朱文輝，張 亮，郭高升，賀海懌

(1.三門峽市中心醫(yī)院脊柱外科，河南 三門峽 472000；2.黃河三門峽醫(yī)院急診科，河南 三門峽 472000)

腰椎管狹窄癥是老年人群中的一種常見病和多發(fā)病，傳統(tǒng)開放手術(shù)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)是治療腰椎管狹窄癥常用的術(shù)式之一[1]。TLIF從單側(cè)椎間孔入路進(jìn)入椎間隙，完成椎間盤摘除、神經(jīng)根管減壓、植骨融合等一系列過程，手術(shù)一般不需過度牽拉神經(jīng)根和硬膜囊[2]，雖然治療效果滿意，但是在術(shù)中破壞了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板等重要結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腰椎活動度丟失、相鄰節(jié)段退變。隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥已逐漸應(yīng)用于臨床。本研究旨在探討椎間孔鏡下改良TESSYS技術(shù)聯(lián)合270°神經(jīng)根減壓治療腰椎管狹窄癥的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析三門峽中心醫(yī)院2012年1月至2015年1月收治的123例腰椎管狹窄癥患者的臨床資料。其中行TLIF治療61例(對照組)，行椎間孔鏡下改良TESSYS技術(shù)聯(lián)合270°神經(jīng)根減壓治療62例(觀察組)。對照組：男35例，女26例；年齡58～72(66.5±7.2)歲；病變節(jié)段：第 3～4腰椎7例，第4～5腰椎28例，第5腰椎至第1骶椎26例。觀察組：男34例，女28例，年齡59～73(66.0±7.1)歲，病變節(jié)段：第3～4腰椎5例，第 4～5腰椎32例，第5腰椎至第1骶椎25例。2組患者性別、年齡、病變節(jié)段比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)單側(cè)下肢癥狀患者；(3)無精神病史，能自主配合治療；(4)患者及家屬均知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合單側(cè)腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)術(shù)前腰椎動力位片顯示合并有腰椎不穩(wěn)定患者；(3)碘過敏試驗(yàn)陽性患者。

1.3治療方法

1.3.1對照組患者取俯臥位，全身麻醉下于腰椎后路正中切口，暴露椎板及關(guān)節(jié)突，在定位的病灶椎間隙后于相鄰的椎體中植入椎弓根螺釘，切除有癥狀側(cè)的椎板及關(guān)節(jié)突，探查并保護(hù)神經(jīng)根，顯露椎間隙。清除椎間盤組織，處理終板軟骨。探查椎管及神經(jīng)根管徹底松解后，安裝連接棒輕度撐開，放置椎間融合器植骨，然后適度加壓固定，沖洗傷口放置引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后24 h使用抗生素預(yù)防傷口感染。

1.3.2觀察組手術(shù)均采用德國SpineDOS椎間孔鏡設(shè)備。手術(shù)方式采用改良TESSYS穿刺結(jié)合鏡下270°減壓技術(shù)?；颊呷「┡P位，在床旁C臂透視下定位，使用碘海醇、生理鹽水、亞甲藍(lán)配制混合液(451)行誘發(fā)試驗(yàn)以確認(rèn)病變間隙。標(biāo)記側(cè)入路穿刺點(diǎn)，一般穿刺點(diǎn)為：第3～4腰椎中線旁開 8～10 cm，第4～5腰椎旁開10～12 cm，第5腰椎至第1骶椎旁開12～14 cm，肥胖患者再適當(dāng)增加1～2 cm，消瘦患者縮短1～2 cm。10 g·L-1利多卡因逐層麻醉。穿刺針于穿刺點(diǎn)進(jìn)針，針尾向頭側(cè)傾斜20°～30°，沿上關(guān)節(jié)突腹側(cè)穿透椎間孔韌帶后透視，正位X線顯示針尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線處，而側(cè)位X線顯示針尖位于上關(guān)節(jié)突尖部與下位椎體后上緣連線中點(diǎn)處。留置導(dǎo)針，使用逐級擴(kuò)張?zhí)坠軘U(kuò)張后，依次使用逐級環(huán)鋸，下壓環(huán)鋸末端以去除上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，安放工作通道。連接椎間孔鏡，鏡下先去除神經(jīng)根背側(cè)的黃韌帶，并根據(jù)術(shù)中情況必要時用鏡下動力磨鉆再次磨除增生的關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，解除背側(cè)致壓因素后，適當(dāng)向腹側(cè)旋轉(zhuǎn)工作通道，摘除腹側(cè)突出的椎間盤組織并使用一次性雙極射頻刀頭進(jìn)行纖維環(huán)消融、皺縮成形。根據(jù)鏡下情況使用鏡下環(huán)鋸、藍(lán)鉗、磨鉆去除鈣化的黃韌帶、椎間盤組織及增生的椎體后緣，鏡下直視對神經(jīng)根行背側(cè)、患側(cè)及腹側(cè)270°探查減壓，松解擴(kuò)大神經(jīng)根管，直至鏡下觀察神經(jīng)根波動良好。鏡下止血后縫合關(guān)閉切口。術(shù)后患者臥床24 h。

1.4觀察指標(biāo)記錄2組患者手術(shù)創(chuàng)面面積、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、臥床時間及住院費(fèi)用；術(shù)前及術(shù)后7 d和3、6、12個月，使用視覺疼痛模擬評分(visual analogue scale，VAS)[4]法評估患者術(shù)后腰腿疼痛情況，使用OSWESTRY功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[5]評估患者術(shù)后功能改善情況。

2 結(jié)果

2.12患者手術(shù)創(chuàng)面面積、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臥床時間及住院費(fèi)用比較結(jié)果見表1。與對照組比較，觀察組患者手術(shù)創(chuàng)面面積小，術(shù)中出血量少，手術(shù)時間、臥床時間短，住院費(fèi)用低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表12組患者手術(shù)創(chuàng)面面積、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臥床時間及住院費(fèi)用比較

2.22組患者治療前后VAS評分和ODI比較結(jié)果見表2。2組患者術(shù)前VAS評分和ODI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后7 d VAS評分和ODI顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后3、6、12個月2組患者VAS評分和ODI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表22組患者治療前后VAS評分和ODI比較

組別n術(shù)前VASODI術(shù)后7 dVASODI術(shù)后3個月VASODI術(shù)后6個月VASODI術(shù)后12個月VASODI對照組617.5±1.347.9±11.74.2±0.543.1±11.52.8±0.721.2±12.62.3±0.617.9±13.22.4±0.811.1±9.1觀察組627.4±1.448.3±12.23.0±0.428.8±9.22.6±1.220.6±12.52.1±0.518.1±11.12.2±1.111.5±9.7t0.2551.41038.3835.8551.8322.4342.7031.6322.4062.381P>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

3 討論

腰椎管狹窄癥是臨床常見疾病，是老年人腰腿疼痛的主要原因之一[6]。腰椎管狹窄一般由腰椎椎間盤突出、側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚、椎間孔狹窄所造成。軟組織性神經(jīng)根管狹窄多為突出的椎間盤及黃韌帶肥厚導(dǎo)致，側(cè)隱窩和椎間孔的骨性神經(jīng)根管狹窄則大多由上關(guān)節(jié)突增生所致[7]。椎管狹窄造成靜脈回流受阻，神經(jīng)根上的毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、缺氧、功能下降從而出現(xiàn)下肢疼痛、麻木和乏力等典型癥狀[8]。腰椎管狹窄癥患者如經(jīng)過正規(guī)的保守治療無效，自覺癥狀明顯并持續(xù)加重，影響正常生活，且有明顯的神經(jīng)根痛和神經(jīng)功能損害時，均需進(jìn)一步手術(shù)治療[9]。目前常用的手術(shù)方式是椎間融合，椎間融合的優(yōu)點(diǎn)在于可恢復(fù)椎間隙高度、椎間孔高度、生理曲度，并穩(wěn)定受影響的脊椎節(jié)段[10]。但是椎間融合在被廣泛接受的同時也存在一定爭議。有學(xué)者認(rèn)為，椎間隙高度增加與否并不影響治療效果，而椎間融合手術(shù)時間較長、出血較多，并且可能因術(shù)中過度牽拉神經(jīng)根而造成副損傷，導(dǎo)致手術(shù)療效降低[11]。

近年來，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎間鏡技術(shù)被越來越多地應(yīng)用于腰椎管狹窄癥的治療。TESSYS技術(shù)是一種側(cè)后路經(jīng)椎間孔入路椎管內(nèi)鏡下操作技術(shù)，該技術(shù)治療腰椎管狹窄癥具有創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[12]。傳統(tǒng)TESSYS技術(shù)要求正位X線片顯示穿刺針針尖在棘突連線，而側(cè)位X線片顯示穿刺針針尖在椎間盤后緣。而本研究中，改良TESSYS技術(shù)要求正位X線片顯示穿刺針針尖在椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線，側(cè)位X線片顯示穿刺針針尖位于上關(guān)節(jié)突尖部與下位椎體后上緣連線中點(diǎn)處。實(shí)際上，改良TESSYS技術(shù)的穿刺路徑較傳統(tǒng)TESSYS技術(shù)略偏背側(cè)，穿刺角度更大，需要磨除更多的上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)。另外，傳統(tǒng)TESSYS技術(shù)的工作通道基本走行在神經(jīng)根腹側(cè)，利于摘除突出的椎間盤組織，但不易去除神經(jīng)根背側(cè)的黃韌帶。而改良TESSYS技術(shù)的工作通道基本正對神經(jīng)根，這樣更利于解除神經(jīng)根背側(cè)和腹側(cè)的致壓因素，可使神經(jīng)根270°徹底松解減壓。但是，在圍術(shù)期應(yīng)注意以下問題：(1)術(shù)前脊柱X線、CT、核磁共振等檢查要全面，以確定手術(shù)適應(yīng)證。(2)術(shù)中椎間孔擴(kuò)大成形過程中，環(huán)鋸均不能超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線；穿刺過程中隨時與患者溝通，利用局部麻醉患者清醒的優(yōu)勢確保置管過程不傷及神經(jīng)根。(3)鏡下操作時止血要仔細(xì)，確保視野清晰，在直視神經(jīng)根的前提下進(jìn)行操作。(4)在確保神經(jīng)根270°視野下均無致壓因素、鏡下神經(jīng)根搏動良好、無明顯出血點(diǎn)、患者自覺癥狀明顯緩解時結(jié)束手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)創(chuàng)面面積和術(shù)中出血量小于對照組，手術(shù)時間、臥床時間短于對照組，住院費(fèi)用低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組患者術(shù)后7 d VAS評分和ODI顯著低于對照組；而術(shù)后3、6、12個月2組患者VAS評分和ODI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。椎間孔鏡下改良TESSYS技術(shù)聯(lián)合270°神經(jīng)根減壓治療腰椎管狹窄癥有利于患者早期下床活動，避免長期臥床所帶來的并發(fā)癥，更適合老年人群及基礎(chǔ)疾病較多的患者，且可縮短患者住院時間，不僅有利于患者早期康復(fù)，而且減少了住院費(fèi)用，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效地將醫(yī)療資源最大化利用[13]。

綜上所述，椎間孔鏡改良TESSYS穿刺技術(shù)聯(lián)合鏡下270°神經(jīng)根減壓治療腰椎管狹窄癥具有手術(shù)創(chuàng)面面積小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣。但是，椎間孔鏡下改良TESSYS技術(shù)聯(lián)合鏡下270°神經(jīng)根減壓治療腰椎管狹窄癥具有優(yōu)勢的同時，也存在著不足，如手術(shù)中要磨除較多的上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，遠(yuǎn)期會不會造成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的自發(fā)性融合及腰椎不穩(wěn)定等，尚需進(jìn)一步大樣本隨訪研究。