衛(wèi)杰 黃武維*林吉良

椎體壓縮骨折合并椎間盤突出癥患者，好發(fā)于老年患者，選擇一種創(chuàng)傷小，并且安全、有效、快捷的治療方法很重要。目前對于老年患者的椎體壓縮骨折，采用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)，恢復(fù)傷椎的高度，填充骨水泥使骨折穩(wěn)定，從而解決腰背部疼痛癥狀。對于椎間盤突出伴下肢疼痛的患者，采用的是經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，在可視的工作通道內(nèi)解除椎間盤突出導(dǎo)致神經(jīng)根壓迫，從而使下肢疼痛癥狀得到緩解。然而對于老年壓縮性骨折同時又合并椎間盤突出癥治療的相關(guān)臨床報(bào)道卻比較少，我院2015年7月～2017年7月就診的老年壓縮性骨折同時又合并椎間盤突出癥的22例患者，采用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)聯(lián)合椎間孔鏡治療，現(xiàn)將其治療效果的回顧性分析結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月～2017年7月我院骨傷科就診的椎體壓縮性骨折合并椎間盤突出癥的患者22例，其中男10例，女12例，年齡55～70歲，平均62.5歲，胸11椎體壓縮性骨折5例，胸12椎體壓縮性骨折5例，腰1椎體壓縮性骨折4例，腰2椎體壓縮性骨折5例，腰3椎體壓縮性骨折2例，腰4椎體壓縮性骨折1例。一個椎體骨折16例，兩個椎體骨折6例。所有患者均合并單節(jié)段的椎間盤突出及相應(yīng)神經(jīng)根壓迫的癥狀。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4 手術(shù)方法

患者取俯臥位，術(shù)前采用C臂透視定位傷椎及其椎弓根，并定位標(biāo)記相鄰節(jié)段突出的椎間盤，常規(guī)消毒鋪巾。先行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)：局部浸潤麻醉滿意后，在C臂機(jī)透視下定位，確定傷椎椎體及椎弓根，經(jīng)皮穿刺定位椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，選擇合適的角度及方向穿刺，C臂機(jī)透視確認(rèn)探針長度及角度滿意后，放入球囊，將球囊適當(dāng)加壓撐起椎體，取出球囊，注入適量骨水泥，再次C臂機(jī)透視確認(rèn)位置滿意后，無菌敷料包扎切口。在C臂機(jī)透視下定位責(zé)任椎間盤，并標(biāo)記穿刺點(diǎn)，局部浸潤麻醉滿意后，經(jīng)定位穿刺點(diǎn)順利至責(zé)任椎間孔邊緣，反復(fù)C臂機(jī)透視，見位置良好；置入導(dǎo)絲及引導(dǎo)桿，逐級置入導(dǎo)桿，置入導(dǎo)管，推出1、2、3、4級導(dǎo)桿，行相應(yīng)節(jié)段椎間孔成型；C臂機(jī)透視下，見位置良好；用長針頭稀釋亞甲藍(lán)標(biāo)記椎間盤；置入工作套管、放置內(nèi)窺鏡；鏡下見椎間盤已突入椎管內(nèi)，使用抓鉗摘除突出椎間盤突出組織，射頻電極封堵破損纖維環(huán)；鏡下用探鉤探查見神經(jīng)根已松解；術(shù)畢包扎切口。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)前2小時給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后給予脫水、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。術(shù)后第一天囑患者臥床休息，第二天指導(dǎo)患者行腰背肌功能鍛煉，并可佩帶腰圍適當(dāng)下床活動。

1.6 療效評定

患者術(shù)前、術(shù)后1天、1周、1月、3月、半年隨訪患者腰痛及下肢疼痛的緩解情況，采用視覺模擬（VAS）疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估[1]。術(shù)前、術(shù)后3月Oswestry評分[2]及傷椎前柱平均高度比較。半年以后采用改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)[3]評估臨床療效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將臨床觀察記錄的所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用 檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中無骨水泥滲漏、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。22例患者均獲得隨訪，其中有1例患者術(shù)后半年仍殘留腰背部疼痛?；颊咝g(shù)前與術(shù)后1天、1周、1月、3月、半年腰痛及下肢疼痛VAS評分的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＜0.05），見表 1。

表1 術(shù)前與術(shù)后腰痛、下肢痛VAS評分比較

術(shù)前 術(shù)后1天 術(shù)后1周 術(shù)后1月 術(shù)后3月 術(shù)后半年腰痛 7.02±1.70 2.13±0.60 1.65±0.91 1.59±0.72 1.53±0.66 1.46±0.81下肢痛 5.88±1.5 1.45±0.63 1.52±0.77 1.74±0.40 1.32±0.76 1.38±0.72值 —＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

術(shù)前與術(shù)后3個月 Oswestry評分及傷椎前柱平均高度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表 2。

表2 術(shù)前、術(shù)后3個月Oswestry評分（分）及傷椎前柱平均高度比較

半年后采用改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評估，優(yōu)良率達(dá)86.4%，見表3。

表3 半年后改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)評估臨床療效

圖1，A術(shù)前腰椎正側(cè)位：腰4椎體壓縮；B、C示腰4椎體壓縮，伴相應(yīng)節(jié)段椎間盤突出；D術(shù)后腰椎正側(cè)位：腰4椎體高度恢復(fù)，骨水泥填充良好；E、F術(shù)后復(fù)查腰椎CT及MRI示：椎間盤已部分摘除，椎管容積相對擴(kuò)大。

3 討論

老年患者脊柱存在生理退變，包括椎間盤的退變和骨質(zhì)疏松等，髓核的脫水，前后縱韌帶及纖維環(huán)的松弛，退變的椎間盤向后脫出，使椎管容積相對狹窄，并壓迫神經(jīng)根。在臨床上老年性骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折日益增多，以胸腰段骨折最為常見；有部分患者胸腰段椎體的壓縮性骨折并存椎管狹窄，部分患者因椎體楔形或壓縮性骨折，導(dǎo)致纖維環(huán)撕裂，髓核突出，進(jìn)而并發(fā)椎間盤突出[4]引起椎管的軟組織異常相對的狹窄。老年性椎體壓縮性骨折伴椎管狹窄癥，需長時間臥床，老年患者長期臥床容易并發(fā)墜積性肺炎、泌尿性感染、褥瘡等并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及生命。在臨床上最早采用傳統(tǒng)的開放性手術(shù)即切開復(fù)位釘棒內(nèi)固定術(shù)加椎間盤摘除減壓術(shù)，確實(shí)起到了滿意的療效，但是老年患者對開放性手術(shù)的耐受性有限，開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多、手術(shù)時間相對要長，對腰背部軟組織包括肌肉、韌帶的損傷很大，還破壞了腰椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，進(jìn)而影響了患者脊柱的穩(wěn)定性，長期遺留腰背部疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)或滑脫[5]。開放性手術(shù)導(dǎo)致局部軟組織嚴(yán)重疤痕粘連，對于有些效果不理想的患者，成了翻修手術(shù)的一大屏障。向志軍等[6]認(rèn)為行后路開放手術(shù)進(jìn)行骨折復(fù)位和神經(jīng)根減壓術(shù)，雖然能達(dá)到骨折復(fù)位及解除脫出的椎間盤對神經(jīng)根的壓迫，但后期硬膜外大量瘢痕易形成再次壓迫。目前在臨床上對于老年性骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的患者，采用的經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)，對于椎間盤突出的患者采用的是另外一種微創(chuàng)的手術(shù)方式即經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)。臨床上對于壓縮性骨折合并椎間盤突出癥的患者，筆者將兩種微創(chuàng)的手術(shù)方式聯(lián)合應(yīng)用，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院時間及術(shù)后下床時間進(jìn)行了回顧性的分析，取得了明顯的臨床療效。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)能夠解決腰背部疼痛并且恢復(fù)傷椎的高度，椎間孔鏡能解除骨性或椎間盤對神經(jīng)根的壓迫，從而緩解腰背部及下肢疼痛。這種將兩種微創(chuàng)的方式同時聯(lián)合應(yīng)用，可以讓患者早期下床活動，減輕了患者的痛苦。

在1994年美國學(xué)者Wong和Reiley等設(shè)計(jì)出了經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)，于1998年美國FDA批準(zhǔn)其應(yīng)用于臨床[7]。PKP局麻下行小切口，減壓，球囊撐開復(fù)位，注入骨水泥，使復(fù)位得以維持，這種復(fù)位固定依然遵循了骨折內(nèi)固定的原理[8]。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)不僅能在短時間內(nèi)迅速緩解患者腰背部疼痛，并且還能很好的恢復(fù)傷椎的有效高度，矯正后凸畸形。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形的止痛機(jī)制主要?dú)w功于骨水泥，Kaemmerleu等學(xué)者在經(jīng)過相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究后闡述了骨水泥的止痛機(jī)制：首先骨水泥在凝聚過程中會釋放人體可耐受的熱量，使椎體周圍豐富的痛覺神經(jīng)末梢壞死，其次注入的骨水泥起到了骨折斷端固定穩(wěn)定的作用，最后骨水泥在凝固后能替?zhèn)党袚?dān)部分的應(yīng)力負(fù)荷，使脊柱應(yīng)力經(jīng)骨水泥向下傳遞[9]。

20世紀(jì)40、50年代自從Va1ls和Craig等應(yīng)用后外側(cè)入路行椎體組織活檢，奠定了經(jīng)后外側(cè)入路的腰椎微創(chuàng)手術(shù)基礎(chǔ)。經(jīng)歷了經(jīng)皮髓核化學(xué)溶解術(shù)、經(jīng)皮穿刺髓核切吸術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)，以及關(guān)節(jié)鏡輔助下椎間盤摘除術(shù)。1997年，Yeung等研究出第三代脊柱內(nèi)窺鏡YESS系統(tǒng)[10]。近5年來，隨著PELD技術(shù)在國內(nèi)迅猛開展是一項(xiàng)正在煥發(fā)出青春的新技術(shù)。椎間孔鏡技術(shù)是從患者腰背部的側(cè)方進(jìn)入椎間孔，在安全三角區(qū)域進(jìn)行操作[11]；此技術(shù)不進(jìn)入椎間隙，只是在纖維環(huán)外進(jìn)行手術(shù)操作，直視下可清楚的看見受壓的神經(jīng)根或者硬脊膜，在微創(chuàng)通道內(nèi)可借助環(huán)鋸或者磨鉆，將椎管內(nèi)導(dǎo)致椎管狹窄的骨組織或者椎間盤清除，從而解除神經(jīng)根的壓迫，緩解了病人下肢的脹痛以及麻木的癥狀。椎間孔技術(shù)將脊柱微創(chuàng)理念凸顯的淋漓盡致，手術(shù)創(chuàng)傷小，時間短，出血少，局麻下操作，安全、可行及有效，對于中老年腰椎椎管狹窄的患者是一種很有價值的治療方式[12]。

PKP聯(lián)合椎間孔鏡治療壓縮性骨折合并椎間盤突出癥，手術(shù)時間短，大大縮短了患者住院時間，小切口（PKP切口約2 mm，椎間孔鏡切口約7 mm），創(chuàng)傷小，出血少，療效明確，可快速為患者解決腰及下肢疼痛癥狀，一次微創(chuàng)手術(shù)為患者解決兩個痛苦。這種手術(shù)方式避免破壞腰背肌群及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，保留了脊柱后柱的穩(wěn)定性。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)和椎間孔技術(shù)均在局部浸潤麻醉下進(jìn)行操作，便捷、安全、快速、有效，大大降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然在進(jìn)行手術(shù)治療之前，必須經(jīng)過嚴(yán)格的體格檢查和閱片，必要時輔助行神經(jīng)根管封閉，找準(zhǔn)責(zé)任椎體和責(zé)任椎間盤[13]，不僅僅體現(xiàn)出了臨床上的微創(chuàng)理念，還體現(xiàn)了“精準(zhǔn)醫(yī)療”和“靶向治療”的先進(jìn)理念。