賀迎坤 白衛(wèi)星 李天曉 許斌 康曉雨 袁龍濤

作者單位：河南省人民醫(yī)院介入中心腦血管病五病區(qū)

既往乙醇超選擇性血管內(nèi)治療已廣泛應(yīng)用于顱外動(dòng)靜脈畸形。血管在注入乙醇后，血紅蛋白變性、血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水、原生質(zhì)沉淀、血管壁內(nèi)皮細(xì)胞層剝脫、血管壁內(nèi)彈性膜層節(jié)段性損壞，這些過(guò)程聯(lián)合在一起導(dǎo)致血栓迅速形成，血管永久性閉塞。但將該技術(shù)應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形仍較少，近日我院顱內(nèi)血管畸形專(zhuān)科成功實(shí)施一例破裂腦動(dòng)靜脈畸形的乙醇靶向消融術(shù)，這在國(guó)內(nèi)尚屬首例，報(bào)告如下。

1.病例報(bào)告

患者，男性，28歲，以突發(fā)“意識(shí)障礙，伴右側(cè)肢體無(wú)力和言語(yǔ)不利25 d”于2018年8月30日入住我院，入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分6分。2018年8月8日發(fā)病時(shí)CT提示左側(cè)側(cè)腦室旁腦出血并血腫形成（圖1），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院2018年8月27日腦血管造影提示左側(cè)顳葉腦動(dòng)靜脈畸形，供血?jiǎng)用}為大腦中動(dòng)脈分支，經(jīng)皮層靜脈及基底靜脈引流至上矢狀竇、橫竇和直竇，畸形巢內(nèi)有一個(gè)動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)。入我院經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后，建議首先進(jìn)行血管內(nèi)介入栓塞畸形的可疑出血點(diǎn)——巢內(nèi)動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)，而后擇期行外科切除治療。取得患者及醫(yī)院倫理委員會(huì)同意后于2018年9月7日行腦動(dòng)靜脈畸形介入靶向栓塞術(shù)：全麻下行右側(cè)股動(dòng)脈入路植入6F鞘，泥鰍導(dǎo)絲配合下降6F指引導(dǎo)管遠(yuǎn)端引入到頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段平直處，行3D旋轉(zhuǎn)造影重建后圖像可見(jiàn)明確的畸形巢內(nèi)動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)（圖2），但具體由哪支大腦中動(dòng)脈分支供血不詳，0.01英寸（1英寸=2.54 cm）Silverspeed 10微導(dǎo)絲（美敦力公司，美國(guó)）配合下將Marathon栓塞微導(dǎo)管（美敦力公司，美國(guó)）引入到畸形巢一支向動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)供血的分支內(nèi)，微導(dǎo)管造影可見(jiàn)畸形巢內(nèi)動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)顯影，但顯影稍淡，微導(dǎo)管頭端離瘤樣結(jié)構(gòu)較遠(yuǎn)且迂曲。考慮到傳統(tǒng)的Glubran或者Onyx栓塞劑很可能不能彌散掉靶病變，遂決定施行乙醇靶向消融治療，沿微導(dǎo)管注入1 ml左右60%的乙醇混合液（無(wú)水乙醇+40%碘克沙醇）后，觀(guān)察10 min后造影動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)仍顯影，隨后再次沿微導(dǎo)管注入1.5 ml左右60%的乙醇混合液，觀(guān)察10 min后造影發(fā)現(xiàn)是動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)但仍顯影。最后沿微導(dǎo)管注入1 ml左右80%的乙醇混合液（無(wú)水乙醇+20%碘克沙醇）（圖3），觀(guān)察10 min和20 min后造影顯示動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)未再顯影（圖4），結(jié)束手術(shù)。術(shù)后即刻和術(shù)后第2天的CT結(jié)果示較術(shù)前未見(jiàn)明顯變化（圖5），癥狀無(wú)明顯變化，NIHSS評(píng)分同術(shù)前。

圖1 發(fā)病時(shí)頭顱CT平掃提示左側(cè)側(cè)腦室旁血腫

2.討論

復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的根治性治療往往伴隨著較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)可疑或者高危出血點(diǎn)的靶向栓塞治療有時(shí)成為臨床的一種姑息治療手段，這些靶點(diǎn)主要是指畸形巢內(nèi)或者畸形巢周邊的動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)和動(dòng)靜脈瘺[1]。

圖2 手術(shù)術(shù)前左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈3D旋轉(zhuǎn)重建可見(jiàn)左側(cè)顳葉動(dòng)靜脈畸形，畸形巢內(nèi)有一動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)（紅箭頭）

圖3 80%的乙醇混合液注入到動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)過(guò)程

圖4 乙醇靶向消融后造影示動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)消失

圖5 術(shù)后第2天CT平掃較術(shù)前未見(jiàn)明顯變化

本例患者的動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)考慮位于畸形巢內(nèi)靠近靜脈端位置，多支血管吻合向動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)供血，栓塞微導(dǎo)管未能成功進(jìn)入到靠近動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)近端，而此時(shí)如果使用傳統(tǒng)的Glubran或者Onyx栓塞劑很有可能不能彌散掉靶病變，而只把供血?jiǎng)用}閉塞栓塞，此時(shí)瘤樣結(jié)構(gòu)會(huì)通過(guò)其他支供血?jiǎng)用}吻合顯影，因此術(shù)者術(shù)中決定使用乙醇進(jìn)行消融治療動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)。

乙醇消融治療顱外頭面部血管畸形已取得了較好的結(jié)果[2]，但用乙醇進(jìn)行消融治療顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形國(guó)內(nèi)還未見(jiàn)報(bào)道，該例為國(guó)內(nèi)第一例乙醇靶向消融治療腦動(dòng)靜脈畸形的病例。術(shù)者使用乙醇進(jìn)行消融治療的理念是在前期我中心動(dòng)靜脈聯(lián)合入路栓塞治療腦動(dòng)靜脈畸形[3-5]和國(guó)外的乙醇栓塞經(jīng)驗(yàn)[6-7]的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。Yakes等[6]于1997年報(bào)道了使用98%的乙醇消融治愈腦動(dòng)靜脈畸形的初步結(jié)果[6]，17例患者中8例出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中3例為永久性并發(fā)癥，2例為再發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致的死亡，其結(jié)果不容樂(lè)觀(guān)。然而，2016年Settecase等[7]報(bào)道了其中心使用60%～80%的乙醇消融治療了10例患者共14個(gè)供血?jiǎng)用}和畸形巢內(nèi)動(dòng)脈瘤的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)單純乙醇消融率達(dá)62%，隨訪(fǎng)動(dòng)脈瘤均未再?gòu)?fù)發(fā)，僅有1例致殘性并發(fā)癥，無(wú)死亡病例，該研究結(jié)果令人鼓舞。這兩項(xiàng)研究結(jié)果的不同很可能與其手術(shù)目的和手術(shù)中使用的乙醇濃度不一樣有關(guān)。

總之，該例手術(shù)的成功實(shí)施證明了乙醇靶向消融治療腦動(dòng)靜脈畸形的可行性，為復(fù)雜腦動(dòng)靜脈畸形的介入治療提供了一種新的思路，但是還有包括適應(yīng)證、乙醇濃度、注射速度等許多問(wèn)題需要進(jìn)一步研究。