李錦豪

[摘要] 術(shù)后患者一般都會(huì)有急性疼痛，此為人體正常的生理防御反應(yīng)，然而有些患者會(huì)發(fā)生術(shù)后慢性疼痛，給患者帶來(lái)痛苦，影響其生活質(zhì)量，該文通過(guò)對(duì)近5年來(lái)的術(shù)后急慢性疼痛的研究文獻(xiàn)進(jìn)行分析，分析術(shù)后急性疼痛與術(shù)后慢性疼痛的研究進(jìn)展并進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 術(shù)后急性疼痛；術(shù)后慢性疼痛；機(jī)理；影響因素；治療和預(yù)防

[中圖分類號(hào)] R441.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）06（a）-0196-03

[Abstract] Postoperative patients will generally have acute pain. This is a normal physiological defense response of the human body. However， some patients may experience postoperative chronic pain， causing pain to the patient and affecting their quality of life. This article has examined acute and chronic postoperative complications in the past 5 years. The literature on pain studies was analyzed and the progress of postoperative acute pain and postoperative chronic pain was analyzed and reviewed.

[Key words] Acute postsurgery pain； Chronic postsurgery pain； Mechanism； Influencing factor； Treatment and prevention

疼痛（pain）是人類大腦對(duì)機(jī)體一定部位組織損傷或可導(dǎo)致組織損傷的刺激作用產(chǎn)生的一種不愉快的主觀感覺(jué)。手術(shù)是以刀、針具等器械操作于人體，改善患者健康狀態(tài)的一種方法，是臨床外科治療的主要方式，其目的是診斷或醫(yī)治某種疾病。但是這種外源性的操作對(duì)人體也構(gòu)成有害刺激，會(huì)引起機(jī)體疼痛，即術(shù)后急性疼痛（acute postsurgerypain，APSP）。APSP主要是患者受到外源性的手術(shù)刺激之后所產(chǎn)生的生理、心理等一系列的應(yīng)激反應(yīng)。APSP主要發(fā)生在術(shù)后的24～72 h之內(nèi)，給患者增加機(jī)體疼痛負(fù)擔(dān)，且可能造成術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)機(jī)體的康復(fù)不利[1]。而其中一部分患者甚至?xí)l(fā)展為術(shù)后慢性疼痛（chronic postsurgerypain，CPSP）[2]，目前其發(fā)生機(jī)制尚不明確。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（International Association For The Study of Pain，IASP）將CPSP定義為：在手術(shù)以后仍然存在手術(shù)相關(guān)性的疼痛，持續(xù)時(shí)間不少于2個(gè)月，并且排除惡性腫瘤、其他炎性病變等其他原因?qū)е碌奶弁?，尤其是在手術(shù)之前某種病因可能導(dǎo)致發(fā)生的疼痛。

1 疼痛對(duì)身體的影響

疼痛能夠促使人體趨利避害，是一種人體的自我基本保護(hù)能力。但是同時(shí)疼痛也會(huì)引起負(fù)面作用，在精神方面可能會(huì)造成患者出現(xiàn)焦慮、失眠等，甚至導(dǎo)致患者抑郁；在身體方面加重患者的機(jī)體負(fù)擔(dān)，可能誘發(fā)患者心臟病、高血壓等癥的復(fù)發(fā)，甚至通過(guò)精神心理因素誘發(fā)患者出現(xiàn)內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)的功能變化，使得患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[3]。

2 術(shù)后急性疼痛發(fā)展為慢性疼痛的機(jī)理

目前術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與以下機(jī)制有關(guān)：

2.1 神經(jīng)系統(tǒng)變化

在持續(xù)的急性疼痛之后有可能引發(fā)急性疼痛向著慢性疼痛的方向進(jìn)行轉(zhuǎn)化，脊髓的背角神經(jīng)元以及其他的CNS結(jié)構(gòu)的活性發(fā)生依賴性的改變，也就是神經(jīng)可塑性變化，由此構(gòu)成了術(shù)后疼痛由急性向慢性轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)[4]。

2.2 痛覺(jué)過(guò)敏

患者痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生原因有多種，其中一種為神經(jīng)損傷，神經(jīng)損傷會(huì)引起異常放電，產(chǎn)生異常的神經(jīng)電位活動(dòng)，這些異常神經(jīng)放電傳入脊髓后會(huì)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化[5]。此外神經(jīng)損傷還會(huì)使得神經(jīng)元之間的神經(jīng)遞質(zhì)傳遞發(fā)生變化，這些發(fā)生變化的受體信號(hào)傳遞，會(huì)引起神經(jīng)元、外周與中樞神經(jīng)之間發(fā)生疼痛信號(hào)的變化，使得機(jī)體產(chǎn)生疼痛感覺(jué)。

2.3 其他

痛覺(jué)過(guò)敏與炎癥的參與密切相關(guān)。當(dāng)神經(jīng)損傷后會(huì)產(chǎn)生炎癥因子，如ATP、NGF、緩激肽、血清素、TNF-α、PGE2等炎性介質(zhì)會(huì)產(chǎn)生級(jí)聯(lián)放大作用，導(dǎo)致中樞敏化以及外周敏化。

3 術(shù)后慢性疼痛的危險(xiǎn)因素

3.1 手術(shù)的類型及術(shù)后時(shí)間

手術(shù)的類型涉及患者病變位置以及所采取的手術(shù)方式，既往研究顯示[6]：在術(shù)后半年，CPSP的發(fā)生率達(dá)29.6%，發(fā)生率在關(guān)節(jié)置換、脊柱手術(shù)以及開胸手術(shù)的患者中較高，超過(guò)40%。在開胸手術(shù)中3～12個(gè)月后CPSP的發(fā)生率約為5%～65%；在乳腺切除中3～12個(gè)月后CPSP的發(fā)生率約為20%～50%；在心臟手術(shù)中3～12個(gè)月后CPSP的發(fā)生率約為30%～55%。手術(shù)的開放性、神經(jīng)損傷會(huì)增加發(fā)生CPSP的風(fēng)險(xiǎn)。而且有研究顯示手術(shù)前后白細(xì)胞（white blood cell，WBC）會(huì)發(fā)生變化，這也是術(shù)后發(fā)生CPSP的危險(xiǎn)因素之一。

3.2 麻醉及鎮(zhèn)痛的影響

目前尚無(wú)法確定麻醉藥物的選擇是否與CPSP有相關(guān)性，但是瑞芬太尼在長(zhǎng)時(shí)間使用以后停藥會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用驟降，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)急性疼痛。一般推薦進(jìn)行椎管內(nèi)的方式進(jìn)行麻醉或鎮(zhèn)痛。有研究[2]顯示硬膜外麻醉可降低開胸手術(shù)的術(shù)后疼痛發(fā)生率；在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，相比全麻，腰麻的方式能夠使CPSP的發(fā)生的概率下降50%。術(shù)后急性疼痛的控制效果也是CPSP的重要因素之一。

3.3 患者個(gè)體因素

3.3.1 患者的年齡、性別、BMI等個(gè)體因素 有研究表明[6]，年齡、性別均是影響CPSP發(fā)生的重要因素，年齡越小，CPSP的發(fā)生率越低，可能與患者的年齡越小對(duì)疼痛的敏感性越高有關(guān)。男性CPSP的發(fā)生率比女性低。BMI越高，發(fā)生CPSP的風(fēng)險(xiǎn)性越高，相對(duì)BMI正常的患者，肥胖患者的手術(shù)難度可能更大，由此可能會(huì)對(duì)患者造成較正?；颊吒鼑?yán)重的創(chuàng)傷，加劇術(shù)后的疼痛，同時(shí)肥胖患者可能合并有其他代謝類疾病或者身體素質(zhì)較差，使得其身體在術(shù)前就已經(jīng)處于炎癥前的狀態(tài)，導(dǎo)致其對(duì)疼痛的敏感性更強(qiáng)。此外金菊英等[6]還發(fā)現(xiàn)CPSP的發(fā)生可能與患者吸煙、飲酒等具有相關(guān)性。

3.3.2 心理狀態(tài)因素 患者手術(shù)前后的心理狀態(tài)也是影響其是否發(fā)生CPSP的重要因素，如抑郁、焦慮等，甚至術(shù)前焦慮狀態(tài)較為嚴(yán)重者可作為術(shù)后發(fā)生急性疼痛的獨(dú)立的誘發(fā)因素[7-8]。患者術(shù)后的住院時(shí)長(zhǎng)與疾病狀態(tài)以及嚴(yán)重程度、手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體的恢復(fù)能力等有關(guān)，住院時(shí)間長(zhǎng)的患者，其發(fā)生焦慮、抑郁等情緒的概率越高，間接影響著CPSP的發(fā)生[9]。BMI高的患者可能也存在一定的自卑等負(fù)面情緒，可能與其發(fā)生CPSP也具有一定相關(guān)性，但是目前尚無(wú)可靠研究證實(shí)。

4 對(duì)CPSP的防治措施

對(duì)于CPSP的預(yù)防和治療可以從手術(shù)、危險(xiǎn)因素干預(yù)等醫(yī)院綜合管理以及患者個(gè)體因素等多方面進(jìn)行，以預(yù)防為主、防治結(jié)合，多管齊下，對(duì)每個(gè)構(gòu)成CPSP的危險(xiǎn)因素都要進(jìn)行干預(yù)。

4.1 提高手術(shù)水平

手術(shù)作為外源性的刺激因素，不可避免會(huì)對(duì)患者造成傷害，使患者產(chǎn)生應(yīng)激防御反應(yīng)，但是可以從提高醫(yī)生手術(shù)操作技術(shù)水平、選擇合適的手術(shù)類型等方面進(jìn)行改進(jìn)，以降低對(duì)患者的創(chuàng)傷，利于術(shù)后恢復(fù)。如利用腹腔鏡技術(shù)替代開腹進(jìn)行膽囊切除手術(shù)，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷明顯減小。

4.2 優(yōu)化管理，多措并舉

對(duì)患者個(gè)體危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性的干預(yù)，如對(duì)吸煙、飲酒的患者建議戒煙戒酒，對(duì)于肥胖的患者建議其采取措施控制體重等。Kaur N等[10]研究了疝修補(bǔ)術(shù)以后發(fā)生CPSP的治療情況，并進(jìn)行了總結(jié)，從藥物使用、脈沖射頻、外周的神經(jīng)阻滯和刺激、經(jīng)皮行神經(jīng)電刺激、神經(jīng)冷凍、神經(jīng)切除、認(rèn)知行為等方面的治療進(jìn)行了分析，為CPSP的治療提供參考依據(jù)。對(duì)于進(jìn)行開胸手術(shù)的患者，可以于術(shù)后予胸椎旁連續(xù)輸注右美托咪定混合羅哌卡因進(jìn)行鎮(zhèn)痛，可有效增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量，減少痛覺(jué)過(guò)敏，還能抑制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。對(duì)部分手術(shù)，如腹腔鏡手術(shù)、乳腺癌手術(shù)等手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果以TPVB+PCIA鎮(zhèn)痛泵多模式進(jìn)行鎮(zhèn)痛較好[11]，不僅能夠降低PCIA的不良反應(yīng)，同時(shí)還可以改善椎旁鎮(zhèn)痛單次用藥24 h后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足的現(xiàn)象。不同藥物對(duì)不同類型的疼痛效果不一，且單藥用量過(guò)大易出現(xiàn)不良反應(yīng)，如普瑞巴林可能引起頭暈、頭痛、視力模糊、嗜睡等[12]，因此配伍不同藥物或鎮(zhèn)痛方法的多模式鎮(zhèn)痛，能夠起到減少不良反應(yīng)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果的作用[13]。此外，還可以發(fā)揮我國(guó)特有的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者進(jìn)行針灸等治療措施。

5 小結(jié)

手術(shù)患者發(fā)生CPSP的生理機(jī)制復(fù)雜而目前研究尚未明確，引起CPSP的因素多而復(fù)雜，患者感受到軀體疼痛的同時(shí)也承受著極大的心理壓力，需要醫(yī)護(hù)人員從護(hù)理、手術(shù)以及考慮患者的個(gè)體因素、治療措施等綜合方面著手，預(yù)防和治療CPSP。

綜上所述，CPSP的發(fā)生對(duì)患者有著極為不利的影響，具有發(fā)病率較高、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、危險(xiǎn)因素也極其復(fù)雜并且可以相互作用等特點(diǎn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。必須對(duì)APSP進(jìn)行早期合理的干預(yù)，從而降低CPSP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者術(shù)后身心健康以及生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-03-07）