黎慧，姚旭，凌燦

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是臨床常見(jiàn)的室上性心動(dòng)過(guò)速類(lèi)型，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率約為0.77%［1］，病情輕者可影響患者生活、工作，病情嚴(yán)重者甚至致殘、致死。陣發(fā)性心房顫動(dòng)（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）是冠心病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，好發(fā)于老年冠心病患者［2］，可威脅患者生命健康，促使血流動(dòng)力學(xué)惡化，進(jìn)而誘發(fā)缺血性腦卒中等［3］。目前，針對(duì)PAF患者可于發(fā)病48 h內(nèi)直接行電復(fù)律［4］，但大部分患者對(duì)電復(fù)律存在恐懼心理，故藥物轉(zhuǎn)復(fù)仍是臨床首選治療方法［2］。胺碘酮是治療PAF的常規(guī)藥物之一，但其治療有效率不高，約為50%［5］。既往研究表明，AF的發(fā)生與炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激密切相關(guān)［6］，而他汀類(lèi)藥物被證實(shí)具有抗炎和抗心律失常等作用［7］。本研究旨在觀察胺碘酮聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)PAF患者臨床轉(zhuǎn)歸的影響，為有效改善PAF患者治療效果提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年6月—2016年7月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院米東醫(yī)院收治的PAF患者125例，均符合PAF的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，并經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心電圖證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次診斷為PAF；（2）對(duì)本研究所用藥物無(wú)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的AF者；（2）合并嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟及胃腸道疾病者。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組66例和觀察組59例。對(duì)照組中男42例，女24例；平均年齡（57.1±9.7）歲；合并癥：高血壓44例，冠心病54例，糖尿病30例。觀察組中男39例，女20例；平均年齡（57.7±10.1）歲；合并癥：高血壓35例，冠心病47例，糖尿病27例。兩組患者性別（χ2=0.083）、年齡（t=0.446）、合并癥（χ2值分別為3.531、0.093、0.001）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院米東醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者單純予以胺碘酮〔賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H19993254〕治療，具體用法如下：第1周，200 mg/次，3次/d；治療2周后200 mg/次，2次/d；之后根據(jù)患者具體情況調(diào)整為200 mg/次、1次/d維持治療。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093819）治療，20 mg/次，晚餐時(shí)服用，并根據(jù)患者病情調(diào)整用藥劑量，最大劑量≤80 mg。兩組患者均連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）治療后隨訪1年，比較兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸，臨床轉(zhuǎn)歸包括轉(zhuǎn)復(fù)竇律（AF自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)，持續(xù)時(shí)間≤7 d）、持續(xù)性AF（AF不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)，7 d＜持續(xù)時(shí)間≤1年）、永久性AF（AF持續(xù)時(shí)間＞1年）［9］。（2）治療后隨訪6個(gè)月，比較兩組患者治療有效率，以隨訪期間無(wú)再發(fā)AF或AF發(fā)作頻率較治療前減少＞50%判定為治療有效。（3）分別于治療前后留取兩組患者清晨空腹外周靜脈血3～5 ml，分離血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平。（4）分別于治療前后由同一位醫(yī)師采用同一臺(tái)超聲心動(dòng)圖儀（型號(hào)：PHLIPS-HD-11）檢測(cè)兩組患者左心房?jī)?nèi)徑，連續(xù)測(cè)量3次取平均值。（5）觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床轉(zhuǎn)歸和治療有效率 觀察組患者臨床轉(zhuǎn)歸優(yōu)于對(duì)照組，治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 血漿hs-CRP、Hcy水平 治療前兩組患者血漿hs-CRP、Hcy水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者血漿hs-CRP、Hcy水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表1 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸和治療有效率比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of clinical outcome and therapeutic response rate between the two groups

表2 兩組患者治療前后血漿hs-CRP、Hcy水平比較（±s）Table 2 Comparison of plasma levels of hs-CRP and Hcy between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后血漿hs-CRP、Hcy水平比較（±s）Table 2 Comparison of plasma levels of hs-CRP and Hcy between the two groups before and after treatment

注：hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，Hcy=同型半胱氨酸

組別 例數(shù) hs-CRP（mg/L） Hcy（μmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 66 9.26±3.31 7.57±2.54 13.24±6.52 12.34±4.68觀察組 59 8.77±2.35 6.45±2.31 12.35±5.37 10.18±6.45 t值 0.944 2.568 0.827 2.159 P值 0.175 0.007 0.206 0.018

2.3 左心房?jī)?nèi)徑 治療前兩組患者左心房?jī)?nèi)徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者左心房?jī)?nèi)徑短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表3 兩組患者治療前后左心房?jī)?nèi)徑比較（±s，mm）Table 3 Comparison of LAD between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后左心房?jī)?nèi)徑比較（±s，mm）Table 3 Comparison of LAD between the two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 66 37.8±4.2 35.3±3.6觀察組 59 38.3±2.9 33.8±3.1 t值 0.766 2.482 P值 0.445 0.014

2.4 不良反應(yīng) 治療期間，對(duì)照組患者發(fā)生角膜微沉淀2例、腹部不適1例、皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.1%；觀察組患者發(fā)生角膜微沉淀3例、腹部不適1例、皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.5%。兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.272，P＞0.05）。兩組患者發(fā)生的不良反應(yīng)均較輕微，未影響繼續(xù)治療。

3 討論

AF主要由單個(gè)或多個(gè)異位興奮灶快速發(fā)放沖動(dòng)及多子波折返引起，心房電重構(gòu)和組織重構(gòu)是其發(fā)生和持續(xù)的核心環(huán)節(jié)，炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激在AF的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中具有重要作用［10］。目前，AF的治療方案主要包括射頻消融、藥物治療及電復(fù)律等，但經(jīng)典的抗AF藥物均無(wú)抗炎及抗氧化應(yīng)激作用。他汀類(lèi)藥物屬于羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，他汀類(lèi)藥物除具有調(diào)脂作用外，還具有抗炎和抗氧化應(yīng)激、穩(wěn)定斑塊、調(diào)節(jié)一氧化氮依賴(lài)的內(nèi)皮舒張功能、調(diào)節(jié)神經(jīng)張力等作用［11］；此外，他汀類(lèi)藥物還可以通過(guò)改變心臟離子通道與載體，延緩心肌組織電重構(gòu)，改善自主神經(jīng)功能等而發(fā)揮治療AF的作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床轉(zhuǎn)歸優(yōu)于對(duì)照組，治療有效率高于對(duì)照組，提示胺碘酮聯(lián)合阿托伐他汀能有效改善PAF患者臨床轉(zhuǎn)歸，提高治療有效率，與趙建祥等［12］研究結(jié)果相一致；分析其原因可能為他汀類(lèi)藥物通過(guò)改變離子通道活性而改變心肌電生理，延長(zhǎng)心房有效不應(yīng)期，縮短AF持續(xù)時(shí)間，最終阻斷AF的發(fā)生［13］。C反應(yīng)蛋白（CRP）是一種非特異性炎性反應(yīng)標(biāo)志物，由人體肝臟合成，可間接反映局部炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度。既往研究表明，心房肌發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí)可分泌CRP，CRP與補(bǔ)體結(jié)合后激活補(bǔ)體系統(tǒng)，進(jìn)而參與局部炎性反應(yīng)、損傷心房肌細(xì)胞，導(dǎo)致心律失常［5］。他汀類(lèi)藥物可通過(guò)抑制白細(xì)胞增殖和遷移而下調(diào)CRP表達(dá)，進(jìn)而減輕炎性反應(yīng)［14］。Hcy為氧化應(yīng)激標(biāo)志物，在自身氧化過(guò)程中產(chǎn)生大量過(guò)氧化物和自由基，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)［7］。氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時(shí)，過(guò)量的活性氧（reactive oxy gen species，ROS）可通過(guò)各種途徑使細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷，進(jìn)而參與AF的電重構(gòu)［5］。此外，氧化應(yīng)激還可以參與炎性因子表達(dá)，刺激炎性反應(yīng)發(fā)生發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血漿hs-CRP、Hcy水平低于對(duì)照組，提示胺碘酮聯(lián)合阿托伐他汀能有效降低PAF患者血漿hs-CRP、Hcy水平。但VILDHEDE等［15］、DEEDWANIA等［16］研究指出，阿托伐他汀治療AF具有個(gè)體差異，具體機(jī)制尚需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)主要表現(xiàn)為心房擴(kuò)張和間質(zhì)纖維化，左心房擴(kuò)張是AF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激在AF的心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)中發(fā)揮著重要作用［5］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者左心房?jī)?nèi)徑短于對(duì)照組，提示胺碘酮聯(lián)合阿托伐他汀能有效縮短PAF患者左心房?jī)?nèi)徑，分析其原因可能為阿托伐他汀通過(guò)調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)而延緩心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，與既往研究結(jié)果相一致［7］。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率間無(wú)差異，表明胺碘酮聯(lián)合阿托伐他汀治療PAF的安全性較高。

綜上所述，胺碘酮聯(lián)合阿托伐他汀能有效改善PAF患者臨床轉(zhuǎn)歸，提高治療有效率，降低血漿hs-CRP、Hcy水平，縮短左心房?jī)?nèi)徑，且安全性較高，值得在臨床中推廣使用。