郝曉鳳，謝立科

視網(wǎng)膜靜脈阻塞 (retinal vein occlusion，RVO)是指視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張伴視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出或缺血的一類視網(wǎng)膜血管性疾病，為僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的第二大致盲性視網(wǎng)膜血管病，分視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞 （branch retinal vein occlusion，BRVO)[1，2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為靜脈功能性調(diào)節(jié)障礙是RVO發(fā)生的主要機(jī)理[3]。由臨近的病變動脈或缺氧組織釋放血管收縮分子內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1），致局部靜脈收縮、組織缺血、代謝紊亂和細(xì)胞增殖；同時釋放VEGF致血管通透性增加，加重血-視網(wǎng)膜屏障功能破壞，從而引起視網(wǎng)膜出血、滲出及水腫。

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為它屬 “絡(luò)損暴盲”、“血證”范疇[2]，臨床癥狀多為突然出現(xiàn)不同程度的視物障礙，主要并發(fā)癥為黃斑水腫和缺血，重者可致盲。中醫(yī)對RVO 的研究多從 “血瘀”、“血虛”、“痰瘀”等方面著手。唐由之[4]認(rèn)為視網(wǎng)膜靜脈阻塞基本病機(jī)為氣虛血瘀，唐老認(rèn)為視網(wǎng)膜靜脈阻塞多發(fā)于中老年人，患者此時普遍開始出現(xiàn)氣虛、陽虛等臟器虛衰證候。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，“氣為血帥”，脾氣虛則氣血津液運(yùn)化無力，血行不暢；腎氣虛則主水及藏精的功能失職，氣化無權(quán)、水濕泛濫，導(dǎo)致水液或痰濕潴留；腎陽虛則真陽不足，畏寒肢冷，溫化行血無力。因此，視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者普遍存在氣虛血瘀的基本病機(jī)；與西醫(yī)認(rèn)為本病存在血流動力學(xué)紊亂、血流淤滯、循環(huán)障礙的病機(jī)相吻合。氣虛不足以推血，則血必有瘀，氣血失調(diào)，脈道瘀阻，致使血不循經(jīng)流注而溢于絡(luò)外，形成廣泛性出血。莊曾淵[2]等認(rèn)為本病多由情志內(nèi)傷、勞逸失度、飲食過厚膩引起，使肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀，或肝陽上亢，氣血上逆，或脾氣虛弱，痰飲內(nèi)停，瘀血內(nèi)阻。韋企平[5]認(rèn)為本病的基本病機(jī)為痰瘀，最終結(jié)果皆為瘀血形成，脈絡(luò)瘀阻、瘀久脈絡(luò)破損而出血。

謝立科[6]綜合分析以上病因病機(jī)，并結(jié)合本病眼底出血、水腫、滲出甚至新生血管等病理表現(xiàn)，提出“積”為本病的主要病理狀態(tài)，包括：氣滯、血瘀、痰凝、水濕，并概括本病病機(jī)為“絡(luò)損積阻”，治療上主張祛積通絡(luò)，涵蓋理氣化痰祛瘀活血通絡(luò)。

1 積的起源與發(fā)展

1.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定其理論基礎(chǔ)

積聚之名稱最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·五變》云：“人之善病腸中積聚者……[7]?！秲?nèi)經(jīng)》中的積聚是積證與聚證的統(tǒng)稱，并未進(jìn)行詳細(xì)區(qū)分，而是相并而論。

《內(nèi)經(jīng)》根據(jù)積聚部位不同，分為臟腑之積聚及經(jīng)絡(luò)之積聚。（1）臟腑之積聚 如《靈樞·邪氣藏府病形》有：“心脈微緩為伏梁”等，心積伏梁主要是指心下至臍部周圍有包塊（或氣塊）形成的病證，大多由于氣血積滯所致的積聚類疾病。（2）經(jīng)絡(luò)之積聚《靈樞·百病始生》中有：“虛邪之中人也……留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積?！庇纱颂岢雒}（經(jīng)絡(luò)）中之積聚。根據(jù)寒邪所客經(jīng)絡(luò)部位不同，可分為孫絡(luò)之積、輸脈之積、緩筋之積、陽明之積、伏沖之積、募原之積、膂筋之積。其中輸脈之積在篇中有述：“其著于輸之脈者，閉塞不通，津液不下，孔竅干壅。此邪氣之從外入內(nèi)，從上下也。”因邪著輸脈，脈道閉塞，津液不能宣散于皮毛及孔竅，故導(dǎo)致皮毛干澀，孔竅因而不通……[8]。由此說明，前人并非僅將積聚定義為腹腔內(nèi)包塊，而絡(luò)脈之積亦早已有述。

《內(nèi)經(jīng)》概括引起積聚的病因病機(jī)主要有：（1）外感寒邪?！鹅`樞·百病始生》所云：“積之所生，得寒乃生。”感受寒邪，臟腑功能失調(diào)，氣滯血瘀，津液停留，壅塞脈絡(luò)，日久成積。（2）飲食、起居不節(jié)?！秲?nèi)經(jīng)》云：“卒然多食飲，則腸滿，起居不節(jié)，用力過度，則絡(luò)脈傷。腸胃之絡(luò)傷，則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相摶，則并合凝聚不得散，而成積矣。”此為暴飲暴食，起居不節(jié)，用力過度則絡(luò)脈損傷，汁沫與外溢之血相結(jié)，寒邪使其凝滯，日久成積；（3）情志內(nèi)傷。篇中云：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”此為寒邪感于外，憂怒傷于內(nèi)，氣因寒遏，脈絡(luò)不暢，陰血凝聚，日久成積。

1.2 積聚理論的發(fā)展

《難經(jīng)》在繼承《內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)上對積聚的陰陽屬性，癥狀表現(xiàn)，所屬臟腑等方面進(jìn)行詳細(xì)區(qū)分。首次提出“五臟積”[9]，積乃氣聚積五臟，發(fā)有常處，痛有定處，固定不移，病屬陰；聚乃氣聚積六腑，發(fā)無根本，痛無定處，位置游移，病屬陽?！峨y經(jīng)》所說的“五臟積”病變部位是指五臟及其經(jīng)脈循行所過之處。后世醫(yī)家對積聚的研究多繼承《難經(jīng)》的積聚理論。

張仲景在《金匱要略》中指出“脈來細(xì)而附骨者，乃積也”，“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時，展轉(zhuǎn)痛移”。提出了積聚的特點(diǎn)，積為有形之邪，聚為無形之患。

王清任《醫(yī)林改錯》從血受寒熱二個方面對積聚加以探討，“血受寒，則凝結(jié)成塊；血受熱，則煎熬成塊”。王氏從瘀血理論而論積聚的成因與發(fā)展，并創(chuàng)膈下逐瘀湯方。其瘀血論對后世醫(yī)家運(yùn)用活血化瘀法論治積聚奠定了理論基礎(chǔ)。

金元四大家之一朱丹溪提出六郁理論[10]，丹溪六郁主要指氣郁、血郁、痰郁、濕郁、食郁、火郁；郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。朱先生所說的郁是指在氣、血、津液等運(yùn)行變化失常的狀態(tài)下，所形成的氣、血、痰、濕、食、火等結(jié)聚（積聚）的表現(xiàn)。并由此創(chuàng)立了六郁湯方劑六首及越鞠丸。

綜上，積不僅可概括為凡是寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等，在五臟、筋脈、經(jīng)絡(luò)、體表之部位形成的一切有形之邪；還涵蓋了丹溪六郁，即氣、血、痰、濕、食、火郁等氣、血、津液運(yùn)行變化失常一類疾患。

2 中醫(yī)對“積”的新認(rèn)識

李斐媛等[11]總結(jié)積聚的病因病機(jī)，認(rèn)為積聚與高血壓、高血脂、高血糖引起的動脈粥樣硬化病機(jī)吻合，故提出“脈積”的概念，如在糖尿病動脈硬化病變中，因糖尿病以氣陰兩虛為本，氣行則血行，氣虛氣滯則血行無力，血流緩慢致瘀；同時陰虛則津液不足，血液粘滯，運(yùn)行不暢，郁久化熱或消渴燥熱，煉津?yàn)樘?；或脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)停，聚而為痰。瘀血與痰濁滯留于血管腔，病程日久，痰濁與瘀血搏結(jié)，形成積病，沉積于血管壁，致使脈絡(luò)管壁增厚，管腔狹窄，形成有形可見的“脈積”[10]。

“脈積”形成，致使動脈硬化病變呈進(jìn)行性加重[10]。由此分析，脈積中的“積”也包涵了氣滯、瘀血、痰濁、水濕。

“脈積”這一概念的提出，說明李斐媛等不受《難經(jīng)》等經(jīng)典醫(yī)書束縛，能夠以實(shí)際為本，結(jié)合臨床而驗(yàn)證理論、否定理論、完善理論，對傳統(tǒng)中醫(yī)“積”的理論有了新的認(rèn)識、新的發(fā)展。

3 積與RVO

如前所述，“積”并非單指腹腔包塊，還有“脈積”之說，一切有形之邪均可引申為“積”?！端巍ぬ交菝窈蜐?jì)局方》中“五積散”就是為消除寒、食、氣、血、痰五積之劑。書中載“調(diào)中順氣，除風(fēng)冷，化痰飲……婦人血?dú)獠徽{(diào)，閉不通均宜服之?！边@里所談的“積”是指寒、食、氣、血、痰五種病理因素。后人亦將本方用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、急性腎炎、胃腸型感冒等疾病每獲良效?！堆C論》道“內(nèi)有瘀血，則氣不得通，不能載水津以上行，血積即久，則化痰水”?？梢姟胺e”包涵氣滯、血瘀、痰凝、水濕。而RVO病因包括情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀；飲食偏嗜、過食肥甘厚膩之品，痰飲內(nèi)停，瘀血內(nèi)阻；勞逸失度等，本病系由多種原因致眼底脈道瘀阻、損傷而血溢脈外。其眼底表現(xiàn)為出血、滲出、水腫、新生血管等有形實(shí)邪；其病理因素可概括為：氣滯、血瘀、痰凝、水濕……可見“積”與RVO病理因素一致。因此，謝立科提出RVO的病機(jī)為“絡(luò)損積阻”，“絡(luò)”乃眼底血絡(luò)，“積”者，包涵氣滯、血瘀、痰凝、水濕……，即“積”是RVO的主要病理因素與病理狀態(tài)。

4 祛積通絡(luò)是治療RVO的關(guān)鍵

謝立科首創(chuàng)性地提出視網(wǎng)膜靜脈阻塞的病機(jī)為絡(luò)損積阻，從而確立了本病的治療原則為祛積通絡(luò)，即治療RVO當(dāng)先通絡(luò)，通絡(luò)必先祛積。并自擬經(jīng)驗(yàn)方祛積通絡(luò)方，其基本方組成如下：桃仁、紅花、生地黃、當(dāng)歸、地龍、蒼術(shù)、雞內(nèi)金、法半夏、陳皮、茯苓、三七粉、防風(fēng)。方中桃仁、法半夏為君，活血祛痰，通絡(luò)明目；紅花、三七、茯苓為臣，助君藥活血祛痰，通絡(luò)明目；目為五臟精血所滋，當(dāng)歸、生地黃滋陰養(yǎng)血和血，以培補(bǔ)精血之源且無呆滯之弊；地龍佐以活血通絡(luò)；陳皮有理氣之功，既助血行，亦利痰化；蒼術(shù)燥濕健脾、祛濕明目；雞內(nèi)金消散諸般積滯，《本草逢原》謂其治眼目翳障，俱為佐藥；防風(fēng)引諸藥上行，且能疏風(fēng)散邪，以助明目，為佐使之用。諸藥合用共奏理氣、化痰、祛瘀、通絡(luò)之功[6]。

圖1 患者鄒某視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底彩照和FFA圖。1 A右眼視網(wǎng)膜顳上、顳下靜脈高度擴(kuò)張、迂曲，A:V約1：3，右眼沿顳側(cè)血管出血；1B右眼FFA示靜脈血管迂曲擴(kuò)張，管壁熒光著染，出血性熒光遮蔽；1C右眼沿顳側(cè)血管出血及視網(wǎng)膜棉絨斑均吸收。FFA:眼底血管熒光造影

圖2 患者鄒某右眼視網(wǎng)膜靜脈阻塞OCT圖。2 A初診黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層增厚，可見硬性滲出 ；2B三診時黃斑區(qū)滲出吸收。OCT：光學(xué)相干斷層掃描

5 典型醫(yī)案

鄒某，男，46歲，主訴右眼突然視物遮擋1周，2018年4月17日初診。眼科檢查：雙眼外觀端好。視力：右眼0.3（矯正）；左眼1.0。眼底：右眼視盤邊界模糊，視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，靜脈高度擴(kuò)張、迂曲，呈蠟?zāi)c狀改變，動靜脈之比約為1：3，沿靜脈分布可見明顯出血，伴有視網(wǎng)膜棉絨斑（圖1A）；左眼視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，靜脈擴(kuò)張，動靜脈比約為1：2，未見出血及滲出。FFA示：右眼視網(wǎng)膜靜脈循環(huán)時間延長，靜脈血管迂曲擴(kuò)張，管壁熒光著染，出血性熒光遮蔽 （圖1B），左眼大致正常。OCT：右眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層略增厚，硬性滲出（圖2A），左眼黃斑區(qū)大致正常。微視野：右眼黃斑視網(wǎng)膜平均光敏感度明顯降低，為17.11±10.17 dB，中心固視相對穩(wěn)定（圖 3A），左眼正常。測血壓：130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 全身癥見面紅體胖，脘悶食少，口干不欲飲，情志不舒。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦澀。西醫(yī)診斷：“右眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞”，中醫(yī)診斷：“右眼視瞻昏渺”。根據(jù)眼底表現(xiàn)及全身癥狀，四診合參，證屬絡(luò)損積阻證。治以祛積通絡(luò)。方用桃仁10 g、紅花6 g、生地黃15 g、當(dāng)歸 15 g、地龍15 g、蒼術(shù) 15 g、雞內(nèi)金 12 g、法半夏10 g、陳皮 10 g、茯苓 10 g、三七粉 3 g、防風(fēng) 10 g。 每日1劑，分早晚兩次口服。

二診：2018年5月4日。視力：右眼0.8（矯正）；左眼1.0。眼科檢查：雙眼外觀端好。眼底：右眼視盤邊界欠清，視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，靜脈擴(kuò)張、迂曲改善，動靜脈之比約為1：3，出血及視網(wǎng)膜棉絨斑減少。舌質(zhì)暗，苔白，脈弦細(xì)。右眼視網(wǎng)膜上方局部激光光凝；原方蒼術(shù)減量至10 g，繼用2周。

三診：2018年5月18日。眼科檢查：雙眼外觀端好。視力：右眼1.0；左眼1.0。眼底：右眼視盤邊界清，視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，靜脈擴(kuò)張、迂曲顯著改善，動靜脈之比約為1：2，出血及視網(wǎng)膜棉絨斑均吸收，視網(wǎng)膜上方可見激光斑（圖1B）。OCT：右眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層厚度正常，硬性滲出吸收（圖2B）。微視野：右眼黃斑視網(wǎng)膜平均光敏感度值升高為23.56±13.63 dB，中心固視穩(wěn)定（圖 3B）。

圖3 治療前后右眼微視野圖變化。3A初診黃斑視網(wǎng)膜平均光敏感度降低；3B三診時黃斑視網(wǎng)膜平均光敏感度升高

按語：此患者體胖，情志不舒，胖人多食肥甘厚味，易生內(nèi)熱，內(nèi)熱氣滯皆可致津液代謝障礙，煎熬成痰，化而為瘀，致目中脈絡(luò)阻塞，血不循經(jīng)，溢于脈外。故眼底表現(xiàn)為出血、滲出為主，出血乃絡(luò)損為瘀，滲出乃積聚成痰，靜脈擴(kuò)張扭曲為瘀阻表現(xiàn)，綜合分析本病病理表現(xiàn)為氣滯、血瘀、痰濁、水濕，證屬中醫(yī)絡(luò)損積阻病機(jī)。治療上祛積通絡(luò)，兼顧理氣、化痰、祛瘀、活血、通絡(luò)，用方2周，療效甚佳，二診時患者眼底出血滲出明顯吸收，蒼術(shù)減量，繼用藥2周后病愈。

綜上所述，謝立科教授首次提出了從中醫(yī)“積”的角度論述視網(wǎng)膜靜脈阻塞的病理變化。本文對“積”的理論淵源、學(xué)術(shù)發(fā)展及中醫(yī)對“積”的新認(rèn)識作了層層剖析和理論探討，進(jìn)一步指出，“積”與視網(wǎng)膜靜脈阻塞的病理狀態(tài)相一致。“積”在RVO中表現(xiàn)為氣滯、血瘀、痰凝、水濕的一組病理狀態(tài)，故治宜祛積通絡(luò)為要，攻補(bǔ)兼施。在深刻理解《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典醫(yī)書的基礎(chǔ)上，以實(shí)際為本，結(jié)合臨床而驗(yàn)證理論、完善理論，不僅對RVO注入新理論，也為中醫(yī)藥防治RVO提供新的思路。