武綿徐

摘要：目前，為了使參保人員得到更好的醫(yī)療保障，全國(guó)各地都在開展醫(yī)保支付改革。本文將從項(xiàng)目付費(fèi)、大病保險(xiǎn)購(gòu)買服務(wù)、臨床路徑管理病種按病種付費(fèi)、按人頭總額預(yù)算四個(gè)方面的優(yōu)缺點(diǎn)及對(duì)應(yīng)策略來進(jìn)行詳細(xì)介紹，希望為醫(yī)保支付改革提供幫助。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付；改革；醫(yī)療服務(wù)

隨著社會(huì)和科技的進(jìn)步，醫(yī)保的管理和支付在不斷的改善，相關(guān)國(guó)家和地方政策明確指出，為了使參保人員得到更好的醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)更加的符合規(guī)范、避免醫(yī)療費(fèi)用不合理增加，全國(guó)各地都在開展醫(yī)保支付改革，從而加快適合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保支付方式落地。本文將從項(xiàng)目付費(fèi)、大病保險(xiǎn)購(gòu)買服務(wù)、臨床路徑管理病種按病種付費(fèi)和按人頭總額預(yù)算方面進(jìn)行詳細(xì)介紹。

一、項(xiàng)目付費(fèi)

我國(guó)各地的醫(yī)保支付方式主要采用項(xiàng)目付費(fèi)的方式，或者是以此為基礎(chǔ)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母母锱c完善。

項(xiàng)目付費(fèi)主要優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單方便并易于操作和管理，進(jìn)而具有比較廣的使用范圍；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇方面，患者具有較大的自由與自主選擇權(quán)；醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算與測(cè)算方面也比較直觀，可以提高醫(yī)療服務(wù)的積極主動(dòng)性。

項(xiàng)目付費(fèi)主要缺點(diǎn)：醫(yī)療行為很難被監(jiān)控和約束，從而容易誘導(dǎo)出不合理的醫(yī)療需求，另外，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在成本方面的控制也有不利的影響。

按項(xiàng)目付費(fèi)作為一種鼓勵(lì)性的醫(yī)療服務(wù)手段，醫(yī)生服務(wù)的患者越多，其影響的收入也會(huì)更多，從而提高醫(yī)生的積極性。項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式情況下，醫(yī)生和患者具有一致的利益，雙方都不是為了控制費(fèi)用，最終會(huì)造成醫(yī)?；馃o法承受。相反，如果對(duì)醫(yī)保進(jìn)行過度的控費(fèi)，就會(huì)對(duì)醫(yī)生的積極性造成消極影響。

二、大病保險(xiǎn)購(gòu)買服務(wù)

大病保險(xiǎn)購(gòu)買服務(wù)是指各地政府指定的部門作為投保人，以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的參保人為被保險(xiǎn)人，向保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)。當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生大病或高額醫(yī)療費(fèi)用的事后，在被保險(xiǎn)人通過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保報(bào)銷后，保險(xiǎn)公司再進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行合理、合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。

主要優(yōu)點(diǎn)：商業(yè)保險(xiǎn)公司具有較多的分支機(jī)構(gòu)，其垂直化的管理模式和全國(guó)性的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為參保患者進(jìn)行異地就醫(yī)和異地結(jié)算提供了非常便利的條件；商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，通過和政府相關(guān)部門的密切合作，有助于合理控制醫(yī)療費(fèi)用，減少了醫(yī)保基金的不合理支出；保險(xiǎn)公司在覆蓋全國(guó)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，建立異地就醫(yī)服務(wù)監(jiān)督的機(jī)制，對(duì)虛假醫(yī)療消費(fèi)進(jìn)行有效的控制和審核，進(jìn)而減少欺詐、浪費(fèi)和不合理費(fèi)用支出。

主要缺點(diǎn)：目前大部分保險(xiǎn)公司只是定位在財(cái)務(wù)報(bào)銷的位置，沒有發(fā)揮服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)；保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的收入只是體現(xiàn)在盈利率上，相當(dāng)于得到的是傭金收入，政策性虧損部分按比例承擔(dān)和非政策性虧損全部承擔(dān)的方式違背了合同當(dāng)事人的權(quán)利和義務(wù)對(duì)等原則，保險(xiǎn)公司在大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)上難以實(shí)現(xiàn)“收支平衡、保本微利”。

針對(duì)以上問題，建議保險(xiǎn)公司積極參與到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案制定中，利于配合有關(guān)部門加強(qiáng)醫(yī)療行為的干預(yù)和醫(yī)療費(fèi)用管控能力建設(shè)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)；從經(jīng)辦模式上看，大病保險(xiǎn)采用“基金制”，盈虧都不由其負(fù)責(zé)，但在招標(biāo)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)保險(xiǎn)公司在配備醫(yī)學(xué)專業(yè)人才、具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等方面要求，在合同簽訂時(shí)明確雙方的權(quán)利義務(wù)，特別需強(qiáng)調(diào)違約責(zé)任條款的制定。

三、臨床路徑管理病種按病種付費(fèi)

臨床路徑管理病種付費(fèi)主要是針對(duì)診斷明確、技術(shù)成熟、療效較好的病種實(shí)行。該方式主要是需要在相關(guān)原則下制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，并進(jìn)行限價(jià)管理。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括患者進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，根據(jù)醫(yī)療診治流程，進(jìn)行問詢、診斷、檢查、治療、出院等全過程的所有費(fèi)用，如醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、檢查費(fèi)、輸血費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、醫(yī)用材料費(fèi)等。

主要優(yōu)點(diǎn)：包含了住院病種的醫(yī)療質(zhì)量和成本效益的評(píng)價(jià)指標(biāo)，使得疾病診斷、治療、療效過程變得更加規(guī)范化；以疾病為單位付費(fèi)，費(fèi)用總額清晰，同時(shí)醫(yī)生可以在有限費(fèi)用的約束下選擇合理的治療組和方案，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

主要的缺點(diǎn)：臨床路徑管理下病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制定比較困難，各病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制定需要大量臨床路徑管理下的樣本支持，高度依賴信息化系統(tǒng)，同時(shí)依賴臨床藥學(xué)等具有專業(yè)性知識(shí)的管理人員，有比較高的信息管理成本及人力成本。在管控不理想的情況下，容易導(dǎo)致一些問題，比如醫(yī)生可能因?yàn)榕R床路徑獎(jiǎng)勵(lì)誘導(dǎo)病人住院、分次治療、提高診斷級(jí)別、不按臨床路徑表單選用藥品等方式等方法來故意提高服務(wù)次數(shù)和收入。

加強(qiáng)監(jiān)管：在改革過程中，各地要對(duì)組織領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)一步加強(qiáng)，建立部門分工協(xié)作及密切合作的工作機(jī)制，嚴(yán)格要求政策的落實(shí)工作。各地的價(jià)格部門、衛(wèi)生計(jì)生部門、醫(yī)保管理部門要根據(jù)政策執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種收費(fèi)的考核機(jī)制，建立完善相關(guān)獎(jiǎng)懲制度，從而強(qiáng)化激勵(lì)，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在按病種收費(fèi)方面的積極主動(dòng)性。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要根據(jù)自己的實(shí)際情況建立考核體系，特別是在按病種收費(fèi)方面的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和監(jiān)督評(píng)價(jià)體系，并利用如可視化、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代化的信息技術(shù)從前、中、后三個(gè)階段來評(píng)估、監(jiān)督費(fèi)用變化、服務(wù)效率和質(zhì)量。

四、按人頭總額預(yù)算

按人頭總額預(yù)付制度在建立在醫(yī)共體基礎(chǔ)上，配合實(shí)行按人頭總額預(yù)算的支付方式，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的新機(jī)制。按人頭總額預(yù)付制基于大數(shù)原則及總量穩(wěn)定原則，不考慮供方提供服務(wù)的內(nèi)容及數(shù)量，依據(jù)醫(yī)共體內(nèi)覆蓋服務(wù)人口數(shù)量。醫(yī)保管理部門將門診、住院、轉(zhuǎn)診等相關(guān)服務(wù)統(tǒng)一預(yù)先打包支付給體內(nèi)牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)，遵循超支不補(bǔ)、結(jié)余留用結(jié)算原則，并通過績(jī)效考核方式?jīng)Q定內(nèi)部機(jī)構(gòu)利益分配及下一結(jié)算期資金撥付，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管。按人頭總額預(yù)付既具有總額預(yù)付下對(duì)供方產(chǎn)生的良好控費(fèi)效果，又具有按人頭付費(fèi)制度下充分考慮需方需求的優(yōu)勢(shì)。

主要優(yōu)點(diǎn)：1）按人頭總額預(yù)付醫(yī)保機(jī)構(gòu)只和醫(yī)共體牽頭單位進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，基金按進(jìn)度撥付至醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，實(shí)行“超支不補(bǔ)，結(jié)余留用”的結(jié)算原則及績(jī)效考核分配制度，牽頭醫(yī)院對(duì)基金進(jìn)行分配使用，形成牽頭醫(yī)院進(jìn)行主動(dòng)控費(fèi)，減少過度醫(yī)療，規(guī)范醫(yī)生行為，提升自身醫(yī)療服務(wù)能力，減少患者外轉(zhuǎn)數(shù)量，同時(shí)主動(dòng)將病情較輕的患者分流到結(jié)對(duì)子基層醫(yī)院，并主動(dòng)開展對(duì)口幫扶，提升基層醫(yī)療技術(shù)水平，最終實(shí)現(xiàn)90%以上病人在縣域內(nèi)就診的目標(biāo)。2）按人頭總額預(yù)付突破了門診或住院總額預(yù)付范圍，將門診、住院、轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)一打包支付，由醫(yī)共體提供連續(xù)性、全方位的醫(yī)療服務(wù)，有效遏制了門診轉(zhuǎn)住院、患者上轉(zhuǎn)、機(jī)構(gòu)選擇患者等情況，消除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利動(dòng)機(jī)，保障了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性。

主要缺點(diǎn)：實(shí)行按人頭總額預(yù)算管理后，“縣域醫(yī)共體”成員單位可能會(huì)為節(jié)約成本而治療不足，或誘導(dǎo)患者使用醫(yī)保報(bào)銷范圍外服務(wù)，或讓住院患者到門診檢查、開藥等，從而把費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者。

為保障參合患者權(quán)益，要強(qiáng)化監(jiān)管，督促醫(yī)共體成員單位認(rèn)真執(zhí)行補(bǔ)償政策，按時(shí)補(bǔ)償參合患者，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)報(bào)窗口醫(yī)保咨詢服務(wù)水平；做好醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，按月預(yù)撥醫(yī)共體預(yù)算資金，提高基金使用效率，改善結(jié)報(bào)補(bǔ)償服務(wù)；加強(qiáng)年終考核，重點(diǎn)考核指標(biāo)包括住院實(shí)際補(bǔ)償比、可報(bào)費(fèi)用占比、縣外住院病人減少情況、分級(jí)診療、穩(wěn)定期病人向下轉(zhuǎn)診率、次均三費(fèi)控制、臨床路徑執(zhí)行率、按病種付費(fèi)執(zhí)行率、病人滿意度等，考核情況與基金年終結(jié)算掛鉤。

五、小結(jié)

醫(yī)保支付方式的變革仍在探索中，目前沒有一種付費(fèi)方式是完美的，每種付費(fèi)方式都有自身的優(yōu)缺點(diǎn)，按人頭總額預(yù)算比較注重醫(yī)保基金的結(jié)果控制，其他幾種支付方式注重的是過程控制，把幾種支付方式綜合起來使用，逐步實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，形成科學(xué)、合理的醫(yī)保支付方式，通過加快醫(yī)保支付方式改革來促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為模式的轉(zhuǎn)變，為參保患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，在保障醫(yī)?；鸬陌踩椒€(wěn)運(yùn)行同時(shí)使個(gè)人負(fù)擔(dān)不增加甚至有所下降，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)這一社會(huì)較為關(guān)注的民生工程落到實(shí)處。

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