楊珍珍， 趙晶， 彭瑜， 馬慧， 馬春香， 張鉦

心血管疾病占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，為我國(guó)居民的首位死因[1]。心血管疾病患者中營(yíng)養(yǎng)不良普遍存在。已有研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良與心血管疾病預(yù)后及嚴(yán)重不良事件相關(guān)。較準(zhǔn)確、全面的主觀營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估工具如SGA（subjective global assessment）、FNA（Full Nutritional Assessment），需專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員介入評(píng)估而并未廣泛應(yīng)用于住院及門(mén)診患者。臨床中較普遍應(yīng)用體重指數(shù)（BMI）、血清白蛋白（Alb）等作為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的簡(jiǎn)單評(píng)估指標(biāo)。近年來(lái)，客觀營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具陸續(xù)出現(xiàn)，如GNRI（geriatric nutritional risk index）[2]、PNI（prognostic nutritional index）[3]、CONUT（controlling nutritional status）[4]等評(píng)分工具，具有簡(jiǎn)易、低成本、較全面等優(yōu)勢(shì)，可以協(xié)助評(píng)估心血管疾病患者住院期間的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以進(jìn)一步完善預(yù)后評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)治療方案調(diào)整。

目前，客觀營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估工具在心血管疾病患者中的研究較少，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良與心力衰竭及老年心肌梗死患者預(yù)后有相關(guān)性，而CONUT等客觀營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估工具可操作性強(qiáng)，并且未增加患者住院成本，故本文旨在以CONUT評(píng)分的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)為指標(biāo)，研究營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與急性心肌梗死且行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)患者預(yù)后的相關(guān)性。（CAG）：靶血管心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流為0級(jí)；（2）發(fā)病時(shí)間小于12 h或超過(guò)12 h但有持續(xù)胸痛且有急診PCI指征；（3）所有在住院期間完成了PCI術(shù)，術(shù)者由心臟中心獲得冠心病介入診療資質(zhì)且年手術(shù)量大于200例的醫(yī)師擔(dān)任。所置入支架均為藥物洗脫支架；（4）出院后接受了電話隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染性疾病如肺部感染等；（2）惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病如白血病、骨髓增生異常綜合征等；（3）行溶栓治療的患者；（4） 3個(gè)月內(nèi)死亡的患者；（5）隨訪信息不全的患者；（6）病例資料及輔助檢查信息不全患者。

急性心肌梗死客觀營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分（表1）：CONUT 由 Ignacio de Ulíbarri等[4]首次提出，包括血清白蛋白、血清總膽固醇、血液總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)3個(gè)方面，涉及體內(nèi)蛋白儲(chǔ)備、卡路里消耗及免疫防御3個(gè)方面。可以作為住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的早期篩查工具及治療過(guò)程中連續(xù)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)，適用于所有人群。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選擇2013-01至2014-12因急性心肌梗死在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心臟中心就診并接受了PCI術(shù)，出院后有隨訪信息的患者2 300例，經(jīng)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共篩選了838例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷急性心肌梗死[5]患者：心肌缺血臨床癥狀：持續(xù)胸痛＞10～20 min，舌下含服硝酸甘油不能完全緩解；心臟生物標(biāo)記物：肌鈣蛋白或肌酸激酶超過(guò)正常上限或有動(dòng)態(tài)演變；新發(fā)生的心電圖動(dòng)態(tài)演變：12導(dǎo)聯(lián)心電圖上至少相鄰2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)上ST段較等電線抬高＞0.1 mV，或胸前導(dǎo)聯(lián)ST段較等電線抬高＞0.2 mV或者新出現(xiàn)的左束支阻滯；冠狀動(dòng)脈造影

終點(diǎn)事件及隨訪：終點(diǎn)事件：定義為全因死亡。由心臟中心資料室人員在患者出院后的1、3、6、12、24、36個(gè)月進(jìn)行電話隨訪。隨訪時(shí)間中位數(shù)為：36（33，36）個(gè)月。

分組：將入選838例患者根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分三組：正常組（CONUT ：0～1分，n=304例），輕度營(yíng)養(yǎng)不良組（CONUT： 2～4分，n=476例），中重度營(yíng)養(yǎng)不良組（CONUT： 5～12分，n=58例），對(duì)三組患者基線資料及死亡率差異進(jìn)行比較。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示，用Pearson行×列表的卡方檢驗(yàn)，當(dāng)T≤5時(shí)用四格表資料的Fisher確切概率法；計(jì)量資料近似正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析，組間比較用S-N-K檢驗(yàn)；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，三組資料間的比較用非參數(shù)檢驗(yàn)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并采用Pairwise log-rank檢驗(yàn)方法進(jìn)行組間死亡率的比較，用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析未調(diào)整、調(diào)整年齡及調(diào)整了其他死亡相關(guān)因素的模型中營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組基線資料及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)分析（表2）：

CONUT評(píng)分正常組患者占36.3%（304例），輕度營(yíng)養(yǎng)不良組56.8%（476例），中重度營(yíng)養(yǎng)不良組占6.9%（58例）；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差的組年齡越大，吸煙比例越少，糖尿病患病率越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差的組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、總蛋白、血脂水平包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平均偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差的組尿素氮、肌酐、空腹血糖、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、纖維蛋白原均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與死亡事件的關(guān)系分析：發(fā)生死亡事件51例，正常組8例（2.6%），輕度營(yíng)養(yǎng)不良組30例（6.3%），中重度營(yíng)養(yǎng)不良組13例（22.4%）；用Kaplan-Meier法做生存分析，采用Pairwise log-rank檢驗(yàn)，并繪制生存曲線。按正常組、輕度營(yíng)養(yǎng)不良組、中重度營(yíng)養(yǎng)不良組繪制死亡事件的生存曲線（圖1），根據(jù)圖1結(jié)果可知CONUT評(píng)分的營(yíng)養(yǎng)不良級(jí)別越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，Pairwise log-rank 檢驗(yàn)結(jié)果顯示：與正常組比較，輕度營(yíng)養(yǎng)不良組和中重度營(yíng)養(yǎng)不良組死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05～0.001）。

圖1 838例患者Kaplan-Meier生存曲線分析

Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析結(jié)果（表3）：（1）在未調(diào)整的模型中，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（輕度營(yíng)養(yǎng)不良組 :HR=2.423，95%CI：1.111～5.286，P=0.026;中重度營(yíng)養(yǎng)不良組 :HR=9.167，95%CI：3.799～22.120，P＜0.001）；（2） 在 調(diào) 整 了 年 齡 的模型中，中重度營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)相比正常組，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加：（輕度營(yíng)養(yǎng)不良組：HR=2.131，95%CI：0.974～4.659，P=0.058；中重度營(yíng)養(yǎng)不良組HR=6.045，95%CI：2.446～14.936，P＜0.001）；（3）納入兩組基線資料比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及有可能影響死亡率的因素：年齡、吸煙、糖尿病史、腦卒中、三支血管病變、NT-proBNP、纖維蛋白原（FIB）、尿素氮（BUN）、肌酐、葡萄糖、LDL-C、Killip心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)、LVEF；其中年齡、吸煙、腦卒中、三支血管病變、Killip心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)、LDL-C、LVEF因素進(jìn)入了方程。調(diào)整了危險(xiǎn)因素的模型中，仍得出同樣的結(jié)果即營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[輕度營(yíng)養(yǎng)不良組 HR=3.473，95%CI：1.507～8.003，P=0.003；中重度營(yíng)養(yǎng)不良組HR=10.775，95%CI：3.958～29.334，P＜0.001）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示以CONUT評(píng)分的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)中有大部分心肌梗死患者處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)正常患者占36.3%，輕度營(yíng)養(yǎng)不良56.8%，中重度營(yíng)養(yǎng)不良占6.9%；CONUT評(píng)分的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可以作為心肌梗死行PCI術(shù)后患者的死亡事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析結(jié)果顯示在未調(diào)整和調(diào)整年齡及其他影響因素后CONUT評(píng)分的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，表明CONUT評(píng)分的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可以作為急性心肌梗死患者死亡事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

營(yíng)養(yǎng)不良與心血管疾病的關(guān)系：有大量的證據(jù)表明入院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)和免疫狀態(tài)與心血管疾病患者的結(jié)局相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良可能通過(guò)促進(jìn)炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生和促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化而影響心血管疾病的進(jìn)展。在一項(xiàng)包括2 251例患者[年齡（65.0±12.8）歲]的研究中多變量分析結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)不良是心肌梗死后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[6]； Nakagomi等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，用CONUT評(píng)分篩查的營(yíng)養(yǎng)不良與腫瘤壞死因子-a（TNF-a）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平呈顯著正相關(guān)，CONUT評(píng)分≥3及TNF-a升高均與心力衰竭患者不良預(yù)后相關(guān)。一項(xiàng)涉及心力衰竭患者的研究表明由CONUT評(píng)分表示的營(yíng)養(yǎng)不良、由頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）表示的動(dòng)脈粥樣硬化與炎癥明顯相關(guān)，并且可以預(yù)測(cè)慢性心力衰竭患者的不良事件[8]。本試驗(yàn)中，中重度營(yíng)養(yǎng)不良組的NT-proBNP水平相比其他兩組明顯增高，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差可能與心力衰竭的嚴(yán)重程度相關(guān)，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

CONUT評(píng)分涉及血清白蛋白、血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽固醇水平，可以較準(zhǔn)確地反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能[9]。Basta等[10]對(duì)945例老年（≥71歲）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）經(jīng)歷PCI術(shù)的患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CONUT評(píng)分與PNI評(píng)分增高均與增加的死亡率相關(guān)，而CONUT評(píng)分與死亡率的相關(guān)性?xún)?yōu)于PNI評(píng)分。也有研究發(fā)現(xiàn)在穩(wěn)定性心絞痛患者中增加的體重指數(shù)與MACE事件率降低相關(guān)，而高CONUT評(píng)分+正常體重指數(shù)是MACE事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，進(jìn)一步說(shuō)明CONUT評(píng)分相比體重指數(shù)能較全面的表示患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[11]。一項(xiàng)單中心、前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)在老年（年齡≥80歲）高血壓患者中，CONUT評(píng)分的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可以預(yù)測(cè)出院后90天內(nèi)的死亡率[9]。

大部分心肌梗死行PCI術(shù)后的患者處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)延緩機(jī)體的修復(fù)，促進(jìn)并發(fā)癥的發(fā)生。心肌梗死術(shù)后的患者因認(rèn)識(shí)不足而攝入蛋白質(zhì)及脂質(zhì)成分不足，而蛋白質(zhì)和脂質(zhì)均為人體所需的宏量營(yíng)養(yǎng)素，是促進(jìn)組織修復(fù)、提高免疫力的主要營(yíng)養(yǎng)素。準(zhǔn)確及時(shí)的評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以發(fā)現(xiàn)輕度的營(yíng)養(yǎng)不良而設(shè)計(jì)完善的營(yíng)養(yǎng)處方，是臨床工作中重要而不可忽視的方面，也是心肌梗死術(shù)后患者心臟康復(fù)的重要方面。因而，CONUT作為一種營(yíng)簡(jiǎn)便、成本低廉、較全面的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)篩查工具顯得尤為重要。李響等[12]對(duì)急性心肌梗死出院患者接受的生活方式建議進(jìn)行的調(diào)查研究結(jié)果顯示：我國(guó)臨床醫(yī)生對(duì)于出院患者生活方式的建議明顯不足，建議加強(qiáng)對(duì)出院患者生活方式的指導(dǎo)。而飲食是生活方式的重要方面。膳食結(jié)構(gòu)不僅需要針對(duì)一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素而是對(duì)一系列的風(fēng)險(xiǎn)通路都具有改善作用，如血糖、血壓、血脂、內(nèi)皮功能、炎癥、血栓、心律失常等。Shay等[13]對(duì)來(lái)自四個(gè)國(guó)家（中國(guó)、日本、英國(guó)、美國(guó)）的17個(gè)人群的飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體攝入較高的膳食纖維、植物蛋白、維生素和礦物質(zhì)、非血紅素鐵和碳水化合物，攝入較低的動(dòng)物蛋白、鈉、膽固醇、飽和脂肪酸和血紅素鐵；攝入的食物比較發(fā)現(xiàn)低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體攝入更多的水果、蔬菜、谷物、魚(yú)和更少的高熱量食物如：高脂肪的乳制品、肉類(lèi)加工、含糖飲料）。在低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體中觀察到這種飲食模式可導(dǎo)致低能量攝入。這些發(fā)現(xiàn)揭示了營(yíng)養(yǎng)/食品質(zhì)量和能量攝入與代謝心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)。目前公認(rèn)的具有降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的飲食結(jié)構(gòu)有DASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension）飲食、Prudent飲食、地中海飲食結(jié)構(gòu)，并經(jīng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)這些飲食結(jié)構(gòu)與冠狀動(dòng)脈疾病、卒中、糖尿病發(fā)生率下降有關(guān)。

本試驗(yàn)的局限性：本研究還有很多不足的方面：（1）本試驗(yàn)為回顧性隊(duì)列研究，數(shù)據(jù)資料通過(guò)查詢(xún)病例獲得，難免會(huì)有數(shù)據(jù)缺失的情況，證據(jù)強(qiáng)度不夠，需要進(jìn)一步做前瞻性的、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。（2）本研究涉及的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估狀態(tài)均為入院時(shí)行PCI術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，沒(méi)有動(dòng)態(tài)的評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，下一步試驗(yàn)中應(yīng)當(dāng)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。（3） 本研究的樣本量較小，需要做大樣本的前瞻性研究，以提高研究證據(jù)強(qiáng)度。