向 勤，王秀薇，張 蕾，羅 梅，王莉萍

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所，重慶 400042)

門診出診醫(yī)師是醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、創(chuàng)建醫(yī)療品牌的關(guān)鍵，是展現(xiàn)醫(yī)院技術(shù)力量、學(xué)科實力和品牌效應(yīng)的平臺[1]，也是提升醫(yī)院整體形象，贏得患者良好口碑的途徑之一。隨著人們物質(zhì)文化生活水平的提高，醫(yī)療服務(wù)需求日趨增長，對門診醫(yī)師出診服務(wù)高質(zhì)量的要求日趨強烈。加強門診醫(yī)師出診管理，對提高醫(yī)師出診效率，改善患者就醫(yī)體驗，提高患者滿意度等方面起著至關(guān)重要的作用。本研究對門診部出診醫(yī)師管理進行回顧性分析，剖析出診管理中存在的問題，每月出具一份出診情況分析報告，實時反饋醫(yī)師出診信息，旨在通過精細化管理，不斷提升門診醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集某三級甲等醫(yī)院2016年7-12月管理措施實施前與2017年1—6月采取管理措施后的門診醫(yī)師出診情況，包括停診、替診、無效替診(進修生、在讀研究生、科室住院總出門診)、出診紀律(遲到、早退)、患者滿意度等。2016年7-12月分析出診醫(yī)師380例，出診26 760班次(半天計為一班次)，2017年1-6月分析出診醫(yī)師392例，出診26 467班次。

1.2方法 2017年1-6月對門診出診醫(yī)師采取管理措施。醫(yī)務(wù)處及門診部聯(lián)合出診科室，制訂并完善出診相關(guān)制度，緊緊扭住服務(wù)和管理兩個支柱，以“流程、服務(wù)、質(zhì)量、安全”為核心，嚴格出診管理，實施持續(xù)改進門診出診管理的舉措，狠抓出診醫(yī)師服務(wù)質(zhì)量，讓出診管理精細化、規(guī)定統(tǒng)一化、內(nèi)容具體化[2]。

1.2.1制訂門診醫(yī)師出診分析報告 主要分析出診醫(yī)師門診量、出診次數(shù)(率)、停診次數(shù)(率)、替診次數(shù)(率)、無效替診率、出診紀律等指標(biāo)。一是挖掘門診運營基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。分析其特點和邏輯關(guān)系，從中發(fā)現(xiàn)規(guī)律，提煉出診質(zhì)量、診室使用、患者等候時間、就診人群分布等門診基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，有的放矢地提高出診管理質(zhì)量。二是分析科室出診情況。對停診、替診、遲到、早退等出診情況進行分項統(tǒng)計，提出改進建議。三是建立科室出診反饋機制。每月出具門診醫(yī)師出診分析報告，并反饋至各科室，使其從橫向、縱向進行分析比較，及時了解并調(diào)整科室出診計劃。

1.2.2加強出診醫(yī)師精細化管理 (1)規(guī)范出診管理流程。制訂停診、替診流程，規(guī)范停診、替診要求，設(shè)計停診、替診模版，杜絕隨意停診、替診現(xiàn)象。(2)實行醫(yī)師實名制出診。按照醫(yī)療質(zhì)量管理要求，做到出診醫(yī)師與出診信息一致。(3)完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度。建章立制，制訂并下發(fā)門診醫(yī)師出診管理，停診、替診管理，門診排班管理等相關(guān)規(guī)定，規(guī)范管理內(nèi)容，明確崗位職責(zé)，統(tǒng)一納入醫(yī)療質(zhì)量考評。(4)成立門診質(zhì)控小組，每月召開門診工作例會，匯總討論相關(guān)問題，提出有效改進措施。

1.2.3嚴抓門診滿意度調(diào)查 門診存在“五多一短”的特點，即患者多、診療環(huán)節(jié)多、病種多、應(yīng)急變化多、醫(yī)師變化多、診療時間短[3-4]。若出現(xiàn)不按時出診、臨時換班等問題，易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾事件頻發(fā)，患者就醫(yī)體驗差、對醫(yī)療服務(wù)的滿意度低[5]。門診部通過發(fā)放患者滿意度調(diào)查表，了解門診患者就診的需求和滿意狀況，找出門診服務(wù)方面存在的問題和缺陷，持續(xù)改進門診服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度[6]。

1.2.4探索門診出診管理新模式 (1)制訂新的門診出診計劃，結(jié)合科室學(xué)科發(fā)展和人才隊伍整體情況，出診科室形成相對固定的周出診計劃。(2)合理調(diào)配號源結(jié)構(gòu)，根據(jù)患者需求調(diào)配專家、普通門診號源，提高出診和患者需求的契合度。(3)規(guī)范門診管理標(biāo)準，利用績效考核等手段，引導(dǎo)出診科室參與管理，提高門診綜合管理能力。(4)制訂門診醫(yī)師出診手冊，制訂出診全流程的相關(guān)規(guī)定，包含出診申請、工作站申報、出診管理及質(zhì)量考評等內(nèi)容，指導(dǎo)并規(guī)范出診醫(yī)師管理。

1.3分析指標(biāo) 本研究分析指標(biāo)包括出診率、停診率、替診率、無效替診率、遲到率、早退率、患者滿意度。患者滿意度采用門診患者滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)，選取其中對醫(yī)師服務(wù)態(tài)度一項，按照滿意、比較滿意、不滿意進行評價，滿意度=(滿意人數(shù)+比較滿意人數(shù))/有效回收問卷份數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率或例數(shù)表示，組間比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1改進措施實施前后停診、替診情況比較 改進措施前，2016年7—12月停診642次(2.4%)，替診776次(2.9%)；改進措施后，2017年1—6月停診212次(0.8%)，替診318次(1.2%)。改進措施實施前后比較，停診率、替診率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明門診醫(yī)師出診管理相關(guān)措施可提高出診效率。見表1。

表1 改進措施實施前后出診情況比較[n(%)]

2.2改進措施實施前后無效替診情況比較 改進措施前，2016年7-12月無效替診160次(0.6%)；改進措施后，2017年1-6月無無效替診。結(jié)果顯示，采取措施后無效替診情況改善明顯。

2.3改進措施實施前后出診紀律比較 改進措施前，2016年7-12月醫(yī)師遲到660次(2.4%)，早退187次(0.7%)。改進措施后，2017年1-6月醫(yī)師遲到238次(0.9%)，早退132次(0.5%)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。雖然分析結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，但實際工作中出診紀律改善情況明顯。見表2。

表2 出診紀律分析[n(%)]

2.4改進措施實施前后患者滿意度比較 患者滿意度從2016年的94.3%上升到2017年的97.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

出診醫(yī)師停、替診管理是醫(yī)院管理中一個較特殊的問題，也是患者需求提高、醫(yī)療服務(wù)未與時俱進而導(dǎo)致患者不滿意的因素之一[7]。通過門診醫(yī)師出診情況對比分析，發(fā)現(xiàn)門診醫(yī)師是否規(guī)范出診對門診管理和患者滿意度有很大影響[8]。提示門診管理者下一步應(yīng)在數(shù)據(jù)運營分析的基礎(chǔ)上，加強門診出診醫(yī)師的全程管理，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本研究中，實施改進措施后，醫(yī)師停診率由2.4%下降到0.8%，替診率由2.9%下降到1.2%，無效替診率由0.6%下降到0，醫(yī)師遲到、早退現(xiàn)象減少明顯，患者對醫(yī)師滿意度有所提升，取得了較好的效果。

3.1影響門診醫(yī)師出診情況的因素

3.1.1出診管理不嚴格 一是存在科室安排門診排班時，不按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，安排無資質(zhì)人員出診[1]。二是存在不按規(guī)定停診、替診，隨意換人出診，造成出診醫(yī)師與掛號醫(yī)師不一致，患者就醫(yī)體驗差、滿意度不高。

3.1.2工作紀律執(zhí)行不夠好 一是現(xiàn)有出診紀律考勤系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)不全。二是出診醫(yī)師常以科室交班、處理病房患者等為由遲到、早退，甚至中途脫崗，導(dǎo)致就診與處置醫(yī)師不一致，診區(qū)秩序不好維持。

3.1.3診區(qū)管控存在疏漏 負責(zé)診區(qū)管理的護士礙于情面，不敢管理，對醫(yī)師實際出診情況疏于管控，未如實記錄，無法保證質(zhì)控分析報告數(shù)據(jù)的真實性。

3.2實施門診出診醫(yī)師改進措施的體會

3.2.1增強門診出診計劃的權(quán)威性 一是通過加強排班人員的管理，確保排班計劃與出診信息一致，減少因排班錯誤造成的停診、替診現(xiàn)象。二是強調(diào)出診人員應(yīng)合理安排工作，杜絕臨時停診、替診。

3.2.2維護門診出診計劃的嚴肅性 一是通過全院宣講門診出診管理等相關(guān)規(guī)定，強調(diào)嚴肅性及重要性，通過質(zhì)量考評、績效考核等手段規(guī)范醫(yī)師出診行為。二是通過對門診工作進行嚴密督查和分析，形成更加翔實的出診情況分析報告，及時反饋出診信息，持續(xù)提高門診服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量。

3.2.3運用PDCA循環(huán)不斷提高管理能力 將計劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)、改進(Action)的循環(huán)原理運用在門診管理中[9]。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展方向、患者就醫(yī)需求調(diào)整門診出診計劃；加強醫(yī)師停診、替診規(guī)范化管理，嚴格執(zhí)行出診管理規(guī)定，對門診服務(wù)質(zhì)量和運營數(shù)據(jù)指標(biāo)進行綜合分析；討論并制訂下一步改進方案。

3.2.4建立月度工作例會和專項工作討論制度 定期發(fā)布門診質(zhì)量和服務(wù)數(shù)據(jù)分析，將門診質(zhì)量指標(biāo)納入科室、個人考評數(shù)據(jù)，發(fā)揮統(tǒng)籌管理效應(yīng)，提升門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。

為提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，需不斷地完善出診管理的細則和手段，實時向出診科室征詢意見和反饋信息，持續(xù)改進，讓門診出診工作質(zhì)量呈現(xiàn)螺旋式上升[10]。探索更為有效、可持續(xù)性發(fā)展的門診管理措施，涵蓋醫(yī)療行為過程的各個環(huán)節(jié)，通過精細化管理，規(guī)范門診醫(yī)師出診行為，減緩醫(yī)患沖突的尖銳化，實現(xiàn)患者與醫(yī)務(wù)人員雙滿意，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。