潘平生 胡金花 陳麗萍

[摘要] 目的 通過(guò)臨床實(shí)踐探討碘125放射性粒子植入治療中晚期惡性腫瘤的可行性、安全性及近期療效。方法 方便選取2013年8月—2015年12月間51例腫瘤患者通過(guò)在CT引導(dǎo)下，采用治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）模擬布源，將碘125植入腫瘤病灶內(nèi)。治療后定期復(fù)查CT評(píng)價(jià)治療效果及不良反應(yīng)。結(jié)果 51例腫瘤患者中，完全緩解2例，部分緩解39例，無(wú)緩解6例，進(jìn)展4例，無(wú)明顯血液學(xué)、肝腎功能毒性，無(wú)明顯放射副作用，植入前后生活質(zhì)量無(wú)明顯影響。結(jié)論 碘125放射性粒子植入治療中晚期惡性腫瘤具有較好的近期療效和較高的腫瘤局部控制率，在提高癌癥晚期患者生活質(zhì)量、減輕局部癥狀 方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)，是一種安全有效的姑息治療方法，具有較好的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 惡性腫瘤；碘125粒子；植入治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）05（c）-0182-04

[Abstract] Objective Through clinical practice， the feasibility， safety and short-term efficacy of iodine 125 radioactive seeds implanted in the treatment of advanced malignant tumors were investigated. Methods From August 2013 to December 2015 In 51 cases of cancer patients， iodine 125 was implanted in the tumor foci by CT-guided treatment planning system （TPS）. After treatment， CT was regularly reviewed to evaluate the treatment effect and adverse reactions. Results Of 51 patients with cancer， 2 case had complete remission， 39 case had partial remission， 6 case had no remission， and 4 case had progress. No hematologic， hepatic or renal toxicity was observed， no radiological side effects were observed， and there was no significant effect on quality of life before and after implantation. Conclusion Iodine-125 radioactive seeds implanted in the treatment of advanced malignant tumors have good short-term efficacy and high local control rate of tumors. It has obvious advantages in improving the quality of life of patients with advanced cancer and reducing the local symptoms. It is a safe and effective palliative， with good clinical value.

[Key words] Malignant tumors； 125Iseeds； Implantation therapy

放射性粒子植入近距離治療腫瘤雖已有百年歷史，因無(wú)相關(guān)的配套設(shè)施保證精確的定位，限制了它的使用。但隨著放射治療的三維計(jì)劃系統(tǒng)和CT、超聲引導(dǎo)下精確定位系統(tǒng)的出現(xiàn)，在近10余年，粒子植入治療腫瘤呈快速發(fā)展。目前，國(guó)外已將碘125粒子永久性植入作為治療前列腺癌等惡性腫瘤的首選方法[1]，惡性腫瘤已成為威脅人們健康的三大疾病之一，而且多數(shù)患者確診時(shí)多為中晚期，手術(shù)治愈率<40%，術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率也高。常規(guī)放化療等綜合治療中晚期惡性腫瘤的效果仍不理想。該院腫瘤中心于2013年8月—2015年12月在CT引導(dǎo)下完成了51例惡性腫瘤的粒子植入治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取新余市人民醫(yī)院腫瘤中心在CT引導(dǎo)下碘125粒子植入治療共51例惡性腫瘤患者，全組患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像及病理檢查確診。其中男40例，女11例，年齡37～85歲，平均年齡66歲。其中肺癌31例，胰腺癌5例，肝癌3例，鼻咽癌化放后復(fù)發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，口腔癌2例，宮頸癌術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，皮膚癌2例，胃癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)2例，腎癌術(shù)后左髂骨轉(zhuǎn)移1例，肺癌病例居多，以上患者分期都是III或IV期，因器官功能差不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，或者是化療失敗及不愿意化療患者，或者外放療后復(fù)發(fā)及不適宜行外放療的患者。

1.2 儀器設(shè)備

粒子及使用的植入器械在使用前應(yīng)用高壓干蒸消毒法消毒，應(yīng)用天津賽德生物制藥有限公司生產(chǎn)的碘125粒子，每個(gè)粒子長(zhǎng)4.50 mm，直徑0.8 mm，活度為0.3～1.0 mCi，半衰期為59.6 d。粒子的有效輻射距離為1.7 cm。操作器械和設(shè)備：粒子裝載防護(hù)盒，專(zhuān)用消毒盒，粒子植入器，18號(hào)植入針、組織間三維立體定向放射治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS），螺旋CT。放射防護(hù)設(shè)備：防輻射眼鏡、鉛帽、鉛衣、手套。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 依據(jù)植入前CT增強(qiáng)圖像確定腫瘤的部位、大小、血供及與毗鄰臟器的關(guān)系，應(yīng)用TPS計(jì)劃系統(tǒng)將植入前CT圖像進(jìn)行三維重建，初步計(jì)劃病灶所需植入粒子數(shù)量和位置，確定每一層面上合適的進(jìn)針點(diǎn)和最佳進(jìn)針路徑，植入前向患者及家屬介紹粒子植入的大致過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、患者的準(zhǔn)備（呼吸的配合的重要性）等。術(shù)前檢查患者血常規(guī)肝腎功能及凝血功能。并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和器械，術(shù)前30 min肌肉注射血凝酶和度冷丁。

1.3.2 植入方法 根據(jù)病變部位選取不同的體位，于腫瘤進(jìn)針可能范圍的皮膚上貼金屬標(biāo)記（定位柵，用導(dǎo)絲自制，每隔1 cm一根，兩頭用膠布固定）后CT掃描. 根據(jù)CT掃描圖像再次調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)及角度，把CT激光燈打開(kāi)，標(biāo)記皮膚進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，局麻后進(jìn)針達(dá)預(yù)測(cè)深度后，再次掃描確定針尖是否位于預(yù)定腫瘤，拔出針芯，將粒子植入至腫瘤內(nèi)。兩人操作，一人負(fù)責(zé)固定針鞘及退針，一人植入粒子的方法，粒子間距為 10 mm距瘤邊緣5～10 mm，與血管距離保持至少0.5 cm的間距（圖1、2、3）。如果一次粒子植入分布有冷點(diǎn)，則行第二次植入。術(shù)后立即行CT掃描觀察術(shù)中有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，并觀察粒子在病灶內(nèi)的分布。術(shù)后向患者及家屬介紹碘125粒子的物理特性、需放射防護(hù)的時(shí)間及注意事項(xiàng)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)國(guó)際WHO實(shí)體瘤的治療客觀療效標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定，完全緩解（CR）為腫瘤完全消失并至少維持4周以上；部分緩解（PR）為腫瘤減少50%以上，并維持4周以上，無(wú)新病灶出現(xiàn)；無(wú)惡化（SD）為腫瘤減少不足50%，增大25%以下，無(wú)新病灶出現(xiàn)；惡化（PD）為腫瘤增大25%以上或出現(xiàn)新的病灶，CR及PR為有效率。術(shù)后每1～2個(gè)月復(fù)查B超或CT檢查評(píng)價(jià)效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

療效：51例患者植入粒子的病灶中，CR 2例，PR 39例，SD 6例，PD 4例，有效例數(shù)41例，有效率 80.4%。肺癌31例中CR 0例， PR 26例，有效率84%。有4例肺癌和2例胰腺癌患者術(shù)前有疼痛，植入術(shù)后1周，疼痛緩解。51例患者隨訪時(shí)間為3～40個(gè)月，生存時(shí)間1年36例，2年26例，3年14例，1年、2年和3年生存率分別為70.5%、50.9%、27.5%。

不良反應(yīng)：5例肺癌患者粒子植入后第2天出現(xiàn)痰中帶血，有1例出現(xiàn)氣胸，胸腔置管抽氣后緩解，所有肺癌病例未出現(xiàn)II度以上放射性肺炎。少數(shù)患者訴體表穿刺處輕度疼痛，無(wú)需特殊處理；血常規(guī)、肝腎功能無(wú)明顯影響（表1），白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮植入前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。無(wú)一例患者出現(xiàn)粒子移位，生活質(zhì)量植入前后無(wú)明顯影響。

3 討論

放射性粒子中碘125粒子應(yīng)用最為廣泛，碘125放射性粒子源是人工合成的微小柱狀顆粒，大小為0.8 mm×4.5 mm，與組織有較好的相容性，植入體內(nèi)后能持續(xù)釋放能量為27～31 KEV X線和35 KEV γ射線[2]，低劑量射線能破壞腫瘤細(xì)胞核的 DNA雙鏈，抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂期。對(duì)于靜止期和乏氧的腫瘤細(xì)胞相對(duì)不敏感，故碘125放射性粒子腫瘤組織間植入，就能不斷殺死進(jìn)入繁殖期的腫瘤細(xì)胞，從而達(dá)到治愈腫瘤的目的[3]。該組患者從近期療效看，總有效率達(dá)80.4%，其中CR 3.9%，PR 76.5%，有較好的局控率，獲得了比較滿意療效，與國(guó)內(nèi)同類(lèi)報(bào)道總有效率81.3%，其中CR 4.1%，PR 77.2%的結(jié)果相近[4-6]。4例肺癌和2例胰腺癌病術(shù)前有疼痛，術(shù)后1周內(nèi)疼痛緩解，馬洪明等[7]也報(bào)道碘125粒子植入術(shù)后可以明顯緩解癌性疼痛。該組病例中有鼻咽癌化放后復(fù)發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，宮頸癌術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，胃癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，效果評(píng)價(jià)為PR，對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，粒子植入數(shù)量少，腫瘤較外照射所受劑量高，能達(dá)到殺死腫瘤的目的，并能減少經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。碘125粒子植入不良反應(yīng)少，5例肺癌患者出現(xiàn)痰中帶血，無(wú)須處理可自行停止。1例患者出現(xiàn)氣胸，與患者本身肺氣腫，肺組織彈性差有關(guān)。少數(shù)患者穿刺處疼痛，經(jīng)對(duì)癥處理后可緩解，不影響患者生活質(zhì)量?；颊叽┐糖昂蟀准?xì)胞及中性粒細(xì)胞，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮無(wú)明顯變化，不影響后續(xù)的其它治療。通過(guò)該組病例的治療，體會(huì)是：①在選擇病例，應(yīng)該預(yù)計(jì)生存期在>3個(gè)月以上，腫瘤病灶范圍不能太多，腫瘤單發(fā)或多發(fā)的局部病灶為最佳適應(yīng)患者，因?yàn)榈?25植入治療為局部治療手段，局部控制再好，也會(huì)因?yàn)榛颊咂渌≡钸M(jìn)展影響患者的治療效果及生存。②在該組病例中，肺癌有31例，有效率為 84 %，與同行報(bào)道有效率82.9 %的結(jié)果相似[8]。其中有2例肺癌IV期患者，1例肺癌伴頸椎轉(zhuǎn)移，1例肺癌頸椎轉(zhuǎn)移和合并上腔靜脈壓迫綜合征，活動(dòng)困難，顧慮化療后嘔吐及放療的搬運(yùn)可能引起截癱的可能，選擇肺部病灶粒子及縱隔腫大淋巴結(jié)植入，效果肯定，因此對(duì)于活動(dòng)不便的患者，粒子植入治療也是一種可選的治療方法。③熟練掌握腫瘤所在位置的解剖結(jié)構(gòu)，特別是重要器官的血管及神經(jīng)走行，及植入操作和CT定位的熟練程度，對(duì)操作成功及減少并發(fā)癥有重要意義。④粒子植入術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，患者恢復(fù)較快，住院時(shí)間短，生活質(zhì)量植入前后無(wú)明顯變化。患者一次植入治療后緩解時(shí)間長(zhǎng)，相對(duì)與定期的化療和放療，不良反應(yīng)少，生活質(zhì)量明顯的提高。當(dāng)然，此治療方法也有其局限性：因腫瘤部位及粒子費(fèi)用的限制，僅少數(shù)的、無(wú)廣泛轉(zhuǎn)移的實(shí)體瘤有機(jī)會(huì)選擇粒子植入；而且實(shí)際操作過(guò)程中因操作者的熟練程度、腫瘤的位置等原因不一定能完全按照TPS系統(tǒng)的計(jì)劃實(shí)施布源。目前，我們只觀察了近期療效，其遠(yuǎn)期治療效果及副作用的影響尚不能得出肯定結(jié)論，仍需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，放射性碘125粒子組織間植入治療惡性腫瘤具有較好的近期療效和較高的腫瘤局部控制率，在提高癌癥晚期患者生活質(zhì)量、減輕局部癥狀方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)，是一種安全有效的姑息治療方法，碘125粒子植入治療中晚期惡性腫瘤具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2018-03-07）