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      主動脈夾層腔內(nèi)修復術后逆行性A型主動脈夾層4例臨床分析

      2018-10-22 05:54:07李淑珍??×x劉志平田澤祥李偉趙麗麗
      中國心血管病研究 2018年2期
      關鍵詞:錨定鎖骨A型

      李淑珍 牛俊義 劉志平 田澤祥 李偉 趙麗麗

      逆行性A型夾層(retrograde type A dissection,RTAD)是主動脈腔內(nèi)修復(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)術最致命、最嚴重的并發(fā)癥,發(fā)生率2.6%,死亡率27.3%,發(fā)生率低,死亡率高[1,2]。近年來隨著TEVAR適應證的不斷擴展、隨訪期的加長,報道RTAD病例越來越多,這一嚴重并發(fā)癥值得引起重視?,F(xiàn)對我院2005年1月至2017年6月收治的234例B型主動脈夾層治療效果總結(jié)如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 選取我院2005年1月至2017年6月收治的234例主動脈夾層,其中男性149例、女性85例,年齡31~74歲,平均51歲。所有患者術后1、3、6及12個月及之后每年均行CTA復查,觀察支架段血栓化、主動脈重塑及腔內(nèi)修復術后有無相關并發(fā)癥。

      1.2 方法 所有患者經(jīng)主動脈CTA確診,采用鈣離子拮抗劑降血壓至110~120 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa),β受體阻滯劑控制心率在60~80次/min對疼痛的患者給予口服止痛藥物。22例于急性期行腔內(nèi)治療,212例亞急性期(發(fā)病2周)行腔內(nèi)介入治療。26例采用全麻,208例采用局麻加靜脈復合麻醉。所有患者采取入路側(cè)股動脈切開,左側(cè)橈動脈放置金標豬尾。術中常規(guī)先經(jīng)股動脈穿刺數(shù)字減影血管造影(DSA)下分別行腎動脈水平、胸降主動脈、升主動脈造影,根據(jù)造影結(jié)合術前全主動脈CTA確定夾層破口所在位置,距左鎖骨下動脈開口近的患者行雙側(cè)椎動脈造影判斷左鎖骨下動脈是否可封閉。支架以近端錨定區(qū)直徑擴大0%~10%,置換超硬長導絲,準確定位近端錨定區(qū)釋放覆膜支架,再次造影確定支架放置情況。

      2 結(jié)果

      234例患者中24例采用左側(cè)鎖骨內(nèi)煙囪技術,2例采用腋-腋轉(zhuǎn)流加主動脈內(nèi)覆膜支架植入術,29例直接封閉左側(cè)鎖骨下動脈,179例患者采用常規(guī)腔內(nèi)支架植入術。所有患者中4例出現(xiàn)逆行性A型夾層。其中1例左側(cè)鎖骨下動脈煙囪加主動脈內(nèi)覆膜支架植入術后3個月突發(fā)一過性意識喪失,急診CTA示逆行性A型夾層,由于患者為吸毒患者,未采取手術治療,保守控制血壓、心率,定期復查CTA,目前夾層無變化,繼續(xù)隨訪中。1例左側(cè)鎖骨下動脈煙囪加主動脈內(nèi)覆膜支架植入術后1周,突發(fā)前胸后背疼痛,胸部彩超示逆行性A型夾層,未來得及進一步治療死亡。1例胸主動脈植入2枚支架加左側(cè)鎖骨下動脈煙囪術后1周復查CTA,示主動脈弓部裸支架處局限性夾層,目前夾層無進展,繼續(xù)保守治療,待1年后再決定下一步治療方案。1例為2006年手術的馬凡綜合征患者,術畢即刻造影示逆行性A型夾層,采取控制血壓、心率保守治療,每年復查CTA,2017年3月復查CTA示主動脈明顯擴張,行胸腹主動脈置換術。

      3 討論

      主動脈腔內(nèi)修復(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)由于其微創(chuàng)、并發(fā)癥及死亡率較傳統(tǒng)手術低,目前已成治療Stanford B型主動脈夾層的最主要手段[3]。近20年的臨床及基礎研究結(jié)果表明,TEVAR對改善遠期主動脈夾層重構及降低遠期主動脈腔內(nèi)治療起到積極作用[2]。雖然煙囪技術、雜交技術及新型支架的出現(xiàn),使近端錨定區(qū)延長,TEVAR適應證較前10年擴大,但是其帶來的并發(fā)癥也不容忽視,尤其是致命性的逆行性A型夾層,發(fā)病急、致死率高[4-6]。2009年上海中山醫(yī)院董智慧等[1]報道RTAD的發(fā)生率為2.6%;北京安貞醫(yī)院心臟中心報道發(fā)生率為0.9%[7];Preventza等[8]報道逆行性A型夾層發(fā)生率為1.3%;本組234例發(fā)生4例,發(fā)生率為1.8%。差別源于不同中心對病例的選擇。根據(jù)文獻報道,逆行性A型夾層發(fā)生率的差異主要與疾病本身(是否有主動脈基礎疾?。?、手術的時機、近端錨定區(qū)、支架的選擇及手術的操作有關。這些因素值得我們進一步關注。

      目前多中心資料報道,主動脈管壁有基礎疾病被認為是發(fā)生RTAD最危險因素,因RTAD可發(fā)生在TEVAR術后不同時間段[8]。Canaud等[9]報道20.9%發(fā)生在圍手術期。然而Hata等[10]報道,行開放手術及藥物保守治療的主動脈夾層RTAD的發(fā)生率為2.2%。Dong等[11]報道馬凡綜合征患者發(fā)生RTAD比例為33.33%??梢娭鲃用}管壁有基礎疾病的患者,無論手術、腔內(nèi)、藥物保守治療,主動脈管壁都可能再次撕裂出現(xiàn)RTAD。所以對于有彈力纖維缺陷或膠原代謝異常的患者,盡量不用或少用TEVAR治療。本組1例馬凡綜合征患者,為產(chǎn)后當日患者,為防止破裂才行TEVAR治療,術后即刻造影就出現(xiàn)RTAD。對于這一類患者出現(xiàn)RTAD不是單純按A型主動脈夾層治療那樣簡單,其開放手術變得復雜,手術時間變長,患者生存的概率不大,所以采取保守治療。北京安貞醫(yī)院心臟中心孫立忠教授團隊對右結(jié)締組織病有更深的認識,一直以來對馬凡綜合征等結(jié)締組織病患者都采取開放手術,所以該中心RTAD的發(fā)生率為0.9%,較文獻報道的低[6]。

      對于B型主動脈夾層腔內(nèi)治療時間的選擇,各單位沒有統(tǒng)一標準。我們采取北京安貞醫(yī)院介入治療中心黃連軍教授的標準,對主動脈夾層有破裂可能、難以控制的高血壓、有臟器缺血需改善、大量胸腔積液、疼痛無法控制的患者除采取急診腔內(nèi)治療外,均在亞急性期(發(fā)病2周后)行腔內(nèi)治療。因為急性期主動脈壁脆弱,TEVAR術中導絲、導管及輸送鞘更容易損傷主動脈壁,造成醫(yī)源性RTAD。Canaud等[9]報道,急性期治療RTAD的發(fā)生率明顯高于慢性期(8.4%>3.0%)。但是慢性期治療也有不足,如慢性期主動脈假腔持續(xù)擴張,最終導致破裂,甚至出現(xiàn)臟器灌注不良;同時慢性期內(nèi)膜片增厚、僵硬,TEVAR植入術后發(fā)生RTAD率更高;近端破口封閉后,遠端破口致假腔持續(xù)開通,經(jīng)遠端破口返流使假腔持續(xù)擴大,最終假腔破裂死亡;而且遠端內(nèi)臟附近破口無法再處理。目前有大量的文獻報道,亞急性期是B型主動脈夾層的最佳治療時機。對于主動脈夾層患者及家屬的心情可以理解,但作為醫(yī)者術前一定要考慮手術時機的選擇,這可以決定手術的效果及預后。

      近端錨定區(qū)是指主動脈夾層第一破口距左側(cè)鎖骨下動脈的距離,要求最小距離為15 mm,而且近端錨定區(qū)為正常或相對正常的主動脈區(qū)域[12]。近端錨定區(qū)是決定手術方式的關鍵。近端錨定區(qū)的選擇要評估主動脈的形態(tài)與主動脈壁是否正常,對于錨定區(qū)不足15 mm的患者目前有直接封閉左側(cè)鎖骨下動脈、左側(cè)鎖骨下動脈或左側(cè)頸總動脈內(nèi)煙囪、雜交行轉(zhuǎn)流后或去分支加長錨定區(qū),擴大腔內(nèi)治療的適應證,同時帶來致命的并發(fā)癥。最初在Z3區(qū),一些大中心開始探索Z0-Z2區(qū)病變的治療。Williams等[13]報道,支架近端距離Z0區(qū)越近,發(fā)生RTAD的風險越高。我院對左側(cè)鎖骨下動脈受累致近端錨定區(qū)不足的患者,采取直接封閉左側(cè)、轉(zhuǎn)流增加近端錨定加腔內(nèi)、術中支架技術,取得較好的效果[14,15]。也有研究報道TEVAR治療術中覆蓋左側(cè)鎖骨下動脈RTAD發(fā)生率更高[16,17]。本組發(fā)生RTAD的2例患者均為近端錨定區(qū)不足,延長的錨定區(qū)為逆撕形成的血腫,為亞健康錨定區(qū),行煙囪支架植入術后出現(xiàn)RTAD。正確選擇錨定區(qū)可降低RTAD的發(fā)生。

      支架的結(jié)構和大小與RTAD發(fā)生關系密切。多數(shù)學者認為近端裸支架是發(fā)生RTAD的危險因素[11,18],裸支架的尖端、裸冠結(jié)構可增強徑向支撐力,增加了對主動脈壁的損傷。對于支架大小的選擇,我們過去是以治療動脈瘤經(jīng)驗為參考,而主動脈夾層與動脈瘤發(fā)病機理不同,治療的目的也不同。TEVAR治療主動脈夾層目的是封閉原發(fā)破口,阻斷血流流入假腔,使真腔擴張假腔閉合;改善遠端臟器血供。到底采用較近端錨定區(qū)放大多少,各中心無統(tǒng)一意見。Canaud等[9]報道放大率>9%時每超過1%發(fā)生RTAD的比率增加14%。本組病例采取0%~10%的放大率,發(fā)生4例RTAD與放大率無關。由此可見,主動脈夾層治療中選擇小的放大率支架可降低RTAD發(fā)生的風險。

      綜上所述,RTAD是TEVAR術后發(fā)生率低、死亡率高的嚴重并發(fā)癥,發(fā)生原因復雜,關鍵是避免對主動脈管壁有基礎疾病的患者采取TEVAR,選擇正常血管為錨定區(qū)、避免過大放大率、選擇柔順性好的支架和合適的治療時間,可有效降低TEVAR術后RTAD的發(fā)生率。

      [1]董智慧,符偉國,王玉琦,等.Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)修復術后并發(fā)逆行性A型夾層的分型及防治.中國血管外科雜志,2010,2:136-139.

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