳 宏）