陳凌華，趙 慧，雷 玲，張素珍，林 潔，張瀝文

川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是各種病因引起胰腺組織和功能不可逆改變的慢性炎癥性疾病?；静±硖卣靼ㄒ认賹?shí)質(zhì)慢性炎癥損害和間質(zhì)纖維化、胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管擴(kuò)張及胰管結(jié)石等改變［1］。CP的并發(fā)癥包括胰腺假性囊腫、胰源性糖尿病、門靜脈高壓等。其整體治療目標(biāo)是減輕疼痛，改善胰腺脂肪瀉及營(yíng)養(yǎng)不良，治療并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌，改善生活質(zhì)量等［2］。患者因反復(fù)腹痛、胰腺內(nèi)、外分泌功能喪失等，生存質(zhì)量受到不同程度的影響。心理彈性是個(gè)體在面對(duì)逆境、創(chuàng)傷或不同形式壓力時(shí)有效應(yīng)對(duì)、積極適應(yīng)的能力，是個(gè)體自身具有的積極心理品質(zhì)［2］。國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為：心理彈性是患者采取積極應(yīng)對(duì)方式、培養(yǎng)心理健康、提高心理干預(yù)危機(jī)、提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后的保護(hù)性因素［3-6］。應(yīng)對(duì)方式作為一種心理學(xué)概念，反映了特定個(gè)體對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境有目的、有意識(shí)的調(diào)節(jié)，屬于應(yīng)激反應(yīng)的過(guò)程變量。積極的應(yīng)對(duì)方式有助于患者康復(fù)，改善生存質(zhì)量，社會(huì)支持有助于幫助患者形成積極的應(yīng)對(duì)方式［7-8］。本文旨在探討心理彈性、應(yīng)對(duì)方式及社會(huì)支持與慢性胰腺炎生存質(zhì)量的相關(guān)性，保持、改善、提高患者生存質(zhì)量，為臨床治療、護(hù)理、健康干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣，抽取2014年1月至2016年1月在川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院就診的120例CP患者，其中門診52例，住院68例；男62例，女58例；年齡31～78歲，平均(46.3±13.7)歲；婚姻狀況：未婚 7 例，已婚101例，離婚6例，喪偶6例；文化程度：小學(xué)13例，初中26例，高中(中專)30例，大專21例，本科及以上30例；職業(yè)：居民21例，農(nóng)民32例，工人28例，干部39例；病程2～36年，平均(12.6±8.2)年；居住狀況：與家人居住65例，與配偶居住36例，獨(dú)居19例；醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)療保險(xiǎn)98例，自費(fèi)22例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合《慢性胰腺炎診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］者；2)意識(shí)清楚，能正確回答問(wèn)題者；3)符合知情同意原則且簽署知情同意書者；4)病程≥2年者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)有心、腦、腎等重大疾病者；2)有軀體障礙者；3)有精神病史或嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；4)無(wú)讀寫能力者。

1.4 方法

1.4.1 測(cè)量工具 1)慢性胰腺炎患者一般資料。2)心理彈性量表(connor-davidson resilience scale，CD-RISC)。CD-RISC由美國(guó)心理學(xué)家Connor和Davidson于2003年編制而成［8］。本研究使用的是由Yu等［9］翻譯并修訂的中文版CD-RISC心理彈性量表，仍包含原量表25個(gè)條目，由堅(jiān)韌(13個(gè)條目)、自強(qiáng)(8個(gè)條目)樂(lè)觀(4個(gè)條目)3個(gè)維度構(gòu)成，采用Likert5級(jí)評(píng)分，每個(gè)條目0～4分，量表得分范圍為0～100分，得分越高，說(shuō)明心理彈性越好。中文版量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.91，且適合用于監(jiān)測(cè)臨床患者的心理彈性。3)醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ)，由 Herman Feifel 編制，國(guó)內(nèi)姜乾金等譯成中文版，共20個(gè)條目，每項(xiàng)目的評(píng)分為1～4分：1分為極少，4分為很多。分為面對(duì)(8條)、回避(7條)、屈服(5條)3種應(yīng)對(duì)策略評(píng)分，其中有8個(gè)條目需反向計(jì)分。按各分量表的總分計(jì)分，各量表得分越高，表明個(gè)體越傾向于采用這種應(yīng)對(duì)方式。該問(wèn)卷的信度、效度已在國(guó)內(nèi)得到驗(yàn)證，并已用于多種疾病臨床患者。4)社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)由國(guó)內(nèi)肖水源編制［10-11］，共10個(gè)條目，包括客觀支持(3條)、主觀支持(4條)和社會(huì)支持利用度(3條)3個(gè)維度，10個(gè)條目計(jì)分之和即為社會(huì)支持總分，評(píng)分越高說(shuō)明患者得到的社會(huì)支持越多。5)漢化版簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷(SF-36)由美國(guó)波士頓健康研究所研制而成［12］，主要對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，其中包括對(duì)生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、活力(VP)、情感職能(RE)、精神健康(MH)、社會(huì)功能(SF)和總體健康(GH)8個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，問(wèn)卷中各維度得分分值范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。

1.4.2 調(diào)查方法 調(diào)查人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，由調(diào)查對(duì)象獨(dú)立逐項(xiàng)如實(shí)填寫，現(xiàn)場(chǎng)收回，共發(fā)放問(wèn)卷120份，收回有效問(wèn)卷115份，有效率95.8%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用(±s)表示，單因素方差分析、描述性統(tǒng)計(jì)分析、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CP患者生活質(zhì)量狀況 CP患者生活質(zhì)量和中國(guó)常模相比均有明顯下降，而在總體健康、軀體疼痛、生理職能、情感職能、精神健康方面尤為顯著。見(jiàn)表1。

2.2 CP患者心理彈性情況 CP患者心理彈性總分低于國(guó)內(nèi)常模［(65.4±13.9)分］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。心理彈性得分由高到低依次為自強(qiáng)、堅(jiān)韌、樂(lè)觀。見(jiàn)表2。

表1 CP患者生活質(zhì)量 SF-36測(cè)評(píng)分值與中國(guó)常模比較(±s)分

表1 CP患者生活質(zhì)量 SF-36測(cè)評(píng)分值與中國(guó)常模比較(±s)分

注：▲表示與中國(guó)常模比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 生理功能 生理職能 軀體疼痛 活力 情感職能 社會(huì)功能 總體健康 精神健康中國(guó)常模 2249 90.8±15.1 79.5±34.7 82.4±21.2 71.4±15.8 76.5±38.5 85.3±18.1 67.3±21.9 73.5±15.7慢性胰腺炎組 115 86.2±14.7 64.3±38.9▲ 67.9±11.5▲ 64.8±20.2 58.6±34.7▲ 76.3±22.9 52.8±21.4▲ 57.3±17.6▲

表2 CP患者心理彈性得分情況(±s) 分

表2 CP患者心理彈性得分情況(±s) 分

項(xiàng)目 條目數(shù) 得分 條目均分堅(jiān)韌 13 31.15±6.12 2.38±0.46自強(qiáng) 8 20.83±4.19 2.60±0.42樂(lè)觀 4 8.74±1.76 2.18±0.44心理彈性總分 25 60.63±11.27 2.43±2.45

2.3 CP患者應(yīng)對(duì)方式與社會(huì)支持情況 患者面對(duì)應(yīng)對(duì)方式分低于全國(guó)常模(19.48±3.81)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。社會(huì)支持總分低于國(guó)內(nèi)常模(40.46±6.82)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 3。

表3 CP患者應(yīng)對(duì)方式及社會(huì)支持得分(±s)分

表3 CP患者應(yīng)對(duì)方式及社會(huì)支持得分(±s)分

項(xiàng)目 得分面對(duì)應(yīng)對(duì) 17.16±4.28回避應(yīng)對(duì) 13.98±2.54屈服應(yīng)對(duì) 9.32±3.75客觀支持 29.67±8.09主觀支持 28.56±7.14社會(huì)支持利用度 11.53±3.58社會(huì)支持總分 36.73±8.49

2.4 CP患者生活質(zhì)量與心理彈性、應(yīng)對(duì)方式及社會(huì)支持的相關(guān)性分析 對(duì)患者的心理彈性、應(yīng)對(duì)方式及社會(huì)支持各維度與生活質(zhì)量進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，CP患者的生活質(zhì)量與心理彈性的各個(gè)維度呈正相關(guān)，與面對(duì)應(yīng)對(duì)、回避應(yīng)對(duì)方面呈正相關(guān)，與屈服應(yīng)對(duì)呈負(fù)相關(guān)，與社會(huì)支持各個(gè)維度呈正相關(guān)。見(jiàn)表4。

表4 CP患者生活質(zhì)量與心理彈性、應(yīng)對(duì)方式及社會(huì)支持的相關(guān)性分析

2.5 CP患者心理彈性、應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持對(duì)生活質(zhì)量影響的多元回歸分析 為進(jìn)一步分析心理彈性、應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持對(duì)CP患者生活質(zhì)量的影響，以心理彈性、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持各維度得分為自變量，生活質(zhì)量得分為因變量，做多元逐步回歸分析，分析結(jié)果顯示自強(qiáng)、堅(jiān)韌、面對(duì)應(yīng)對(duì)、屈服應(yīng)對(duì)方式客觀支持及對(duì)支持的利用度依次進(jìn)入回歸方程，可解釋CP患者生活質(zhì)量的65.7%，回歸系數(shù)R為0.863，調(diào)整R2=0.657?；貧w方程H(X)=45.372+0.569 X1+0.452X2+0.632X3-0.329X4+0.593 X5+0.458 X6，回歸方程有效(F=37.386，P=0.000)。見(jiàn)表5。

表5 CP患者生活質(zhì)量影響因素的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 CP患者生活質(zhì)量較低 CP是一種慢性疾病，患者生活質(zhì)量明顯降低。筆者調(diào)查患者在總體健康、軀體疼痛、生理職能、情感職能、精神健康方面明顯低于中國(guó)常模。CP病程長(zhǎng)且反復(fù)發(fā)作，目前尚無(wú)確切的治療方法?；颊咭虿l(fā)慢性腹痛、消化不良和糖尿病等，反復(fù)就診，即使在疾病緩解期，大部分患者仍需要長(zhǎng)期服用口服藥物(如胰酶)控制癥狀，身心健康受到明顯影響。研究報(bào)道85%～90%的 CP 患者有明顯的腹痛［13-14］；持續(xù)的疼痛導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，目前臨床上尚無(wú)針對(duì)CP的根治性治療手段，治療目標(biāo)往往圍繞緩解疼痛來(lái)進(jìn)行。隨著軀體疼痛的加重，患者生理功能下降，負(fù)面情緒加重，精神健康受損，總體健康降低，生活質(zhì)量下降。

3.2 CP患者心理彈性、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持較低 CP會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一種惡性的心理刺激，引起一系列的心理應(yīng)急反應(yīng)。研究顯示心理彈性是對(duì)個(gè)體應(yīng)激以及健康適應(yīng)重要的決定性因素和保護(hù)性資源之一，心理彈性能夠調(diào)節(jié)應(yīng)激性生活事件的消極影響［15］，但生活壓力、創(chuàng)傷應(yīng)激事件、個(gè)體自身或環(huán)境的壓力累積等都對(duì)心理彈性有消極作用［16］。本組CP患者心理彈性總分低于常模，說(shuō)明CP這種創(chuàng)傷應(yīng)激事件對(duì)患者產(chǎn)生了負(fù)性情緒，而應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持都是影響應(yīng)激反應(yīng)的重要因素，不同的應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持水平對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后會(huì)產(chǎn)生重要影響，并最終影響患者的心理健康和生活質(zhì)量。CP患者應(yīng)對(duì)方式與社會(huì)支持度低于常模，也從側(cè)面反映了CP患者的生活質(zhì)量較低。因此，在臨床工作中，有必要幫助患者了解疾病知識(shí)，正確認(rèn)識(shí)疾病，減輕心理壓力，培養(yǎng)積極的有效的應(yīng)對(duì)方式，提高治療的依從性；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)家屬的醫(yī)學(xué)支持、健康教育、心理疏導(dǎo)等，提高社會(huì)支持系統(tǒng)，提高患者對(duì)社會(huì)支持的利用度，從而提高生活質(zhì)量。本研究還發(fā)現(xiàn)CP患者心理彈性得分自強(qiáng)維度高于堅(jiān)韌、樂(lè)觀維度。說(shuō)明患者對(duì)CP這一疾病事實(shí)能夠較快接受，很快自我調(diào)整。說(shuō)明心理彈性對(duì)應(yīng)急刺激的保護(hù)性作用，能夠較快適應(yīng)疾病帶來(lái)的工作、生活上的改變，但疾病反反復(fù)復(fù)，加上各種并發(fā)癥的折磨，讓患者對(duì)疾病遠(yuǎn)期療效的看法不甚樂(lè)觀，樂(lè)觀維度得分較低。因此，在臨床工作中有必要提高患者的心理彈性水平。

3.3 CP患者生活質(zhì)量與心理彈性、應(yīng)對(duì)方式及社會(huì)支持的相關(guān)性 CP患者生活質(zhì)量與心理彈性、應(yīng)對(duì)方式(除屈服應(yīng)對(duì)維度)及社會(huì)支持各維度呈高度正相關(guān)，說(shuō)明心理彈性好，應(yīng)對(duì)方式積極，社會(huì)支持高的患者生活質(zhì)量也高［17-19］。因此，克服或降低患者負(fù)性情緒，如屈服應(yīng)對(duì)、焦慮、緊張、恐懼等，加強(qiáng)心理干預(yù)，進(jìn)行心理醫(yī)學(xué)疏導(dǎo)，必要時(shí)可請(qǐng)心理醫(yī)生協(xié)同診治，提高CP患者生活質(zhì)量［20-22］。

3.4 CP患者心理彈性、應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持對(duì)生活質(zhì)量影響的多元回歸分析 多元逐步回歸分析顯示：自強(qiáng)、堅(jiān)韌、面對(duì)應(yīng)對(duì)、客觀支持及對(duì)支持的利用度與CP患者的生活質(zhì)量呈正相關(guān)，而屈服應(yīng)對(duì)方式與CP患者生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，具有預(yù)測(cè)CP患者生活質(zhì)量的可能，解釋率65.7%。心理彈性是個(gè)體與周圍環(huán)境相互作用的一種心理特征，可反映個(gè)體在不利環(huán)境中的適應(yīng)程度和應(yīng)對(duì)能力，良好的心理彈性能減少應(yīng)激和壓力對(duì)個(gè)體的不良影響，可促進(jìn)個(gè)體的身心健康，應(yīng)對(duì)是個(gè)體為緩沖應(yīng)激事件的影響、應(yīng)對(duì)心理壓力或挫折、擺脫心理沖突所致自身不平衡的緊張狀態(tài)而產(chǎn)生的認(rèn)知性適應(yīng)行為過(guò)程［23-26］。個(gè)體的應(yīng)對(duì)方式可影響應(yīng)激反應(yīng)的性質(zhì)和強(qiáng)度，決定個(gè)體應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件的結(jié)果［27-30］。社會(huì)支持是患者可利用的外部資源，能促進(jìn)患者積極適應(yīng)和有效應(yīng)對(duì)各種應(yīng)激和壓力［21］，能幫助患者正確評(píng)價(jià)應(yīng)激和壓力及提供給患者相關(guān)應(yīng)對(duì)建議和方法［22］，使患者能積極適應(yīng)和有效應(yīng)對(duì)應(yīng)激和壓力而促進(jìn)其生活質(zhì)量的提高［31-32］。因此，三者相互關(guān)聯(lián)又相互影響，能夠預(yù)測(cè)CP患者生活質(zhì)量。也可能為自強(qiáng)、堅(jiān)韌、面對(duì)應(yīng)對(duì)、屈服應(yīng)對(duì)方式客觀支持及對(duì)支持的利用度進(jìn)入回歸方程找到合理的理論支撐。在臨床工作中，我們有必要提高CP患者的心理彈性，幫助患者建立良好的社會(huì)支持系統(tǒng)，培養(yǎng)積極有效的應(yīng)對(duì)方式，從而提高其生活質(zhì)量。

人是復(fù)雜的社會(huì)生物體，就健康而言，生活質(zhì)量是一個(gè)重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)。CP患者生活質(zhì)量較低，受到多種因素的影響。因此，我們應(yīng)該提高CP患者心理彈性，建立有效的社會(huì)支持系統(tǒng)，采取積極的應(yīng)對(duì)方式，促進(jìn)疾病康復(fù)，提高生活質(zhì)量。