CT引導(dǎo)下射頻消融在肺轉(zhuǎn)移性腫瘤中的臨床應(yīng)用價(jià)值

王偉根，應(yīng)碧偉，章家銘

肺臟因是全身血液進(jìn)行氧合交換的場(chǎng)所，其特殊生理功能常成為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的靶器官，據(jù)統(tǒng)計(jì)30%～40%的惡性腫瘤在病程發(fā)展過(guò)程中發(fā)生肺轉(zhuǎn)移[1-2]。肺轉(zhuǎn)移瘤的出現(xiàn)常提示病程進(jìn)入晚期，通常認(rèn)為是手術(shù)切除禁忌。在日常工作中發(fā)現(xiàn)部分原發(fā)腫瘤已得到控制或可控制范圍內(nèi)，肺部出現(xiàn)單發(fā)或散發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，常規(guī)治療手段多采用放化療，放化療敏感性低、副作用大及療效差，大部分患者化療后嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。射頻消融是一種微創(chuàng)的局部治療手段，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、療效確切及可重復(fù)多次進(jìn)行手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。射頻消融在肝癌和非小細(xì)胞肺癌中臨床應(yīng)用較多，對(duì)肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的應(yīng)用相關(guān)文獻(xiàn)較少，本文通過(guò)總結(jié)分析16例轉(zhuǎn)移性腫瘤共27個(gè)病灶進(jìn)行29次射頻消融治療病例，為肺轉(zhuǎn)移性腫瘤射頻消融技術(shù)的應(yīng)用提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) （1）有原發(fā)腫瘤手術(shù)病史，病理診斷明確；（2）肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤為術(shù)后胸部常規(guī)檢查基線上新近出現(xiàn)病灶并增大進(jìn)展；（3）病灶個(gè)數(shù)單側(cè)肺≤3個(gè)，雙側(cè)肺≤5個(gè)；（4）發(fā)現(xiàn)病灶30d內(nèi)病灶無(wú)增多或單側(cè)肺野病灶增多≤2個(gè)；（5）射頻消融術(shù)前常規(guī)胸部CT增強(qiáng)掃描。

1.2 一般資料 收集2013年10月至2017年5月在浙江省寧?？h第一醫(yī)院進(jìn)行肺轉(zhuǎn)移性腫瘤CT引導(dǎo)下射頻消融治療病例16例，男11例，女5例；年齡45～81歲，中位年齡69歲；轉(zhuǎn)移瘤直徑1.0～5.0 cm，平均2.0cm；單發(fā)6例，多發(fā)10例，共27個(gè)病灶。肺癌術(shù)后同側(cè)肺野再發(fā)病灶5例，結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移7例，肝癌肺轉(zhuǎn)移2例，喉癌肺轉(zhuǎn)移1例，乳腺癌肺轉(zhuǎn)移1例。1次手術(shù)完成病灶消融6例，2次手術(shù)完成病灶消融9例，3次手術(shù)完成病灶消融1例，2個(gè)病灶進(jìn)行2次消融。8例根據(jù)原發(fā)腫瘤病理進(jìn)行全身靜脈化療，2例肺癌切除術(shù)后靶向藥物治療。

1.3 方法 術(shù)前禁食6 h，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，根據(jù)腫瘤所在位置選擇相對(duì)舒適體位，以方便最佳穿刺路徑，通常采用仰臥或俯臥位。采用低劑量CT掃描引導(dǎo)，參數(shù)：120 kV、50 mAs、1 mm×16掃描模式，常規(guī)軟組織算法2 mm層厚連續(xù)重建。術(shù)前定位掃描全肺，體表放置定位金屬點(diǎn)，重復(fù)局部CT掃描，范圍包括病灶在內(nèi)局部3～5cm區(qū)域，計(jì)算進(jìn)針角度和深度?；颊咂つw常規(guī)消毒，鋪洞巾，以2%利多卡因胸壁全層浸潤(rùn)麻醉，用18G RITA StarBurstTMXL傘狀消融電極針穿刺進(jìn)入，到達(dá)腫瘤近進(jìn)針側(cè)預(yù)定區(qū)域后針展2 cm加以固定，防止病灶與消融電極針脫離。局部掃描CT并進(jìn)行三維重建，觀察傘針在病灶內(nèi)分布情況，滿意后連接射頻消融治療儀。射頻消融治療儀采用美國(guó)RITA1500射頻發(fā)射器，發(fā)射頻率460 kHz，最大功率250W。依據(jù)病灶大小將電極從2、3、4、5 cm分次從針鞘推出，呈傘狀張開(kāi)分布于腫瘤內(nèi)進(jìn)行消融，利用RITA專用軟件可同時(shí)記錄治療過(guò)程中的功率、阻抗及5個(gè)消融點(diǎn)的實(shí)時(shí)溫度。初始功率30W，消融過(guò)程中監(jiān)測(cè)到實(shí)際功率大于設(shè)定功率時(shí)將設(shè)定功率增加10 W，最大至90W，預(yù)設(shè)靶溫90℃給予射頻序貫治療。成功消融為使消融范圍超過(guò)腫瘤1 cm。消融結(jié)束后進(jìn)行針道消融預(yù)防針道種植轉(zhuǎn)移和出血，然后行全肺CT掃描，觀察評(píng)估氣胸及出血等并發(fā)癥程度。患者返回病房平臥8h，心電圖及氧飽和度檢測(cè)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）近期療效評(píng)價(jià)采用WHO實(shí)體瘤近期客觀療效判定標(biāo)準(zhǔn)：分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無(wú)變化（NC）和進(jìn)展（PD）；影像學(xué)監(jiān)測(cè)，消融手術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月行1次胸部增強(qiáng)CT檢查，之后每半年1次增強(qiáng)掃描，觀察腫瘤大小、平掃CT值及增強(qiáng)強(qiáng)化值變化。（2）腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)時(shí)間參照CT隨訪。（3）隨診觀察患者生存期，從第1次射頻治療開(kāi)始計(jì)算，至死亡或末次隨訪時(shí)間結(jié)束。病灶控制率=（CR+PR+NC）/總個(gè)數(shù)×100%。

2 結(jié)果

16例27個(gè)病灶接受29次射頻消融治療，手術(shù)均順利完成。術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥：氣胸7例，少量氣胸?zé)o處理自愈6例，經(jīng)胸腔閉式引流插管1例；術(shù)中疼痛5例，難以耐受胸部悶熱脹痛2例，追加鹽酸右美托咪定注射液和枸櫞酸舒芬太尼注射液合用靜脈全身麻醉，手術(shù)順利進(jìn)行；滯針1例，經(jīng)注水孔少量注入0.9%氯化鈉注射液后順利拔針；術(shù)后發(fā)熱疼痛等癥狀3例，經(jīng)相應(yīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。射頻消融術(shù)后隨訪時(shí)間8～24個(gè)月，肺轉(zhuǎn)移瘤射頻消融術(shù)后12個(gè)月隨訪，病灶逐步縮小呈條狀8例（封三彩圖2），呈薄壁空洞樣3例，呈外形無(wú)變化增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化3例，消融灶增大5例。術(shù)后3、6、9、12、18、24個(gè)月病灶控制率分別為92.59%、88.89%、88.89%、81.48%、74.07%及59.26%。見(jiàn)表1。

圖2 男性，68歲，左肺上葉鱗狀細(xì)胞癌經(jīng)手術(shù)左肺上葉切除9個(gè)月；A：左上野直徑1.4cm實(shí)性結(jié)節(jié)持續(xù)增大，邊緣飽滿，增強(qiáng)后呈明顯均勻強(qiáng)化；B：射頻消融針布針后三維重建顯示，主針及三枚錨針位于結(jié)節(jié)內(nèi)；C：射頻消融術(shù)后結(jié)節(jié)邊界模糊，可見(jiàn)直徑范圍約4.5 cm磨玻璃密度灶；D：射頻消融術(shù)后6個(gè)月增強(qiáng)掃描復(fù)查，顯示結(jié)節(jié)外形縮小

表1 射頻消融術(shù)后3、6、9、12、18、24個(gè)月病灶控制率統(tǒng)計(jì) 個(gè)

3 討論

研究表明對(duì)符合手術(shù)指征的肺轉(zhuǎn)移性腫瘤進(jìn)行切除，可獲得較滿意的延遲生存期的作用，但手術(shù)適應(yīng)證窄，應(yīng)用不廣泛[3-4]。自2000年Dupuy等[5]首先將射頻消融引入肺癌治療以來(lái)，開(kāi)啟了肺癌射頻消融微創(chuàng)治療腫瘤新時(shí)期。射頻消融手術(shù)對(duì)患者心肺腎功能要求相對(duì)低，可以最大程度保留患者的正常肺組織和肺功能，并能摧毀病灶[6]，為肺癌的微創(chuàng)治療開(kāi)啟新途徑。

射頻消融手術(shù)是一種相對(duì)安全的局部治療手段，在2007年就有文獻(xiàn)指出射頻消融手術(shù)在治療肺癌方面具有良好的療效和安全性[7]。射頻消融手術(shù)過(guò)程中主要并發(fā)癥是氣胸和疼痛[8]。減少氣胸并發(fā)癥的出現(xiàn)關(guān)鍵在于穿刺技術(shù)，反復(fù)多次的穿刺將使得氣胸并發(fā)癥出現(xiàn)概率明顯加大。在穿刺前對(duì)患者呼吸進(jìn)行訓(xùn)練，尤其是下肺病灶受呼吸深度影響大，為保證穿刺成功率，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的呼吸訓(xùn)練，確保在相同的潮氣量下屏氣進(jìn)行操作。當(dāng)無(wú)導(dǎo)航設(shè)備實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，對(duì)于病灶處于較深的位置，穿刺路徑＞7 cm以上，建議采用分步進(jìn)針?lè)?，?次進(jìn)針深度設(shè)置為過(guò)胸膜后穿刺路徑的1/2，掃描觀察進(jìn)針的角度，及時(shí)調(diào)整穿刺方向，這將避免反復(fù)穿刺。原則上兩側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤嚴(yán)禁同期進(jìn)行射頻消融手術(shù)，同側(cè)肺野多發(fā)病灶在出現(xiàn)氣胸量少的情況可同期多次進(jìn)行消融。

本研究結(jié)果表明，射頻消融術(shù)后12個(gè)月腫瘤的局部控制率為81.48%，筆者認(rèn)為這與本組病例中病灶較小及射頻電極錨針能一次覆蓋腫瘤全部有關(guān)。本組病例中1例結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移因腫瘤直徑達(dá)4.8cm且外形不規(guī)則，電極針難以覆蓋腫瘤各區(qū)域，經(jīng)多點(diǎn)、多角度消融后6個(gè)月出現(xiàn)病灶局部進(jìn)展。當(dāng)腫瘤直徑＞3cm以上及腫瘤外形不規(guī)則時(shí)，每次消融布針后應(yīng)進(jìn)行三維重建觀察電極錨針在腫瘤內(nèi)分布情況，一次難以覆蓋時(shí)需更改消融點(diǎn)和消融針角度，并再次三維重建觀察是否有腫瘤遺漏，盡量做到腫瘤內(nèi)全覆蓋，消融后病灶周?chē)僧a(chǎn)生磨玻璃暈影，消融灶范圍超出腫瘤邊緣1cm以上，確保消融有效性。

綜上所述，當(dāng)原發(fā)腫瘤已得到控制或可控制范圍內(nèi)，肺部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤，單側(cè)肺病灶數(shù)≤3個(gè)、雙側(cè)肺病灶數(shù)≤5個(gè)、發(fā)現(xiàn)病灶30d內(nèi)病灶無(wú)增多或單側(cè)肺野病灶增多≤2個(gè)及病灶直徑≤4cm，CT引導(dǎo)下射頻消融是一種良好的僅次于手術(shù)根治的治療手段，值得在臨床中推廣。因病例樣本原因，本研究未做射頻消融聯(lián)合化療的對(duì)照研究，筆者將在以后的臨床工作中做進(jìn)一步研究。