唐素圓 劉海艷 張程赪

雙相障礙(BD)和強(qiáng)迫癥(OCD)共病是一種較為常見的現(xiàn)象, 與單純強(qiáng)迫癥或恢復(fù)期雙相抑郁障礙相比, 共病患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜、癥狀更加嚴(yán)重、用藥復(fù)雜且療效不佳［1］。近年來, 人們越來越關(guān)注同時(shí)符合兩種或兩種以上精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的共病患者, 上述共病情況之一就是雙相障礙合并強(qiáng)迫癥, 這在以恢復(fù)期雙相抑郁為主要診斷的患者中比較常見,而雙相障礙和強(qiáng)迫癥的共病狀態(tài)會令這兩種障礙的臨床治療復(fù)雜化, 所以確定這些共病患者對于臨床治療很重要［2］。近年來藥物聯(lián)合認(rèn)知行為治療強(qiáng)迫障礙成為提高和維持療效的研究熱點(diǎn), 本研究探討舍曲林聯(lián)合認(rèn)知行為治療治療雙相抑郁共病強(qiáng)迫障礙的臨床療效。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1～6月本院門診或住院的165例雙相抑郁共病強(qiáng)迫障礙患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病分類ICD-10《精神與行為障礙分類-臨床描述與診斷要點(diǎn)》中“雙相抑郁共病強(qiáng)迫障礙”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無器質(zhì)性疾??；③初中以上文化程度；④HAMD評分≥10分,Yale-Brown 強(qiáng)迫量表總分≥16分。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(85例)和對照組(80例)。研究組男48例, 女37例；平均年齡(29.66±11.48)歲；受教育年限8～16年, 平均受教育年限(13.2±3.8)年；病程2.8～11.6年, 平均病程(6.9±4.7)年。對照組男46例, 女34例；平均年齡(31.38±12.05)歲；受教育年限9～17年, 平均受教育年限(12.8±3.6)年；病程3.1～12.8年, 平均病程(5.9±4.2)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究資料收集和制定 制定一般資料登記本：包括研究編號、姓名、性別、職業(yè)、來源、文化程度、總病程、起病誘因、個性特征、目前診斷及分型、自愿接受哪組治療、是認(rèn)知行為治療聯(lián)合藥物治療或一般心理治療等, 由檢查者詢問患者后填寫。

1.2.2 治療方法 兩組均服用丙戊酸鎂緩釋片, 起始量為0.5 g/d, 8～10 d左右將劑量加至0.75～1.50 g/d。對照組給予常規(guī)抗抑郁強(qiáng)迫藥物、一般性心理治療, 具體為氟伏沙明起始劑量25 mg/d, 劑量范圍為25～250 mg/d, 利培酮起始劑量為0.5 mg/d, 劑量范圍為0.5～3.0 mg/d；對患者進(jìn)行一般的心理治療, 積極進(jìn)行心理疏導(dǎo), 并與患者而進(jìn)行溝通, 告知該病的病因及注意事項(xiàng), 鼓勵患者建立治療的信心。研究組則給予舍曲林150～200 mg/d, 起始量為50 mg, 每3天增加25 mg, 達(dá)到有效的治療量用藥。認(rèn)知行為治療1次/周, 50～60 min/次,由1名從事精神科工作10年并有＞5年認(rèn)知行為治療經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師負(fù)責(zé), 多名相關(guān)護(hù)士協(xié)助。連續(xù)治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療前及1、3、6個月后的Yale-Brown 強(qiáng)迫量表評分和HAMD評分。比較兩組治療效果, 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：癥狀完全消失為治愈；癥狀減輕,后HAMD評分和Yale-Brown強(qiáng)迫量表評分減分≥30%為好轉(zhuǎn)；HAMD評分和Yale-Brown強(qiáng)迫量表評分減分＜30%為未愈。有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。采用藥物副反應(yīng)量表(TESS)評估兩組不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 治療6個月后研究組治愈28例, 好轉(zhuǎn)30例, 未愈27例, 有效率為68.24%；對照組治愈16例, 好轉(zhuǎn)23例, 未愈41例, 有效率為48.75%。研究組有效率高于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者治療前及治療1、3、6個月后的Yale-Brown強(qiáng)迫量表評分比較 治療前及治療1個月后兩組Yale-Brown強(qiáng)迫量表評分比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療3、6個月后研究組Yale-Brown強(qiáng)迫量表評分低于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組患者治療前及治療1、3、6個月后的HAMD評分比較 治療前及治療1個月后兩組HAMD評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后3、6個月后研究組HAMD評分低于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組出現(xiàn)不良反應(yīng)患者20例, 不良反應(yīng)發(fā)生率為23.5%；對照組出現(xiàn)不良反應(yīng)21例, 不良反應(yīng)發(fā)生率為26.3%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.16, P＞0.05)。兩組不良反應(yīng)均較輕,主要為口干、便秘、惡心嘔吐、食欲減退等消化道不良反應(yīng),可以耐受, 經(jīng)相關(guān)處理后明顯減輕。見表3。

表1 兩組患者治療前及治療1、3、6個月后的Yale-Brown強(qiáng)迫量表評分比較( , 分)

表1 兩組患者治療前及治療1、3、6個月后的Yale-Brown強(qiáng)迫量表評分比較( , 分)

注：與對照組比較, aP＜0.05

時(shí)間 指標(biāo) 對照組(n=80) 研究組(n=85) t P治療前 強(qiáng)迫思維 13.18±3.12 13.26±3.23 0.16 ＞0.05強(qiáng)迫行為 11.22±2.86 11.43±2.95 0.46 ＞0.05總分 24.41±5.98 24.72±6.18 0.33 ＞0.05治療1個月后 強(qiáng)迫思維 11.22±2.86 10.88±2.81 0.77 ＞0.05強(qiáng)迫行為 10.36±2.65 9.68±2.43 1.72 ＞0.05總分 21.58±5.51 20.66±5.24 1.10 ＞0.05治療3個月后 強(qiáng)迫思維 9.45±2.31 7.76±2.12a 4.90 ＜0.05強(qiáng)迫行為 9.33±2.21 7.48±1.99a 5.66 ＜0.05總分 18.78±4.52 15.24±4.11a 5.27 ＜0.05治療6個月后 強(qiáng)迫思維 8.28±1.86 5.86±1.53a 9.15 ＜0.05強(qiáng)迫行為 7.96±1.75 5.38±1.41a 10.46 ＜0.05總分 16.14±3.61 11.24±2.94a 9.58 ＜0.05

表2 兩組患者治療前及治療1、3、6個月后的HAMD評分比較( , 分)

表2 兩組患者治療前及治療1、3、6個月后的HAMD評分比較( , 分)

注：與對照組比較, aP＜0.05

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表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n, %)

3 討論

3.1 早在1969年, Mayer-Gross及其同事就報(bào)道過雙相障礙和強(qiáng)迫癥共病的存在。上世紀(jì)80年代, 少數(shù)病例報(bào)道強(qiáng)迫癥可共病于雙相障礙的抑郁期和情感穩(wěn)定期, 而強(qiáng)迫癥在躁狂緩解期。研究發(fā)現(xiàn)雙相障礙強(qiáng)迫癥共病率為7%～35%, 在發(fā)病年齡方面, 共病患者首次出現(xiàn)強(qiáng)迫癥的年齡小于單純強(qiáng)迫癥的患者。雙相障礙強(qiáng)迫癥共病的治療常讓醫(yī)生進(jìn)退兩難,因?yàn)橐行Э刂茝?qiáng)迫癥狀, 則必須使用高劑量的抗抑郁藥,但這會引起轉(zhuǎn)躁或?qū)е驴焖傺h(huán)發(fā)作, 雙相障礙強(qiáng)迫癥共病患者治療的首要目標(biāo)是穩(wěn)定情緒, 而不是立即使用抗抑郁藥,還具有轉(zhuǎn)躁的風(fēng)險(xiǎn)［3-5］。

3.2 近年來, 人們?nèi)找嬷匾曊J(rèn)知行為干預(yù)治療, 舍曲林是選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥(SSRI)。對5-羥色胺(5-HT)再攝取的抑制作用強(qiáng)化了5-HT受體神經(jīng)傳遞。此外, 舍曲林還抑制了縫際區(qū)5-HT神經(jīng)之放電, 由此增強(qiáng)了藍(lán)斑區(qū)的活動, 形成了突觸后膜β受體與突觸前膜α2受體的低敏感化［6-8］。舍曲林不與腎上腺素α1、α2或β受體結(jié)合, 也與膽堿受體、γ-氨基丁酸(GABA)受體或苯二氮 類受體無親和作用, 口服吸收緩慢, 4.5～8.5 h可達(dá)血藥峰值。在肝內(nèi)進(jìn)行廣泛的首過代謝, 血漿蛋白結(jié)合率為98%, 主要通過脫甲基途徑代謝, 然后形成葡萄糖醛酸結(jié)合物, 半衰期為24～26 h, 主要以代謝物分別隨尿和糞便等量排出［9-12］。

本次研究結(jié)果顯示, 研究組有效率為68.24%, 對照組有效率為48.75%, 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前及治療1個月后兩組Yale-Brown強(qiáng)迫量表評分比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療3、6個月后研究組Yale-Brown強(qiáng)迫量表評分低于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前及治療1個月后兩組HAMD評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后3、6個月后研究組HAMD評分低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述, 采用舍曲林聯(lián)合認(rèn)知行為治療雙相抑郁共病強(qiáng)迫障礙患者明顯優(yōu)于常規(guī)抗抑郁強(qiáng)迫藥物和一般性心理治療, 臨床療效較好。