李國良 邵玉銘 丁潤濤 王 旭

(濟寧醫(yī)學院法醫(yī)學與醫(yī)學檢驗學院,濟寧 272067)

脂肪栓塞綜合征是因脂肪球進入血液循環(huán)進而阻塞重要臟器毛細血管腔而引起的一系列病理生理改變的臨床綜合征[1]。其起病迅速，發(fā)展快，死亡率高，癥狀和體征不明顯。目前關于FES鑒定的系統(tǒng)性分析和總結相對較少。本文通過分析FES的傷后死亡時間、損傷原因、損傷類型、脂肪栓子累及器官，探討其規(guī)律特點，為鑒定FES案件提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某大學司法鑒定中心2000年1月1日至2018年6月20日鑒定意見為FES的案例81件。其中男性死者57例，女性死者24例，21～30歲14例，31～40歲25例，41～50歲30例，>51歲12例。本文選取案例均經(jīng)過2位法醫(yī)病理鑒定人雙盲法閱片復核。

1.2 HE染色與蘇丹Ⅲ染色

器官組織的常規(guī)HE染色應用伊紅蘇木素對固定后組織進行染色，采用新鮮(或固定后重新浸水)同部位組織行冰凍切片蘇丹Ⅲ染色，以確證為脂肪栓子。

1.3 判斷標準

器官組織的常規(guī)HE染色應用伊紅蘇木素，血管內(nèi)脂肪栓子為透明空泡狀，如脂肪栓子較多可呈串珠狀排列；冰凍切片蘇丹Ⅲ染色后血管內(nèi)脂肪栓子著橙黃色或橘紅色。用顯微鏡在100倍下觀察肺組織每張切片30個視野，計數(shù)每個視野內(nèi)脂肪栓子數(shù)量并取平均值。

2 結果

2.1 81例FES的傷后死亡時間、損傷類型、損傷原因的分析

見表1。

表1 81例FES傷后死亡時間、損傷類型、損傷原因的分析

2.2 脂肪栓子累及的器官

器官組織的HE染色及冰凍切片蘇丹Ⅲ染色證實，脂肪栓子累及的器官為：肺68例，肺、腎并存4例，肺和腦并存5例，肺、腎和腦并存4例。見圖1。

圖1 脂肪栓子累及的器官

2.3 器官內(nèi)脂肪栓子形態(tài)學特征

器官組織HE染色，肺毛細血管內(nèi)見空泡透亮影；蘇丹Ⅲ染色，可見橘紅色小球樣脂肪栓子占據(jù)肺毛細血管管腔。見圖2。

注：A.肺小血管及毛細血管見空泡透亮影(HE,×10)；B.肺間質血管及肺泡壁毛細血管內(nèi)見多量橘紅色小球樣脂肪栓子(蘇丹Ⅲ,×10)

2.4 肺、腦、腎組織內(nèi)脂肪栓子數(shù)量

見表2。

表2 肺、腦、腎組織內(nèi)脂肪栓子數(shù)量統(tǒng)計

3 討論

3.1 一般情況及法醫(yī)病理學特點

本文結果顯示，骨折合并軟組織損傷和單純骨折是FES死亡的主要損傷形式，機體損傷后在48h內(nèi)發(fā)生FES致死居多。原因是機體損傷后的48h內(nèi)，大量脂肪細胞或脂滴進入血液，而機體尚不能及時清除這些脂肪細胞或脂滴，使得它們栓塞在肺、腎、腦等臟器。而損傷48h后進入血液的這些脂肪細胞或脂滴會被激活的脂酶和巨噬細胞吞噬吸收而減少，則發(fā)生脂肪栓塞的可能性減少[2]。

有學者將脂肪注入家兔股靜脈，成功建立了類似骨折并發(fā)FES的動物模型。該研究認為，在骨折斷端骨髓腔內(nèi)的脂肪細胞或脂滴進入靜脈血管后，會融合成較大的脂肪球，直徑≥20μm脂肪球會阻塞肺毛細血管，加之在道路交通事故和毆打等應激反應狀態(tài)下，激活的脂酶增多，脂肪球被水解為游離脂肪酸和高濃度甘油，它們可損害毛細血管內(nèi)皮細胞，從而引起血小板凝集，阻塞肺毛細血管。同時游離脂肪酸會增加肺毛細血管的通透性，繼而發(fā)生肺水腫、肺出血，造成急性肺損傷[3-5]。直徑<20μm的脂肪球通過肺毛細血管回流入左心室，通過體循環(huán)再進入腦、腎等臟器[6-8]。若肺損傷嚴重影響了肺通氣和肺換氣，可導致急性肺功能障礙而死亡。

3.2 肺、腦、腎組織內(nèi)脂肪栓子數(shù)量

本文結果顯示，肺、腦、腎組織內(nèi)可查見數(shù)量不等的脂肪栓子，其中肺組織毛細血管內(nèi)脂肪栓子平均數(shù)量為4.33個，這與法醫(yī)病理學脂肪栓塞診斷標準所示：用100倍計數(shù)30個視野，均大于3個，即達到重度程度的理論相符合[9]。

另外，腦、腎組織中也可見到脂肪栓子，骨折或軟組織損傷后，形成的直徑≥20μm脂肪球，最先進入并阻塞肺毛細血管。當阻塞達80%時，可出現(xiàn)急性右心功能障礙而迅速死亡。因迅速死亡導致血液循環(huán)驟停，所以最常查見肺毛細血管脂肪栓子，而腦、腎等臟器常常無脂肪栓子。而直徑<20μm的脂肪球通過肺毛細血管進入體循環(huán)，此時可阻塞于腦、腎等臟器的小血管或毛細血管[10]。

3.3 脂肪栓塞綜合征致死的法醫(yī)學鑒定

FES發(fā)生突然，因其缺乏典型的癥狀、體征，常規(guī)組織學檢查難以明確診斷，必須依賴于特殊染色檢查，因此易發(fā)生誤檢、漏檢。對FES案件信息的全面掌握和正確診斷是鑒定意見準確的有效保證。為此，應注意以下幾點：

1) 全面收集被鑒定人生前案情資料和系統(tǒng)的尸體剖驗。若死者生前發(fā)生骨折、軟組織挫傷并在48h內(nèi)突然出現(xiàn)呼吸困難、意識喪失等肺和腦臟器功能障礙的癥狀，應考慮發(fā)生FES的可能。

尸檢時，若只見口唇及指甲發(fā)紺、皮膚出血點、心外膜出血點、肺漿膜下出血點等一般猝死表現(xiàn)，應當仔細檢驗尸體，在排除了機械性損傷、失血性和創(chuàng)傷性休克及擠壓綜合征等致死原因后，應高度警惕可能存在FES致死。

2)查找脂肪栓子。對于懷疑是FES致死的案例，則應對尸體的肺、腦、腎器官進行組織病理學檢查，以期找到脂肪栓子。經(jīng)HE染色后，如在組織毛細血管內(nèi)見大小不等的圓形或橢圓形空泡，應將組織進行冰凍切片蘇丹Ⅲ染色，如在肺、腦、腎毛細血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)亮橙黃色或橘紅色小球樣形態(tài)結構的物質，可以確定為系脂肪栓子。然后進一步確定肺脂肪栓子數(shù)量，如達到重度程度，可以明確系FES致死。

3)FES致死的鑒定難點

法醫(yī)鑒定工作需要辨別損傷與FES致死是否存在因果關系。FES所致的死亡是否與損傷有直接的關聯(lián)，是損傷直接引起了FES的發(fā)生，還是間接促進了FES的進展，進而導致死亡，這是鑒定工作中的難點。對于損傷輕微的案件，認定是否是損傷導致了FES時，需要非常謹慎，因鑒定意見對刑事案件的定罪量刑很重要。本文結果中顯示腦、腎組織中可觀察到較多的脂肪栓子，其對于腦、腎功能的影響程度尚缺乏相應研究，需進一步探索。