湯曉霞 謝曼麗 孫玨 張勇 梁芳 于宏杰

[摘要] 目的 探討乳腺癌的辨證思想。 方法 收集于2015年9月～2017年5月我科住院及門診的乳腺癌患者252例，將252病例分為7大證型，并把其所涉及226味中藥根據(jù)《中藥學》歸納為11類，應用描述性統(tǒng)計學方法進行統(tǒng)計分析。 結果 各證型間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），肝郁痰凝型與其余各證型兩兩比較均有明顯的統(tǒng)計學意義（P<0.005），余證型間兩兩比較無明顯的統(tǒng)計學差異（P>0.05）。藥物使用頻次分析結果顯示，使用頻率在10%以上的藥物共44味，總使用頻次為4999次，占藥物總頻次的69.61%，其中以疏肝理氣藥、化痰散結藥和補虛藥為主要代表。 結論 乳腺癌治療主要應用疏肝解郁法，常用理氣化痰散結藥。

[關鍵詞] 乳腺癌；疏肝理氣；中醫(yī)藥；名醫(yī)經(jīng)驗

[中圖分類號] R273 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）18-0119-04

[Abstract] Objective To explore the dialectical thinking of breast cancer. Methods 252 patients with breast cancer who were hospitalized and diagnosed in the outpatient clinic in our department from September 2015 to May 2017 in our department were collected. The 252 patients were divided into 7 major types. In addition， the 226 Chinese herbs involved in the study were classified into 11 categories based on the book entitled "Science of Chinese Traditional Medicine". The descriptive statistical method was applied for statistical analysis. Results The differences were statistically significant between the syndromes（P<0.01）. There was a statistically significant difference between the type of stagnation of liver-Qi and phlegm and the remaining syndromes （P<0.005）. There was no statistically significant difference between the remaining syndromes（P>0.05）. The frequency of drug use analysis showed that 44 drugs were used at the frequencies above 10%. The total frequency was 4999 times， accounting for 69.61% of the total frequency of drug use. Among them， the main representatives were the drugs of dispersing the liver and rectifying Qi， the drugs of reducing phlegm and resolving masses and the drugs of tonifying deficiency. Conclusion The main application of breast cancer therapy is to disperse stagnated liver Qi to relieve depression. The drugs of tonifying Qi， reducing phlegm and resolving masses should be commonly used.

[Key words] Breast cancer； Dispersing the liver and rectifying Qi； Chinese medicine； Experiences from renowned doctors

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，中醫(yī)對乳腺癌的最早描述多用“乳石癰”，《婦人大全良方》首次提出“乳巖”之名，后世多沿用此說。全球每年新確診的癌癥中有1/10是女性乳腺癌，每年約有120萬女性患乳腺癌，50萬人死于該病，平均每13分鐘就有1人死于乳腺癌，該病在女性癌癥病死率中居首位[1]。我國雖然仍是乳腺癌的低發(fā)地區(qū)，但近年來其發(fā)病率的上升速度要高于西方國家，尤其是滬京津和沿海地區(qū)是我國婦女乳腺癌的高發(fā)地區(qū)[2]，嚴重危害婦女的身心健康。目前西醫(yī)對乳腺癌的主要治療方法包括手術、化療、放療、內(nèi)分泌治療、生物治療等，目前主要集中于基因及藥物標靶治療。但因其療效始終不夠理想，轉而，應用中醫(yī)藥治療乳腺癌的研究被廣泛關注并取得了顯著成效。在改善乳腺癌患者生活質量的治療過程中中醫(yī)藥辨證治療體現(xiàn)出了獨特的優(yōu)勢[3，4]。今將近年來收集整理的乳腺癌病人用藥處方作一初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例來源于2015年9月～2017年5月上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院腫瘤科住院及門診患者。病理明確診斷為乳腺癌者共252例，均為女性，年齡20～87，平均53.5歲。

1.2 分型標準

目前較公認的是國家中醫(yī)藥管理局制定的分型標準。由于乳腺癌的病情變化復雜多樣，證型也變化多端，不同醫(yī)家的分型不盡相同，在此，根據(jù)臨床常見治療乳腺癌辯證論治情況歸納如下：（1）肝郁痰凝證：精神抑郁或性情急躁，胸悶脅脹，或伴經(jīng)前期乳房作脹或少腹作脹，乳房腫塊皮色不變.舌淡紅，苔薄，脈弦。（2）沖任失調證：經(jīng)事紊亂，經(jīng)前期乳房脹痛，或婚后從未生育，或多次流產(chǎn)史，舌質淡，苔薄，脈弦細。（3） 正虛毒熾證：腫塊擴大，潰后愈堅，滲流血水，不痛或劇痛，精神萎靡.面色晦暗或蒼白，飲食少進，心悸失眠，舌紫或瘀斑，苔黃，脈弱無力。（4）脾腎兩虛證：食欲不振或食后腹脹，惡心欲吐，面色萎黃，精神萎靡，體倦乏力，神疲懶言，腰膝酸軟，五心煩熱，頭暈目眩，耳鳴健忘，小便清長，脫發(fā)，夜尿頻數(shù)，舌質淡或胖大，舌邊有齒痕，苔少或薄白，脈細弱。（5）氣陰兩虛證：頭暈乏力，少氣懶言，心悸氣短，失眠盜汗，口干，咽喉干痛，大便干結，唇舌色淡，舌苔薄白，脈細弱無力。（6）脾胃不和證：食欲不振，脘痞腹脹，面色萎黃，精神萎靡，神疲懶言，體倦乏力，痰多清稀，大便溏薄或排便無力，小便情長，舌質淡或胖大，舌邊有齒痕，舌苔薄，脈細弱。（7）其余證：排除在以上六型之外乳腺癌患者。注：肝抑痰凝證本質為肝抑郁脾虛，緣情志內(nèi)傷，使肝氣郁結，肝郁克犯脾土，脾虛失運，而化生痰濁。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，以描述性統(tǒng)計分析方法分析各中醫(yī)證型的分布情況。計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗或Fisher精確概率法。同時對252例患者的處方總體及不同類別方劑中藥物的使用頻次分別進行統(tǒng)計。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 252例乳腺癌患者的中醫(yī)分型情況

252例患者中，肝郁痰凝型有142例，占56.34%，正虛毒熾型有18例，占7.14%，脾腎兩虛型有17例，占6.74%，沖任失調型有22例，占8.73%，氣陰兩虛型有24例，占9.52%，脾胃不和型有15例，占5，95%，其余型有14例，占5.55%。各組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），肝郁痰凝型（F1）與其余各組兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），余組間兩兩比較無明顯的統(tǒng)計學差異（P>0.05）

2.2處方總體用藥統(tǒng)計結果

收集的252例處方中，涉及藥物共226味，藥物總頻次3045次，具體藥物功效歸納如下。

2.2.1 藥物功效歸類 226味中藥依據(jù)中藥大辭典對處方中出現(xiàn)的中藥別名、異名進行合并；分類方法依據(jù)高等中醫(yī)藥院校7版教材《中藥學》歸類，按其主要功效歸納為11個大類，11大類中藥物的出現(xiàn)頻次與該治法的使用頻率高低基本一致。其中疏肝理氣藥出現(xiàn)頻次與使用頻率均最高，占32.84%，化痰散結藥物次之，占27.13%。該類藥物在所有處方中普遍使用。另外補虛藥，平抑肝陽藥，安神藥，清熱藥，健脾和胃藥，消食藥，淡滲利濕藥，毒類藥，活血化瘀藥亦有較高頻率。見表1。

2.2.2 高頻藥物統(tǒng)計 使用頻率在10%以上的藥物共44味，具體見表2，該44味藥使用頻次總計4999次，占藥物總頻次69.61%，其中疏肝理氣藥10味，化痰散結藥9味，補虛藥7味，平抑肝陽藥1味，安神藥2味，健脾和胃2味藥，消食藥3味，淡滲利濕藥1味，活血化瘀藥4味。清熱藥3味，毒類藥2味。

2.2.3 高頻藥物功效 經(jīng)整理分析得出疏肝理氣藥占22.7%（227/1000），化痰散結藥占20.4%（51/250），補虛藥占15.9%（159/1000），活血化瘀藥占9.1%（91/1000），清熱藥與消食藥各占6.9%（69/1000），健脾和胃藥、毒類藥及安神藥各占4.5%（9/200），淡滲利濕藥與平抑肝陽藥各占2.3%（23/1000）。

3討論

3.1 病因病機

歷代醫(yī)家均有對乳腺癌的病機關鍵“肝郁”的闡述，如陳實功《外科正宗》[5]首先從乳房的經(jīng)脈絡屬上將乳腺闡述為：“夫乳病者，乳房為陽明胃經(jīng)所司，乳頭為厥陰肝經(jīng)所屬”，進而提出“乳癌由憂思郁結，所愿不隨，肝氣閉塞，結精成核”。朱丹溪《格致余論·乳硬論》[6]云：“若夫不得于夫，不得于舅姑，憂怒郁悶，昕夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核，如大棋子，不痛不癢，數(shù)十年候方為瘡陷，名曰奶巖”。清代《瘍科心得集》[7]曰：“夫乳巖之起也，由于憂郁思慮，積想在心，所愿不遂，肝脾氣逆，以致經(jīng)絡痞塞結聚成核”。指出在乳腺癌病變過程中，情志憂思抑郁占很重要的原因?，F(xiàn)代醫(yī)家認為“肝郁”不僅表現(xiàn)在患者病前情志不暢，引起痰瘀集聚。也表現(xiàn)在患者得知自己有乳腺癌后，焦慮抑郁可能更加顯著，曾有學者對乳腺癌患者抑郁情況做過調查，結果顯示乳腺癌患者的抑郁率為61.7%[8]，在腫瘤患者中乳腺癌患者的抑郁程度最高[9]。有研究顯示，抑郁可使惡性腫瘤患者的死亡風險增加[10]。結合前人論述及現(xiàn)代研究，總結乳腺癌病因是正虛邪實，以內(nèi)臟虛損為本，肝郁為病機關鍵，痰瘀為病理產(chǎn)物。肝氣郁滯，氣機活動失常，津液積聚，久則化而為痰。痰邪內(nèi)生，阻滯氣機，氣不行血，血脈凝滯為瘀。所以肝氣郁滯不但可以產(chǎn)生痰濕，還可產(chǎn)生瘀血，痰邪和瘀血結合即形成痰瘀。所謂痰瘀，即痰中有瘀，瘀中有痰，互相交結。臨床辨證把握肝郁是治療乳腺癌的病機關鍵。因乳房為陽明氣血匯集之所，乳頭為肝腎二經(jīng)之沖，肝氣郁結，肝失條達，終致氣血不和，氣血不和則痰、瘀等病理產(chǎn)物出現(xiàn)，痰瘀毒聚最終導致乳巖的發(fā)生。肝抑氣滯貫穿發(fā)病始終，痰瘀即為肝抑病理產(chǎn)物，又為導致乳腺癌的直接病因。

3.2辨證用藥

針對上述對乳腺癌病因病機論述，治療著重在疏肝解郁，通暢氣機，兼用消痰散結，但是臨證還應注重顧護脾胃，以期標本兼治，因脾胃為后天之本，是正氣之來源，氣血生成之關鍵，脾胃者乃五臟之宗，所謂“有胃氣則生，無胃氣則死”。對應上圖的處方總體用藥頻次看，是以疏肝理氣之藥最多，其次為化痰散結的藥。臨證中疏肝理氣之藥多選用兩種藥物相須為用，根據(jù)高頻藥物表可見，使用最多的有柴胡、香附。其中乳腺癌術后的中醫(yī)藥治療應以疏肝理氣為大法，首選柴胡疏肝散[11]，柴胡調暢氣機，疏肝解郁；香附輔佐疏肝解郁，使得機體氣機調暢。單純以氣滯明顯者可酌加青皮、玫瑰花、佛手瓜、枳殼等加強行氣之力。不僅僅可以治療乳腺癌，同時可以調節(jié)患者的情志，對郁悶不舒有一定的好處[12]。同時陳皮即可行氣又可燥濕化痰，用于氣滯兼痰濕較重患者。如為氣滯兼血瘀者，可用郁金，因其即有良好的疏肝理氣作用，又屬于活血化瘀類藥，為血中氣藥。據(jù)研究還證實， 活血化瘀藥能阻止癌細胞在微循環(huán)中的滯留、聚集和種植， 從而減少復發(fā)轉移，起到抗轉移增強化療療效作用[13]。臨床所見乳巖患者氣滯痰凝常夾雜存在，可予青皮、白芥子相配。青皮取其疏肝破氣，散結消痰之功?！侗静輦湟吩破洌骸俺迪?，治肝氣郁結，脅痛多怒，久瘧結癖，疝痛，乳腫。白芥子重在散結消腫，利氣?！端幤坊x》云：“白芥子……橫行甚捷，……通行甚銳，專開結痰，痰屬熱者能解，屬寒者能解……”。兩藥相配，共奏疏肝理氣、通絡散結止痛。化痰散結之品，以夏枯草、浙貝、穿山甲，貓爪草等使用頻率最高，其中夏枯草以化痰散結之中兼有清熱解毒之功，貓爪草、穿山甲兩者還均有抗腫瘤作用，與清熱解毒抗腫瘤藥相比，無苦寒傷正之弊端。貓爪草化痰散結力強，使用頻率居抗腫瘤之首，實驗研究證實，貓爪草皂苷可明顯抑制人乳腺癌MCF-7細胞增殖，誘導其凋亡，并可提高免疫功能[14]。穿山甲活血化瘀，宣通臟腑，通乳絡，行散力強，藥理研究認為其抗腫瘤作用[15]，常用于乳腺癌術后氣滯血瘀，經(jīng)絡痞塞患者。土貝母，原載于清代趙氏所編的《本草綱目拾遺》，《中藥大辭典》中記載其具有清熱解毒、消腫散結之功效，其性平，既能消散癰毒，又能化毒行滯，在乳巖初期或已破（尚未手術前）時應用效果甚佳。此外，土貝母提取注射劑也可用來治療乳腺癌，效果良好[16]。最后臨證時，辨證還要靈活多變，方藥加減緊扣病機，根據(jù)患者的年齡，病情分期，病理，轉移，內(nèi)分泌等多種情況的不同靈活加減，抓住病機，就主要癥候遣方用藥，方能取得良好療效。

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（收稿日期：2018-02-28）