鄒娟 楊達理 張湘蜀

摘要：隨著醫(yī)改步伐加快，醫(yī)改進入“深水區(qū)”，醫(yī)院的宏觀和微觀環(huán)境產(chǎn)生了巨大的改變。提高醫(yī)院管理效率，控制經(jīng)營風(fēng)險，是當前醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)，醫(yī)院需要通過建立內(nèi)部控制體系，改善管理水平，提高效率。本文著重探討了目前公立醫(yī)院在內(nèi)部控制體系建設(shè)工作中面臨的主要困難，并結(jié)合實際情況提出幾點具體措施。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)部控制建設(shè)；困難；措施

2012年11月，財政部下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）>的通知》（財會[2012]21號），并要求2014年1月1日起正式實施。2015年出臺了《關(guān)于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》（財會[2015]24號）。2016年和2017年又分別出臺了《關(guān)于開展行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評價工作的通知》（財會[2016]11號）和《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報告管理制度（試行）》（財會[2017]1號），進一步貫徹落實內(nèi)部控制規(guī)范相關(guān)制度，以達到提升行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)水平的目的。公立醫(yī)院作為行政事業(yè)單位，有其共通性和特殊性，在內(nèi)部控制建設(shè)過程中，存在不少困難和挑戰(zhàn)。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中的困難

（一）醫(yī)療體制改革不斷深入，醫(yī)院的經(jīng)營和管理環(huán)境發(fā)生了變化

隨著醫(yī)改步伐加快，醫(yī)改進入“深水區(qū)”，醫(yī)院所面臨的經(jīng)營和管理環(huán)境發(fā)生了深刻變化，既是機遇也是挑戰(zhàn)。宏觀層，醫(yī)保支付方式的改變、鼓勵民間資本進入醫(yī)療行業(yè)，將增加醫(yī)療行業(yè)的競爭，加大公立醫(yī)院流動性風(fēng)險。微觀層，公立醫(yī)院管理的理念、制度和手段的落后，抑制了其內(nèi)涵發(fā)展，提質(zhì)增效是目前急需解決的問題。

（二）醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部控制操作指南缺失

財政部2008年推出《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》后，2010年相應(yīng)發(fā)布了其配套指引，2014年又聯(lián)合相關(guān)部門針對特殊行業(yè)陸續(xù)出臺了多項分行業(yè)的內(nèi)部控制操作指南。在行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范實施后，教育部第一個研究制定了《教育部直屬高校經(jīng)濟活動內(nèi)部控制指南（試行）》，作為教育行業(yè)行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制頂層設(shè)計。而醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)尚未發(fā)布過專門行業(yè)類的內(nèi)控實施具體操作指南。國家頒布的試行規(guī)范主要對普通的經(jīng)濟活動給出基本指導(dǎo)意見，公立醫(yī)院所處的醫(yī)療行業(yè)具有強烈的行業(yè)特色，在醫(yī)療、教學(xué)和科研的管理上都需要更專業(yè)、更適用和更有針對性的操作指南。

（三）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)管理意識不足

良好的內(nèi)部控制環(huán)境是內(nèi)部控制體系建設(shè)并有效實施的重要條件，而公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)大部分為專業(yè)業(yè)務(wù)出身，缺少經(jīng)營管理專業(yè)知識，對內(nèi)部控制建設(shè)缺乏重視，或?qū)?nèi)部控制的理解不到位，認為該項工作僅與財務(wù)、審計等部門相關(guān)，內(nèi)部控制建設(shè)的責(zé)任主體不明確問題普遍存在。在“重業(yè)務(wù)、輕管理”的管理思維下，醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)工作缺乏必要的資金、人員等方面的支持，直接影響了內(nèi)部控制建設(shè)進程和效果，甚至流于形式。

（四）內(nèi)外部監(jiān)督機制不完善

外部，醫(yī)院主管部門對醫(yī)院的監(jiān)管側(cè)重于醫(yī)療業(yè)務(wù)指標、醫(yī)療質(zhì)量和滿意度等，對醫(yī)院內(nèi)部管理、內(nèi)部控制建設(shè)和執(zhí)行情況考核的很少，醫(yī)院雖按照財政部的要求，上報內(nèi)部控制自我評價結(jié)果，但大多無實質(zhì)性內(nèi)容。外部監(jiān)督的缺乏，使得醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)工作不主動、不積極，推進緩慢。內(nèi)部，醫(yī)院管理思維陳舊，不重視內(nèi)部控制建設(shè)，導(dǎo)致了控制環(huán)境、控制組織、控制監(jiān)督考核體系不完善或缺失，內(nèi)部監(jiān)督流于形式，難以達到內(nèi)部控制建設(shè)的目的。

二、推進公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的措施

（一）搭建醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部控制詳細指南

醫(yī)療行業(yè)主管部門，應(yīng)結(jié)合社會主義市場條件、公立醫(yī)院以公益性為首要任務(wù)以及體現(xiàn)風(fēng)險防控意識等具體情況，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性、服務(wù)性、專業(yè)性、技術(shù)性等行業(yè)特點，研究制定適合我國公立醫(yī)院的內(nèi)部控制操作指南，以有效的解決目前公立醫(yī)院在內(nèi)部控制建設(shè)過程中的難題，全面推動醫(yī)院管理水平的提升，達到內(nèi)部控制目的。

（二）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員職業(yè)化管理

先進的管理意識，是完成內(nèi)部控制建設(shè)并使之行之有效的必要條件。2016年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中明確規(guī)定，要推進衛(wèi)生管理人員專業(yè)化、職業(yè)化。2017年1月，國家相關(guān)部委印發(fā)了《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》，辦法中明確提出了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員應(yīng)具備的基本條件和資格，應(yīng)當經(jīng)過國家認可的院長職業(yè)化培訓(xùn)。黨中央高度重視事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)人員隊伍建設(shè)，未來公立醫(yī)院管理人員職業(yè)化將是必然趨勢。醫(yī)院管理隊伍提高管理專業(yè)技能和水平已不可回避，這是醫(yī)院管理走向科學(xué)化、精細化的重要保障，現(xiàn)代化的管理意識也將促進醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，也是內(nèi)部控制建設(shè)得以有效的開展和實施的保障。

（三）提升醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境

行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)和實施包括四大原則和五大要素，控制環(huán)境是第一大要素，也是所有其他內(nèi)部控制組成要素的基礎(chǔ)，一般包括治理結(jié)構(gòu)、機構(gòu)設(shè)置、權(quán)責(zé)劃分、人力資源政策、醫(yī)院文化等內(nèi)容。首先，醫(yī)院應(yīng)把醫(yī)院文化和醫(yī)院精神作為核心，在醫(yī)院內(nèi)部營造和諧一致、積極向上的文化氛圍，發(fā)揮群體優(yōu)勢，增強凝聚力。其次，應(yīng)建立內(nèi)部控制建設(shè)組織架構(gòu)，明確牽頭部門，負責(zé)組織協(xié)調(diào)內(nèi)部控制工作，充分發(fā)揮各自在內(nèi)部控制中的作用。最后，應(yīng)做好人員系統(tǒng)培訓(xùn)工作，完善人力資源培訓(xùn)體系，做到有計劃、可持續(xù)、有成效，提高管理素質(zhì)和履職能力。

（四）落實內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位責(zé)任制，合理分配人力資源

按照內(nèi)部控制規(guī)范的要求，不相容崗位應(yīng)相互分離、相互制約和相互監(jiān)督。醫(yī)院應(yīng)梳理關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對關(guān)鍵崗位的勝任條件和職業(yè)道德提出明確要求，進行明確的職責(zé)劃分，加強崗位人員培訓(xùn)，建立輪崗制度，做到關(guān)鍵崗位的定期輪崗，確保崗位人員合法合規(guī)履行職責(zé)。另外，國家近年大力推進醫(yī)院人事制度改革，取消醫(yī)院人員編制，人員流動趨于市場化，加大了醫(yī)院的人才使用自主權(quán)，對醫(yī)院改善人力資源管理也起到了積極作用，醫(yī)院應(yīng)抓住時機，積極儲備人才。

（五）完善內(nèi)部監(jiān)督考核機制

內(nèi)部控制建設(shè)是為實現(xiàn)內(nèi)部控制目標的一個持續(xù)的過程。外部環(huán)境、內(nèi)部環(huán)境、人員等各方面的變化，都會對內(nèi)部控制活動產(chǎn)生影響，為確保內(nèi)部控制有效性，控制制度應(yīng)隨要素的變化而變化。建立良好有效的考核機制，完善內(nèi)部監(jiān)督亦是內(nèi)部控制建設(shè)的一項重要保障。醫(yī)院首先應(yīng)明確內(nèi)部監(jiān)督的部門和崗位，明確職責(zé)權(quán)限。其次，建立內(nèi)部監(jiān)督的制度和流程，充分發(fā)揮其作用，定期或不定期對醫(yī)院內(nèi)部控制進行監(jiān)督考核。最后，對內(nèi)部監(jiān)督發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見，并由監(jiān)督部門督促落實；將內(nèi)部監(jiān)督的結(jié)果納入醫(yī)院績效考核，激發(fā)員工的主動性和積極性，不斷完善醫(yī)院的內(nèi)部控制，形成一套良好的建設(shè)、實施、監(jiān)督的內(nèi)部控制體系。

（六）充分利用信息化，實現(xiàn)信息系統(tǒng)控制

隨著不斷提高的管理要求，信息化建設(shè)已經(jīng)成為醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的重要組成部分，醫(yī)院自身信息化的程度從特定的意義上說，可以被認為是衡量該院科學(xué)管理的重要標志。信息化的全面性、多元性、開放性已影響到了內(nèi)部控制的方方面面，內(nèi)部控制建設(shè)的過程就是制度信息化的過程，信息化建設(shè)，可以從流程、權(quán)限和功能上自動實現(xiàn)內(nèi)部控制目標，大大提高了內(nèi)部控制的有效性和可靠性，最終內(nèi)部控制形式達到系統(tǒng)控制的目的。

三、結(jié)語

總之，醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)已經(jīng)進入了關(guān)鍵時期，針對這個全面的系統(tǒng)性工程，醫(yī)院內(nèi)部必須予以高度重視，通過建設(shè)有效的內(nèi)部控制體系，達到提高醫(yī)院的管理水平和效率，促進醫(yī)院的健康發(fā)展的目的，在醫(yī)改的浪潮下，實現(xiàn)持續(xù)發(fā)展的目標。

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