達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術250例報告

莊鶴然,林 洋,楊新平,周昌東,田玉新,張奇夫*

(1.香港理工大學機械工程專業(yè)，香港；2.吉林省腫瘤醫(yī)院 泌尿外科，吉林 長春130021)

達芬奇機器人系統(tǒng)目前國內外應用最多的外科手術系統(tǒng)，其主要由操作平臺、手術機械臂系統(tǒng)及圖像處理系統(tǒng)組成，具有3D的手術視野，10倍的高清放大倍數(shù)，機械臂具有7個自由度的腕式活動、濾除人手的疲勞顫抖等，能夠使手術解剖更加精細，操作更為精準，已經(jīng)應用于泌尿外科各種手術當中。目前研究的熱點為機器人手術與以往開放手術以及普通腹腔鏡手術治療泌尿系統(tǒng)腫瘤術后并發(fā)癥以及遠期腫瘤學相關指標的比較[1-6]。由于國內大型三甲醫(yī)院裝機時間尚短，關于機器人手術報告多為小樣本資料，而達芬奇機器人手術安全性及有效性尚需大樣本數(shù)據(jù)證實。自2015年12至2017年12月我科共完成達芬奇機器人手術250例，通過本報道，總結我們的手術經(jīng)驗，為臨床應用提供參考。

1 臨床資料

本組共250例患者，均為泌尿系統(tǒng)腫瘤患者，包括腎上腺腫瘤、腎腫瘤、腎盂或輸尿管腫瘤、膀胱腫瘤及前列腺癌。其中腎上腺腫瘤切除術或單側腎上腺切除術21例，包括嗜鉻細胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤9例，皮質腺瘤11例，腎上腺轉移癌1例，腫瘤平均直徑3.8 cm(2.5-9.8 cm),男13例，女性8例，中位年齡52歲(35-72歲),腫瘤位于右側12例、左側9例。腎部分切除術71例，其中腎癌68例，血管平滑肌脂肪瘤3例，男45例，女性26例，中位年齡56歲(41-76歲)，腫瘤位于右側40例、左側31例，腫瘤平均直徑3.8 cm(0.8-5.4 cm),術中腎動脈平均阻斷時間18.5 min,4例未行腎動脈阻斷，在完全零缺血下完成手術，18例采用腎段動脈阻斷，49例行腎動脈完全阻斷；根治性腎切除25例，均為腎癌患者，男16例，女9例，中位年齡61歲(46-74歲)，右側11例，左側14例；腎輸尿管切除、膀胱部分切除術20例，中位年齡57歲(48-80歲)，其中腎盂癌11例，男7例，女4例，右側4例，左側7例，輸尿管癌9例，男3例，女6例，右側4例，左側5例；根治性膀胱切除術42例，男30例，女12例，中位年齡63歲(34-79歲)，37例行體外Briker回腸膀胱術，5例行輸尿管皮膚造瘺術，根治性前列腺切除術71例，中位年齡65歲(46-79歲)。

1例腎上腺腫瘤患者因腫瘤體積大，浸潤重，且位置較高，分離困難中轉開放手術，1例根治性膀胱切除術因腫瘤分期晚，局部浸潤重，中轉開放手術切除，其余手術均順利完成。各種手術手術時間，術中出血量，術中輸血率，術后住院時間如表1。

表1 機器人各種手術手術時間、術中出血量、輸血率、術后住院時間

術后并發(fā)癥：上尿路手術患者均恢復良好，腎部分切除術患者術后未出現(xiàn)出血、尿瘺并發(fā)癥，根治性膀胱切除術術后出現(xiàn)2例切口感染，延期愈合，前列腺癌根治術術后部分患者短期出現(xiàn)尿失禁，術后6個月尿失禁均恢復，無1例真性尿失禁患者。

2 討論

泌尿外科是微創(chuàng)手術技術應用最多的學科，近年來幾乎接近所有的手術均可在腔鏡下完成，如輸尿管軟鏡的應用治療腎結石，達芬奇手術機器人系統(tǒng)用于泌尿系統(tǒng)腫瘤。目前國內只有部分醫(yī)院裝機，尚未在三甲醫(yī)院普及，但通過臨床實踐證明，達芬奇機器人手術系統(tǒng)具有普通腹腔鏡無法比擬的優(yōu)勢，諸多普通腹腔鏡操作極其困難的手術在機器人下變得簡單，且更加精細，使部分無法在腹腔鏡下完成的手術在機器人下順利完成，受到臨床醫(yī)生的肯定，隨著手術數(shù)量不斷增加，術者經(jīng)驗和技術不斷提高，未來機器人手術有可能取代普通腹腔鏡成為微創(chuàng)手術的主流，在泌尿外科腫瘤領域，機器人主要應用于泌尿系統(tǒng)重建手術，以及腫瘤復雜如巨大腎腫瘤及腎上腺腫瘤切除術。

機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(Robot-assisted radical prostatectomy，RARP)是泌尿外科機器人應用的焦點，是局限性前列腺癌有效及安全的手術方法。Pompe RS等比較了2814例行開放前列腺癌根治術與2159例行機器人根治性膀胱切除術的高危前列腺癌病例，發(fā)現(xiàn)RARP術中出血更少、尿管留置時間更短，住院時間更短且Clavian-DindoIIIa術后并發(fā)癥更少[7]。國內湯昊等報道機器人腹腔鏡與普通腹腔鏡比較，機器人手術組術中出血量、術中輸血率、術后引流管留置時間、術后住院時間、尿控及性功能保留方面均優(yōu)于腹腔鏡手術組， 差異具有顯著性[8]。Llic D等研究發(fā)現(xiàn)機器人前列腺癌根治術較開放手術具有相似的腫瘤學療效[9]。目前在前列腺癌高發(fā)地區(qū)，RARP術已經(jīng)成為治療臨床局限性前列腺癌的金標準。隨著對前列腺周圍神經(jīng)血管等解剖結構認識的深入，RARP術能夠更加完好的保留神經(jīng)血管結構，保護患者的性功能，且患者術后尿控功能恢復更好。前列腺癌根治術按切除平面可分為筋膜外、筋膜間、筋膜內三種，筋膜外切除雙側神經(jīng)血管束與前列腺一并被切除，雖手術切緣陽性率低，但術后患者會出現(xiàn)完全性功能障礙，筋膜間切除能夠保留前列腺后外側的部分神經(jīng)血管束，術后出現(xiàn)性功能障礙可能性減低，筋膜內切除可完整保留神經(jīng)血管束，尿道括約肌損傷小，術后勃起障礙及尿失禁發(fā)生率低，但手術難度增大，分離過程中較以上兩種出血增多，而且如果切除過深可能出現(xiàn)切緣陽性。RARP在膀胱頸重建、保護括約肌中具有優(yōu)勢，使尿瘺和尿失禁的比例顯著降低。本研究結果中大部分采用筋膜間，少部分采用筋膜內切除，術中出血少，術后并發(fā)癥較少、住院時間較短，部分患者拔尿管后出現(xiàn)輕度尿失禁，但6個月內均恢復正?？啬颍瑹o需使用尿墊，無術后尿瘺及尿道狹窄并發(fā)癥。

機器人根治性膀胱切除術(robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy,RARC)，開放根治性膀胱切除術是肌層浸潤性膀胱癌及高危非肌層浸潤性膀胱癌的標準術式。但由于膀胱及前列腺周圍血管豐富，且手術術區(qū)狹小，手術過程損傷大，出血多，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，是泌尿外科手術風險最大，難度最高的手術。隨著手術器械的發(fā)展，手術方式也逐漸從開放手術向腹腔鏡手術再向機器人手術發(fā)展。2003年，達芬奇機器人系統(tǒng)首次在根治性膀胱切除術中得以應用，標志著泌尿外科這一重要的手術方式進入了機器人時代[10]。國外的臨床研究報道機器人手術較普通腹腔鏡手術能進一步減少術中出血量，減少術中損傷，同時較傳統(tǒng)開放手術降低了術中輸血量和術后住院時間[11]。國外機器人手術技術已經(jīng)逐漸成為膀胱癌治療的一種常規(guī)術式，RARC的臨床可行性得到越來越多的認可，國外多中心研究兩種術式在腫瘤的控制方面無明顯差異。NG等研究對ORC與RARC兩組患者進行術后并發(fā)癥比較研究發(fā)現(xiàn)，ORC組的30天并發(fā)癥發(fā)生率較RARC組顯著升高，且ORC組嚴重并發(fā)癥發(fā)生率同樣顯著高于RARC組，RARC組90天總并發(fā)癥發(fā)生率高于ORC組，但差異無統(tǒng)計學意義，而ORC組90天嚴重并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于RARC組[12]。對于腫瘤轉歸，Bochner BH等研究報告60例RARC患者與58例開放手術比較，中位隨訪4.9年，機器人手術組與ORC組無復發(fā)生存期、腫瘤特異性生存期及總生存期無統(tǒng)計學差異[13]。近年來RARC在淋巴結清掃及保留性神經(jīng)方面展現(xiàn)出巨大優(yōu)勢，隨著機器人手術技術的提高，逐漸開展完全機器人下根治性膀胱切除及體內尿流改道術。Allen S等對101例患者行達芬奇機器人根治性膀胱切除并完全行體內尿流改道術，平均手術時間402.3 min，平均出血量345.3 ml,平均住院日17.1天，3年腫瘤特異性生存率和總生存率分別為80.2%和69.8%[14]。我們借鑒多年的開放膀胱根治性切除的經(jīng)驗，在前期成功開展了機器人腹腔鏡膀胱根治性切除術，不斷總結經(jīng)驗，進行了手術方式和手術技巧的改良，手術時間逐漸縮短，患者出血更少，術后并發(fā)癥發(fā)生率更低。

機器人腎部分切除術(robotic partial nephrectomy，RPN)是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少且能最大限度保護腎功能的微創(chuàng)手術。在臨床實踐中，憑借機器人手術的優(yōu)勢，伴隨手術技術的不斷提高，適應證在不斷探索中擴大。Choi JE等對普通腹腔鏡和機器人手術的手術指標，在腎功能恢復、熱缺血時間、腎創(chuàng)面縫合時間進行了meta分析，結果顯示機器人手術占有明顯的優(yōu)勢[15]。Ryoichi S等也研究發(fā)現(xiàn)機器人腎部分切除術更優(yōu)于普通腹腔鏡手術[16]。對于機器人腎部分切除術的遠期效果：Vartolomei MD等報道了一組123例患者行機器人腎部分切除術的隨訪結果，中位隨訪59個月，5年無瘤生存率達90.9%，5年腫瘤特異性生存率達97.5%，5年總生存率達95.1%，結果令人滿意[17]。本組患者手術均在機器人下完成，術中出血較少，部分普通腹腔鏡很難行保留腎單位手術的患者均成功在機器人手術系統(tǒng)下實施保留腎單位手術，且部分在無腎動脈阻斷下進行，未出現(xiàn)術后切緣陽性患者，術中腎動脈阻斷時間均在30分鐘以內，未出現(xiàn)術后出血、尿瘺及腎功能衰竭并發(fā)癥。

其他如腎上腺腫瘤手術,國內何威等認為對于右側腎上腺腫瘤、直徑大于5 cm且對大血管形成壓迫的腫瘤、需保留腫瘤旁正常腎上腺皮質的腫瘤患者，機器人手術優(yōu)勢較為明顯[18]。

在泌尿外科領域機器人外科輔助系統(tǒng)擁有三維視野、多關節(jié)的內手腕器械裝置,克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的不足，使微創(chuàng)手術操作更加精細，解剖層次更加清晰。機器人手術作為一種問世不久的高新科技，也有其局限性。主要表現(xiàn)在：①設備及保養(yǎng)成本高，短時間內較難在所有醫(yī)療機構開展；②操縱桿缺乏力反饋，初學者易出現(xiàn)打結時結扎線撕脫或松脫；③存在一定的機械故障發(fā)生率。解決辦法：①機器人技術是一門交叉學科、單個科研機構或研發(fā)人員難以解決手術機器人存在的所有問題，學科的跨界融合、研發(fā)人員的多領域實踐尤為重要。②計算機編程控制階段，將模型和參數(shù)輸入機器人，機器人根據(jù)既定程序完成復雜動作，使機器人的動作不僅解決手部顫抖及疲勞的問題，進而解決可以達到微米甚至更小單位的精準問題；③提升機器人的測量及計算能力，對手術深度、厚度、維度實施精準測量及計算，進一步減少手術時間、減少出血量、減少住院時間。④推動手術機器人產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，在不斷的實踐中糾正手術機器人存在的問題，讓科技助力醫(yī)療，讓科技改變生活。

總之，泌尿外科絕大部分手術適合采用機器人輔助腹腔鏡技術，尤其是泌尿系統(tǒng)重建手術。對于大體積的腎上腺切除術，風險較大的嗜鉻細胞瘤手術以及大體積腎腫瘤根治性腎切除術也有優(yōu)勢。