右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行股神經(jīng)阻滯的效果：前瞻性隨機雙盲對照研究

鄧 瑩 蔡海河 翟文雯 魏 敏 李 淼 李 民

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

膝關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術后常伴中度以上疼痛，股神經(jīng)阻滯是其常用術后鎮(zhèn)痛方式[1]。但單次阻滯的作用時間相對較短[2]，阻滯作用在術后嚴重疼痛時可能已經(jīng)消退。提高局麻藥物的用量在一定程度上能延長局麻藥物的作用時間，但可能使局麻藥物中毒的風險增加。股神經(jīng)持續(xù)阻滯也是延長術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間的手段，但穿刺置入導管的操作需要額外的時間、技術、護理[3]，增加穿刺出血、感染、移位的風險。為延長單次神經(jīng)阻滯時局麻藥的作用時間，既往研究在局麻藥中加入血管收縮藥物、地塞米松、可樂定、阿片類藥物等添加劑[4]，取得不同程度的效果。α2受體激動劑具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜抗焦慮和止痛作用，無呼吸抑制，可減少麻醉藥的用量，且其抗交感作用提供的血流動力學穩(wěn)定。右美托咪定是高選擇性α2受體激動劑，研究顯示局麻藥中加入右美托咪定能延長臂叢神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯的作用時間[5～7]。我們設計前瞻性隨機雙盲對照試驗，將右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于單次股神經(jīng)阻滯作為膝關節(jié)鏡術后鎮(zhèn)痛，觀察術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間和鎮(zhèn)痛效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機雙盲對照試驗，經(jīng)過北京大學第三醫(yī)院醫(yī)學科學研究倫理委員會批準(2015藥倫審第160-2號)。

病例選擇標準：2015年10月～2016年10月我院運動醫(yī)學中心擇期腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉下膝關節(jié)鏡前交叉韌帶重建手術，ASA Ⅰ～Ⅱ級。

排除標準：患者拒絕加入該臨床試驗；股神經(jīng)損傷；合并嚴重心血管疾??；對試驗中所用到的藥物過敏；穿刺處有感染；理解障礙(無法理解疼痛評定方法)；近期阿片類藥物應用史。

采用計算機生成的隨機數(shù)字表將患者隨機分為2組，每組30例，共60例。在麻醉前進行超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導下單次股神經(jīng)阻滯，R組注射羅哌卡因50 mg+生理鹽水共20 ml；RD組為羅哌卡因50 mg+右美托咪定100 μg+生理鹽水共20 ml。2組一般資料比較見表1，有可比性。

盲法：向患者講解試驗流程并于入組前簽署知情同意書，患者不知道入組情況；進行股神經(jīng)阻滯的麻醉醫(yī)生不知道入組情況，由不參與評估和隨訪的護士根據(jù)隨機分組情況準備藥物，股神經(jīng)阻滯由熟悉此技術的同一名麻醉醫(yī)師實施；隨訪醫(yī)生不參與神經(jīng)阻滯和藥物配備，不知入組情況。

表1 2組一般資料比較(n=30)

1.2 麻醉方法

監(jiān)測無創(chuàng)動脈壓、心電圖、脈搏血氧飽和度后，由同一位醫(yī)師行超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導下股神經(jīng)阻滯。常規(guī)消毒、鋪巾，將超聲探頭(HFL 50/13-6 MHz，SonoSite M-Turbo,美國)平行腹溝股放置于大腿根部，顯露股動脈、股神經(jīng)，在進針點1%利多卡因局部浸潤，應用平面外技術，使用神經(jīng)刺激針(StimuLong Plus NanoLine Facet 19G×50 mm，PaJunk，德國)，針尖到達股神經(jīng)附近，同時打開神經(jīng)刺激器(B Braun，Stimuplex HNS II，德國)，刺激電流從1.0 mA(頻率2 Hz)引出股四頭肌的提髕運動，當神經(jīng)刺激器電流減至0.3～0.5 mA(0.1 ms，2 Hz)仍可見提髕運動時，認為位置合適?；爻闊o血后，在股神經(jīng)周圍注入提前準備好的藥物：R組為羅哌卡因50 mg+生理鹽水共20 ml，RD組為羅哌卡因50 mg+右美托咪定100 μg+生理鹽水共20 ml。對股神經(jīng)支配區(qū)域進行針刺覺測試，30 min內(nèi)未出現(xiàn)完全感覺阻滯認為阻滯失敗[8]。記錄心動過緩(心率<45次/min)、低血壓(較基礎值下降30%)及低氧(SpO2<90%)的發(fā)生率，并采取相應措施處理。

由患者所在手術間的主管麻醉醫(yī)生進行常規(guī)腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。

1.3 觀察指標

術后由對給藥方案不知情的同一名研究人員于術后6、8、12、24、36、48 h進行隨訪，記錄靜息和運動時疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)。告知患者術后任何時候當自覺VAS≥4分時記錄此時時間作為術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，并可要求給予哌替啶25 mg作為補救鎮(zhèn)痛措施。術后患者可口服雙氯芬酸鈉，記錄48 h內(nèi)口服次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2組股神經(jīng)阻滯均獲成功。RD組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間(33.8±21.3)h，較R組(9.6±4.3)h長(t=6.098，P=0.000)。

2組均未出現(xiàn)心動過緩、惡心、嘔吐、低血壓、出血等不良反應。術后RD組6例應用哌替啶25 mg肌注，R組為13例，均發(fā)生在術后6 h內(nèi)，2組無統(tǒng)計學差異(χ2=3.774，P=0.052)。術后口服雙氯芬酸鈉的次數(shù)2組無統(tǒng)計學差異[中位數(shù)0(0～2)次vs.0 (0～4)次，Z=-0.923，P=0.356]。

2組各時點靜息及運動時疼痛VAS評分比較見表2。RD組術后6、8、12 h靜息及運動VAS評分均低于R組(P<0.05)，RD組術后24 h靜息VAS評分低于R組(P<0.05)，運動VAS評分2組無差異(P>0.05)，2組術后36 h差異無顯著性(P>0.05)。

表2 2組各時點靜息及運動VAS評分比較(n=30)

3 討論

右美托咪定為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用，還具有鎮(zhèn)痛、抑制交感活性、無呼吸抑制等特點。1999年美國FDA批準將其用于重癥監(jiān)護病房的鎮(zhèn)靜。在圍術期“規(guī)定范圍之外”的應用表明[9]，右美托咪定還具有穩(wěn)定血流動力學、抑制應激反應、減少麻醉劑及阿片類藥物的用量和抗寒顫等作用。應用右美托咪定對圍手術期患者進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，縮短住院時間，又增加患者術后舒適度，有利于術后康復訓練，這也為加速康復醫(yī)學(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)起到積極的作用[10]。

本研究中，我們通過在股神經(jīng)阻滯中加入右美托咪定來達到延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間的目的。關于α2腎上腺素能受體激動劑可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的機制目前并不十分清楚，有研究認為是多種因素作用的結(jié)果。Brummett等[11]對大鼠坐骨神經(jīng)阻滯的研究顯示，右美托咪定可以延長布比卡因作用時間，并且對神經(jīng)沒有損害作用。該作者另一項研究中[9]，觀察到右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因阻滯大鼠坐骨神經(jīng)，可通過阻斷超極化激活的陽離子通道來達到延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間的結(jié)果。Kosugi等[12]觀察到高濃度右美托咪定可以抑制青蛙坐骨神經(jīng)的復合動作電位，卻沒有發(fā)現(xiàn)α2腎上腺素能受體激活神經(jīng)濃度的依賴性和可逆性。

本研究同樣顯示右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯延長，術后12 h內(nèi)靜息與運動VAS評分也更低，且術后不增加惡心、嘔吐等麻醉相關并發(fā)癥。本研究的局限性在于沒有設計不同濃度右美托咪定的比較，應做進一步觀察。研究結(jié)果尚需大樣本多中心研究及循證醫(yī)學證據(jù)進一步佐證。