張暉 吳銀生 姚明

[摘要]目的：探討前臂骨間背側(cè)皮瓣修復(fù)燒傷后重度虎口攣縮畸形的臨床效果。方法：16例燒傷后的重度虎口攣縮患者，手術(shù)松解虎口后，軟組織缺損范圍為3cm×6cm～5cm×8cm，采用大小為4cm×6cm～6cm×9cm的前臂骨間背側(cè)穿支皮瓣逆行修復(fù)缺損，供瓣區(qū)植皮修復(fù)。結(jié)果：16例皮瓣全部成活，切口均一期愈合，6例行二期皮瓣削薄術(shù)。術(shù)后隨訪6～14個月，平均10.5個月，皮瓣感覺恢復(fù)：S2 4例，S3 9例，S3+ 3例；功能恢復(fù)：優(yōu)13例，良2例，中1例，優(yōu)良率93.75%。結(jié)論：應(yīng)用前臂骨間背側(cè)穿支皮瓣是修復(fù)重度虎口攣縮的有效手術(shù)方法，具有并發(fā)癥少、修復(fù)質(zhì)量高、功能恢復(fù)良好等優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞]前臂骨間皮瓣；逆行；修復(fù)；虎口攣縮；瘢痕攣縮

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）07-0039-03

Abstract： Objective To investigate the clinical effect of forearm reverse interosseous perforator flap for repairing the severe contracture of thumb web after burn. Methods 16 patients with the severe contracture of thumb web after burn， who were treated with surgical release of the thumb web. And the defect area was 3cm×6cm-5cm×8cm. The forearm reverse interosseous perforator flaps with 4cm×6cm -6cm×9cm were used to repair the defect area of thumb web， and the donor sites of flaps received skin-grafting. Results All 16 flaps survived， the incision healed at first intention， and 6 cases underwent two stage skin flap thinning. The postoperative follow-up was 6-14 months， with an average of 10.5 months， the sensation of the flaps returned to S2 four cases， S3 nine cases， S3+ three cases. In addition， the functional recovery of flaps： excellent in 13 cases， good in 2 cases， and fair in 1 cases， and the good effect rate was 93.75%. Conclusion The application of forearm reverse interosseous perforator flap is an effective method for repairing the severe contracture of thumb web after burn. This method has the advantages of less complications， a good performance of tissue repairing and functional recovery.

Key words： forearm reverse interosseous perforator flap； retrograde； repair； contracture of thumb web； scar contracture

手部燒傷后的虎口攣縮畸形臨床常見，多為第1、2掌骨間皮膚、內(nèi)收肌以及關(guān)節(jié)囊攣縮導(dǎo)致的功能障礙，尤其是重度虎口攣縮，幾乎完全限制了拇指的內(nèi)收、外展、握持等功能，嚴(yán)重影響了患者的工作和生活，故外科手術(shù)修復(fù)是恢復(fù)功能的唯一手段。2014年3月-2017年12月，筆者科室應(yīng)用前臂骨間背側(cè)穿支皮瓣逆行修復(fù)重度虎口攣縮16例，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：2014年3月-2017年12月，筆者科室共收治16例燒傷后重度虎口攣縮患者。男14例，女2例；年齡20～48歲，平均34.6歲；左手6例，右手10例，均為燒傷后瘢痕增生攣縮畸形所致；傷后再次入院手術(shù)時間為6～16個月，平均8個月；按顧玉東等[1]提出的測量標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均為重度虎口攣縮，術(shù)前虎口角平均（18.89±4.72）°，虎口寬度平均（2.15±0.28）cm。

1.2 手術(shù)方法：所有患者手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，患肢驅(qū)血后上止血帶手術(shù)。

1.2.1 松解攣縮虎口：沿美藍(lán)標(biāo)記線作虎口部切口，切除深部及周圍增生的瘢痕及纖維結(jié)締組織，徹底松解虎口組織。如伴有拇指屈曲畸形，則同時松解攣縮的拇指內(nèi)收肌、第1骨間背側(cè)肌、腕掌關(guān)節(jié)囊及拇長伸、屈肌腱，徹底開大虎口?；⒖趯挾鹊扔诮?cè)或相當(dāng)于健側(cè)的90%以上，拇指可外展，且能被動與小指對捏。

1.2.2 皮瓣修復(fù)創(chuàng)面：本組病例均采用前臂骨間背側(cè)穿支皮瓣逆行修復(fù)，根據(jù)虎口軟組織缺損大小設(shè)計皮瓣，皮瓣切取大小為4cm×6cm～6cm×9cm。皮瓣設(shè)計在腕關(guān)節(jié)內(nèi)旋，以肱骨外上髁到尺骨莖突連線為軸，旋轉(zhuǎn)點位于尺骨莖突上3cm處（即前臂背側(cè)骨間動脈與骨間前動脈吻合處）。確認(rèn)皮瓣血管蒂，由近端橈側(cè)切開皮膚、皮下組織、深筋膜，沿深筋膜下向尺側(cè)掀起皮瓣，在小指深肌與尺側(cè)腕伸肌間的間隙內(nèi)可見到骨間背側(cè)動脈、靜脈、神經(jīng)，并繼續(xù)向近端游離，仔細(xì)將骨間背側(cè)神經(jīng)血管束游離至尺骨莖突上3cm的旋轉(zhuǎn)點，確認(rèn)血管吻合弓存在后，作皮瓣蒂部周緣切口。皮瓣蒂部應(yīng)保留2cm寬的筋膜及肌間隔組織，防止血管受到牽拉。向遠(yuǎn)端游離時要注意保持深筋膜的完整性，并保護(hù)好骨間背側(cè)神經(jīng)及皮支。皮瓣和血管蒂完全游離后，松止血帶，觀察并確認(rèn)皮瓣血運良好后，經(jīng)皮下隧道或開放切口逆行轉(zhuǎn)移至虎口軟組織缺損部位。供區(qū)皮膚拉攏縫合后，大腿前外側(cè)取游離皮片修復(fù)殘余創(chuàng)面， 創(chuàng)面加壓打包包扎。

1.2.3 術(shù)后處理：第1、2掌骨遠(yuǎn)端分別用2根克氏針垂直固定于冠狀面，再用1根克氏針將2根克氏針完全撐開虎口。術(shù)后10～14d拆線，術(shù)后4周拆除克氏針，在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行手指功能鍛煉，夜間佩戴支具，預(yù)防虎口再次攣縮。

1.2.4 二期皮瓣修復(fù)：一期修復(fù)術(shù)后皮瓣稍顯臃腫者，于術(shù)后8～14個月行二期皮瓣削薄術(shù)。手術(shù)均在局麻下進(jìn)行，沿皮瓣周緣作弧形切口，將皮瓣下多余脂肪組織修剪，并確保皮瓣血供不受影響，術(shù)后3d即可出院，術(shù)后1周拆線。皮瓣外形較第一次術(shù)后有明顯改善。

1.2.5 評價指標(biāo)：術(shù)后觀察皮瓣成活及傷口愈合情況，通過隨訪觀察皮瓣質(zhì)量。以拇指指間關(guān)節(jié)紋尺側(cè)點與示指掌指關(guān)節(jié)紋橈側(cè)點指間的距離為虎口寬度[2]，按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定感覺恢復(fù)[3]：S1（皮膚深痛覺恢復(fù)），0分；S2（淺感覺與觸覺有少許恢復(fù)），1分；S3（淺痛覺與觸覺完全恢復(fù)，沒有過敏），2分；S3+（除S3外，尚有部分兩點分辨覺存在）：兩點分辨覺5～7cm，3分。按照侯書健[4]等重建虎口功能評定標(biāo)準(zhǔn)評價虎口功能：虎口大于健側(cè)90%且拇指能與小指對指者為優(yōu)；虎口大于健側(cè)的70%且拇指能與中指對指者為良；虎口大于健側(cè)60%者為中；虎口小于健側(cè)50%為差。

2 結(jié)果

本組16例，2例患者術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端腫脹、淤血，經(jīng)減張、放血、烤燈外照射等對癥治療，皮瓣血運恢復(fù)，其余14例均無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。16例前臂植皮均成活，切口均一期愈合。6例患者修復(fù)術(shù)后皮瓣稍顯臃腫，于術(shù)后8～14個月行二期皮瓣削薄術(shù)。

16例患者均獲隨訪，隨訪6～14個月，平均10.5個月，患者虎口飽滿，外觀滿意，功能恢復(fù)良好?；⒖诮腔謴?fù)至（89.54±2.38）°，虎口寬度恢復(fù)為（5.88±1.09）cm。感覺恢復(fù)：S2 4例，S3 9例，S3+ 3例。功能評定：優(yōu)13例，良2例，中1例，優(yōu)良率93.75%。拇指外展、對掌功能及示指外展功能恢復(fù)，持物、捏物功能改善。植皮區(qū)有色素沉著。典型病例見圖1～3。

3 討論

手是人類的重要功能器官，拇指具有伸、屈、內(nèi)收、外展、對掌等功能，故拇指功能約占手功能的50%，而正常的虎口則是拇指發(fā)揮功能的前提條件。一般認(rèn)為修復(fù)手術(shù)應(yīng)在傷后6個月進(jìn)行，待瘢痕組織處于穩(wěn)定期再行手術(shù)治療，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的瘢痕攣縮患者，待瘢痕穩(wěn)定后因神經(jīng)、血管及肌腱縮短已不能完全矯正[5]。目前手外傷的康復(fù)治療不斷進(jìn)步，部分患者在經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)理療后，延緩了肌肉的萎縮并加速了神經(jīng)的恢復(fù)，這部分患者可適當(dāng)延遲手術(shù)時間[6]。手部燒傷后形成的重度虎口攣縮，嚴(yán)重制約了拇指的運動功能，對于無肌腱外露的虎口皮膚軟組織缺損利用植皮修復(fù)雖方法簡便，但術(shù)后易形成瘢痕肌腱粘連，影響手部功能，故需皮瓣手術(shù)來修復(fù)[7]。因此在切取上臂外側(cè)皮瓣時攜帶少許肌肉組織來填塞腔隙，術(shù)后虎口飽滿、外形滿意。

隨著外科皮瓣技術(shù)的進(jìn)步，皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)虎口攣縮技術(shù)得到不斷地改進(jìn)，并提供了多種術(shù)式的選擇[8]。吻合血管的游離皮瓣雖有手術(shù)次數(shù)少、外形滿意、住院時間短等優(yōu)點， 但卻需要有顯微外科技術(shù)及設(shè)備支持、且極易發(fā)生血管危象導(dǎo)致手術(shù)失敗，故應(yīng)當(dāng)遵循簡單的治療原則，能用帶蒂皮瓣則不用游離皮瓣，能用同側(cè)肢體局部皮瓣則不用遠(yuǎn)距離皮瓣。帶血管蒂的前臂逆行皮瓣是目前修復(fù)重度虎口攣縮的首選方法[9]，具有無需吻合血管、皮瓣質(zhì)地良好、可減少血管危象、提高皮瓣成活率、不損傷前臂主要血管、晚期攣縮不明顯等優(yōu)點。術(shù)中根據(jù)血管蒂定位點切取皮瓣，不用解剖血管蒂，可攜帶肌肉填充虎口開大后的深腔，恢復(fù)第2掌背外側(cè)飽滿度，改善外形[10-11]。皮瓣切取時，不損傷上肢主要血管，不影響上肢血運，可避免應(yīng)用交腹皮瓣長時間制動而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬及分次斷蒂、修薄塑形等不足。同時皮瓣可攜帶上臂外側(cè)皮神經(jīng)，重建皮瓣感覺。故術(shù)后不僅減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，減少患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，縮短了治療周期，并且手術(shù)操作不需要吻合小血管，可促進(jìn)皮瓣感覺的恢復(fù)，故在臨床上易于推廣應(yīng)用[12]。

手術(shù)修復(fù)重度虎口攣縮時，需徹底松解虎口瘢痕組織，若拇收肌瘢痕帶形成，需切斷部分拇收肌橫頭；若伴有拇指屈曲畸形，則應(yīng)松解拇指掌指關(guān)節(jié)囊及拇長伸、屈肌腱，徹底開大虎口。虎口攣縮的核心區(qū)域為第1、2掌骨間和拇指尺側(cè)創(chuàng)面，只要皮瓣覆蓋核心區(qū)域，第2掌骨及示指橈側(cè)殘余創(chuàng)面可植皮修復(fù)[13]。創(chuàng)面松解后需充分止血，皮瓣需術(shù)后引流，否則積血會影響皮瓣的血運，且血腫機化后會再次導(dǎo)致虎口攣縮?；⒖诮腔謴?fù)度以接近90°為宜，>90°會造成外形不佳及拇對掌功能無力。皮瓣的旋轉(zhuǎn)點在尺骨莖突上3cm處，是骨間背側(cè)動脈終末支與骨間掌側(cè)動脈背側(cè)穿支形成的血管吻合弓，手術(shù)掀起血管蒂時不易旋轉(zhuǎn)點，以免損傷吻合弓，影響皮瓣血運。前臂骨間背側(cè)血管有4%發(fā)生變異，皮瓣蒂部走行在前臂尺側(cè)腕伸肌與小指伸肌之間的骨間后動脈纖細(xì)，但與骨間前動脈背側(cè)支存在吻合支，手術(shù)時可攜帶血管蒂部軸線兩側(cè)2cm寬的深筋膜組織，保留筋膜蒂內(nèi)大量微血管，保證皮瓣的動脈供血和靜脈回流，確保皮瓣血運[14-15]。皮瓣切取時需仔細(xì)分離，注意保留前臂后側(cè)皮神經(jīng)，以免造成前臂后側(cè)感覺喪失或減弱。

虎口攣縮的術(shù)后康復(fù)鍛煉同樣重要?；⒖陂_大后，積極的康復(fù)治療是改善拇指功能、預(yù)防虎口再攣縮的重要因素。前臂骨間背側(cè)皮瓣是治療虎口攣縮的一種理想方法，尤其是在醫(yī)療技術(shù)薄弱、缺少顯微外科技術(shù)的地區(qū)尤為實用。

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[收稿日期]2018-04-08 [修回日期]2018-05-12

編輯/朱婉蓉