韓曉紅，田 靜，萬(wàn) 強(qiáng)，馬明陽(yáng)，姜傳斌

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院急診科，河南 新鄉(xiāng) 453003)

急性胰腺炎是臨床中常見(jiàn)的內(nèi)科疾病，其發(fā)病與飲食習(xí)慣有一定的相關(guān)性且發(fā)病率高。急性胰腺炎患者一般病情危重，且病程較長(zhǎng)，對(duì)胰腺及其他臟器均會(huì)造成不同程度的影響。有研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎患者病死率可達(dá)30%以上[1]。急性胰腺炎患者代謝功能長(zhǎng)時(shí)間處于低合成及低分解態(tài)勢(shì)，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失衡，機(jī)體免疫力逐漸降低。所以，科學(xué)有效的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善急性胰腺炎患者預(yù)后非常重要。目前，臨床上對(duì)急性胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)支持主要有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，但這2種營(yíng)養(yǎng)支持方案的臨床療效一直存在爭(zhēng)議[2-3]，為此，作者對(duì)比分析了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療急性胰腺炎患者的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院2016年1月至2017年2月收治的56例急性胰腺炎患者分為觀察組和對(duì)照組，每組28例。對(duì)照組：男15例，女13例，年齡31～64(46.93±1.52)歲；重癥急性胰腺炎11例，輕癥急性胰腺炎17例。觀察組：男14例，女14例，年齡29～67(47.69±1.37)歲；重癥急性胰腺炎12例，輕癥急性胰腺炎16例。2組患者性別、年齡、病情程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組患者入院后均給予腸胃氣體及液體排出、臥床休息(必要時(shí)加用約束床擋)、嚴(yán)格禁食水及胃腸減壓。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，具體操作為：患者入院后置胃管，經(jīng)胃管將番瀉葉、石蠟、生大黃藥劑灌入患者胃內(nèi)，促使腸胃氣體及液體排出。上述操作完成后，借助胃鏡或X線于空腸內(nèi)置入鼻空腸管，經(jīng)鼻空腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。第1天經(jīng)鼻空腸管給予生理鹽水300～500 mL，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液500 mL；第2天經(jīng)鼻空腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285] 500 mL；第3天經(jīng)鼻空腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液 1 500 mL；此后維持此劑量。觀察組患者給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，具體操作為：患者入院后置胃管，經(jīng)胃管將番瀉葉、石蠟、生大黃藥劑灌入患者胃內(nèi)，促使腸胃氣體及液體排出，然后行鎖骨下或頸外靜脈穿刺插管，導(dǎo)管尖端應(yīng)達(dá)上腔靜脈中部，建立靜脈通道，經(jīng)靜脈通道滴注高能營(yíng)養(yǎng)液，其基礎(chǔ)成分為高滲葡萄糖、脂肪乳劑與氨基酸，即200 g·L-1葡萄糖液1 L+70 g·L-1氨基酸液 1 L+質(zhì)量分?jǐn)?shù)10%脂肪乳劑1 L，混勻后加入0.86 mol·L-1氯化鈉100 mL、1.34 mol·L-1氯化鉀50 mL、1.15 mol·L-1葡萄糖酸鈣10 mL，并且以葡萄糖5 g比胰島素1 U的比例加入胰島素，每分鐘40滴，每日1次。2組患者均治療2周。

1.3觀察指標(biāo)(1)比較治療前后2組患者血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)；(2)CT評(píng)分。按照Balthazar分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，對(duì)急性胰腺炎患者進(jìn)行CT平掃及增強(qiáng)平掃做出影像表現(xiàn)評(píng)分，分為5級(jí)，A級(jí)：胰腺邊界清晰，胰周脂肪間隙存在，血、尿淀粉酶均輕度升高；B級(jí)：胰腺頭、體、尾部局限性大或胰腺體積彌漫性大，胰腺周?chē)鹃g隙形態(tài)正常，血、尿淀粉酶中度升高；C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)形態(tài)及密度異常伴有胰腺周?chē)狙仔愿淖?，無(wú)明顯積液征象，血、尿淀粉酶均明顯升高，尿淀粉酶升高更顯著；D級(jí)：胰腺周?chē)鄠€(gè)間隙積液，血、尿淀粉酶趨向下降；E級(jí)：胰腺周?chē)鄠€(gè)間隙中2個(gè)或2個(gè)以上間隙積液，或胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)、胰腺周?chē)鹃g隙內(nèi)出現(xiàn)氣體影，胰腺實(shí)質(zhì)或胰周膿腫形成，血、尿淀粉酶下降明顯。(3)急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)[5]。APACHEⅡ評(píng)分由急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分和慢性健康評(píng)分組成，APACHEⅡ評(píng)分8分為錄入標(biāo)準(zhǔn)；(4)并發(fā)癥發(fā)生情況；(5)治療費(fèi)用和住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.12組患者治療前后血清IL-6、TNF-α、CRP水平及WBC比較結(jié)果見(jiàn)表1。治療前2組患者血清IL-6、TNF-α、CRP水平及WBC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組患者血清IL-6、TNF-α、CRP水平及WBC低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后2組患者血清IL-6、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者WBC、CRP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表12組患者治療前后血清IL-6、TNF-α、CRP水平及WBC比較

組別nIL-6/(ng·L-1)TNF-α/(ng·L-1)WBC(×109 L-1)CRP/(mg·L-1)對(duì)照組28 治療前39.98±1.6749.69±2.7319.01±1.75129.61±2.71 治療后11.72±0.24a12.71±0.47a13.39±1.38a36.31±1.26a觀察組28 治療前40.12±1.7250.42±1.6218.69±2.75128.47±2.62 治療后11.63±0.12a12.95±0.68a6.61±1.24ab17.41±1.75ab

注：與治療前比較aP<0.05；與對(duì)照組比較bP<0.05。

2.22組患者治療前后CT評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表2。治療前2組患者CT評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組患者CT評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組患者CT評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表22組患者治療前后CT評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分比較

組別nCT評(píng)分APACHEⅡ評(píng)分對(duì)照組28 治療前3.69±0.919.21±1.54 治療后2.89±0.74a8.96±1.26a觀察組28 治療前3.72±0.879.08±1.63 治療后1.14±0.32ab4.96±1.75ab

注：與治療前比較aP<0.05；與對(duì)照組比較bP<0.05。

2.32組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較對(duì)照組患者發(fā)生腹痛11例(39.29%)，發(fā)熱20例(71.43%)，休克6例(21.43%)，惡心嘔吐13例(46.43%)，腹脹11例(39.29%)。觀察組患者發(fā)生腹痛6例(21.43%)，發(fā)熱14例(50.00%)，休克4例(14.29%)，惡心嘔吐10例(35.71%)，腹脹7例(25.00%)。觀察組患者腹痛、發(fā)熱、休克、惡心嘔吐、腹脹發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.693、11.633、8.672、7.109、9.375，P<0.05)。

2.42組患者治療費(fèi)用和住院時(shí)間比較結(jié)果見(jiàn)表3。觀察組患者治療費(fèi)用低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表32組患者治療費(fèi)用和住院時(shí)間比較

組別n治療費(fèi)用/萬(wàn)元住院時(shí)間/d對(duì)照組282.96±0.6228.67±2.18觀察組281.68±0.1520.72±2.61t10.618 12.370P<0.05<0.05

3 討論

急性胰腺炎是人體胰液對(duì)胰腺及其周?chē)M織自身消化所致的臨床危重癥。引發(fā)急性胰腺炎的相關(guān)因素主要有手術(shù)、高脂飲食、飲食不規(guī)律以及疾病感染等。急性胰腺炎患者一般表現(xiàn)為惡心、腹痛等，病情較為嚴(yán)重，且病死率高，如果治療不及時(shí)，可發(fā)展為敗血癥，發(fā)生全身炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙綜合征，嚴(yán)重威脅患者生命安全[3，6-7]。目前，臨床上主要采用營(yíng)養(yǎng)支持治療急性胰腺炎，雖然營(yíng)養(yǎng)支持不能改變患者病程，但可對(duì)機(jī)體提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，幫助患者抵抗病痛，減少并發(fā)癥及感染的發(fā)生，因此，對(duì)急性胰腺炎患者給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)改善患者預(yù)后情況有非常重要的意義。

目前，臨床上治療急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持主要有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)2種途徑，而采取全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑對(duì)急性胰腺炎患者病情預(yù)后有較好的改善作用，能降低消化液的分泌，保證胰腺有充足的調(diào)整時(shí)間[7-8]。對(duì)急性胰腺炎患者長(zhǎng)時(shí)間采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，而且由于較長(zhǎng)時(shí)間留置鼻空腸管對(duì)患者腸道黏膜的摩擦刺激破壞腸黏膜屏障，增大了腸源性感染的機(jī)會(huì)，造成患者體內(nèi)其他器官功能不同程度的破壞，治療費(fèi)用也相應(yīng)增多[9-10]。通過(guò)靜脈給予急性胰腺炎患者全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，避開(kāi)了十二指腸及胃營(yíng)養(yǎng)通道，減少了對(duì)胰腺的刺激，降低了胰液分泌，避免了留置管對(duì)腸黏膜屏障的損傷。與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療方案相比，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療費(fèi)用少，利于蛋白質(zhì)合成及維持腸道黏膜屏障功能正常，有效鞏固了患者腸道免疫功能，降低了菌群移位等腸源性感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，治療前2組患者IL-6、TNF-α、WBC、CRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后2組患者IL-6、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者WBC、CRP低于對(duì)照組，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持均可以降低急性胰腺炎患者的炎癥反應(yīng)水平，但全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于急性炎癥反應(yīng)的改善更為明顯。本研究結(jié)果顯示，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療患者CT評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分低于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者，進(jìn)一步明確了上述觀點(diǎn)。且在本研究中，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療在降低組織損傷、減輕組織功能障礙方面優(yōu)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療；觀察組患者治療費(fèi)用低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，提示全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療急性胰腺炎可縮短患者病程，病情轉(zhuǎn)歸較好。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療急性胰腺炎患者具有高效、安全、節(jié)省等優(yōu)勢(shì)，完全符合急性胰腺炎患者治療要求[7]。

綜上所述，與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持比較，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療急性胰腺炎具有并發(fā)癥發(fā)生率低、住院費(fèi)用少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、可靠、有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案。