腹腔鏡聯(lián)合ERCP或膽道鏡治療膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石的療效觀察

河南科技大學(xué)附屬三門(mén)峽市中心醫(yī)院（472000）段國(guó)斌 金明明

膽囊結(jié)石是膽道外科常見(jiàn)疾病，有數(shù)據(jù)[1]報(bào)道，有超過(guò)10%膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石。手術(shù)是治療膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石的常用手段，尤其是隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為治療膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石首選方案，聯(lián)合各種內(nèi)窺鏡取得明顯效果。本文就探究膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石患者采取LC聯(lián)合ERCP或LCBDE治療，其效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取法選取在我院2017年1月～2018年3月收治的膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石患者98例，根據(jù)隨機(jī)設(shè)計(jì)分組法分為兩組，觀察組49例患者，其中男性20例，女性29例；年齡：30～70歲，平均年齡（58.14±7.13）歲；膽石直徑：0.5～2.0cm，平均（1.08±0.26）cm；對(duì)照組49例患者，其中男性18例，女性31例；年齡：30～70歲，平均年齡（58.20±7.24）歲；膽石直徑：0.5～2.0 c m，平均（1.10±0.25）cm；兩組患者基線資料在以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理后，P>0.05，可進(jìn)行對(duì)比。

1.2 方法 觀察組患者行LC+LCBDE治療，患者行氣管插管全身麻醉，建立常規(guī)四孔法，建立氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔情況，結(jié)扎膽囊管及膽囊動(dòng)脈后，膽囊逆行切除，膽囊管無(wú)需切斷，以無(wú)創(chuàng)抓鉗提起膽總管前壁，確認(rèn)為膽總管后，膽總管電凝切開(kāi)，于劍突下孔取出結(jié)石，取纖維膽道鏡置入膽總管探查結(jié)石，對(duì)較大體積膽總管結(jié)石，或無(wú)法從膽囊頸管取出結(jié)石者，行膽總管切開(kāi)術(shù)。膽道鏡檢查，確定膽總管下端通暢，無(wú)結(jié)石殘留后，于膽囊頸管經(jīng)膽道鏡引導(dǎo)下置入黃斑馬導(dǎo)絲，插入膽總管完成后，置入鼻膽引流管，確定位置良好，推注少量無(wú)菌生理鹽水，退出十二指腸鏡。對(duì)膽總管切除術(shù)者采取膽總管I期縫合，術(shù)后無(wú)需放置T管引流，以鼻膽引流管引流。

對(duì)照組患者取ERCP+LC治療，患者先行ERCP，麻醉完成后，在十二指腸鏡下指導(dǎo)下，于十二指腸乳頭插管，抽取膽汁，取33%泛影葡胺注入后膽管造影，確定結(jié)石位置、體積，實(shí)施內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)，以取石網(wǎng)籃聯(lián)合球囊取出較小直徑結(jié)石，對(duì)較大直徑結(jié)石，機(jī)械粉碎后取石。隨后采取LC治療，取石完成后膽總管造影，確定結(jié)石完全取出，保持膽總管下端通暢性，置入鼻膽管引流。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)情況，包括結(jié)石殘留及并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄患者術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 由SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理本次研究中相關(guān)數(shù)據(jù)。對(duì)呈均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差“±s”表示的計(jì)量數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)時(shí)采取t，呈百分比率表示的計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，以x2檢驗(yàn)，當(dāng)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示P<0.05時(shí)，說(shuō)明數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石殘留情況比較 兩組患者手術(shù)順利實(shí)施，觀察組患者術(shù)后殘余結(jié)石1例，占2.04%；對(duì)照組患者術(shù)后殘余結(jié)石1例，占2.04%；兩組患者結(jié)石殘留經(jīng)膽道鏡、EST取出，兩組數(shù)據(jù)差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.000，P=1.000）。

2.2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組患者術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間比較，數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)附表。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析兩組患者未出現(xiàn)膽瘺、臟器損失情況，觀察組患者術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)照組3例胰腺炎，3例膽管炎，占12.24%；患者癥狀輕微，經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)；兩組數(shù)據(jù)差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.438，P=0.035）。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石通過(guò)B超、CT、磁共振胰膽管造影均能確診，對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，在臨床診斷時(shí)，膽總管下段結(jié)石位置隱匿，隱性結(jié)石臨床診斷無(wú)法明確，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，由于膽總管結(jié)石殘留而需再次采取取石手術(shù)[2]。因此對(duì)于膽結(jié)石者，需通過(guò)手術(shù)徹底清除結(jié)石，確保膽道通暢性。目前膽總管結(jié)石者，臨床多認(rèn)為需避免開(kāi)腹手術(shù)，使患者能盡快恢復(fù)。隨著膽道鏡技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石有一定效果，手術(shù)同期實(shí)施膽囊切除術(shù)及膽結(jié)石取出術(shù)，能一次性取凈結(jié)石，有效切除膽囊，確保膽管Oddi括約肌完整性，明顯減少了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[3]。

附表 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

本次研究中觀察組患者聯(lián)合腹腔鏡與膽道鏡治療，患者術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥；ERCP包括乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)、支架膽管引流、取石術(shù)等方法，通過(guò)ERCP，能清楚顯示膽管結(jié)石的形態(tài)、位置、體積及膽管本身病變情況，了解膽管走形及變異情況，確定患者膽總管位置[4]；本次研究結(jié)果顯示，兩組患者結(jié)石殘留率均為2.04%，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。因此無(wú)論是腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡，還是腹腔鏡聯(lián)合ERCP術(shù)，均能有效清除膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石，具較高應(yīng)用價(jià)值。一般ERCP聯(lián)合LC手術(shù)，通常屬于二期手術(shù)，本次研究是對(duì)患者采取一期手術(shù)，一次性麻醉；先采取ERCP術(shù)，先了解患者膽總管情況后，采取LC手術(shù)治療。但ERCP術(shù)中需逆行插管，術(shù)中會(huì)刺激患者十二指腸乳頭，術(shù)后容易出現(xiàn)胰腺炎、膽管炎等情況，研究結(jié)果顯示對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率12.24%；兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

另一方面，患者接受LC聯(lián)合ERCP治療，患者需承擔(dān)較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，住院時(shí)間延長(zhǎng)，本次研究中，觀察組住院時(shí)間較對(duì)照組縮短（P<0.05），其余指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此通過(guò)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡，同期膽囊切除及膽道取石術(shù)，患者無(wú)需再次手術(shù)，具較高安全性。

綜上所述，LC聯(lián)合ERCP或LCBDE治療膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石效果顯著，但LC聯(lián)合LCBDE并發(fā)癥少，安全性高，具更為顯著的應(yīng)用價(jià)值。但本次研究具有一定局限性，樣本研究數(shù)量小，研究時(shí)間短等，臨床需進(jìn)一步擴(kuò)大研究數(shù)量，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。