不明原因胸痛的診治

劉鋒 王靜

【中圖分類號(hào)】R246.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）08-03--01

疾病的臨床表現(xiàn)是千奇百怪的，單純的一個(gè)臨床癥狀，引起它發(fā)生的疾病也是非常眾多的——胸痛，非常常見的臨床癥狀，非常多見的患者因它而就診，也有非常多的疾病臨床表現(xiàn)，然而在門診、急診甚至好多住院的患者中，有相當(dāng)多的診斷不明，且經(jīng)驗(yàn)性用藥效果不理想，患者持續(xù)受著疼痛的煎熬和對(duì)疾病的恐懼，本文在千萬篇文章中繼續(xù)累述胸痛的診治過程，同時(shí)嘗試闡述不明原因胸痛的可能原因及目前經(jīng)驗(yàn)性治療策略。

一 排他性診斷

在明確不明原因胸痛繼續(xù)臨床觀察前，必須要嚴(yán)格、詳細(xì)、細(xì)致排除眾多的明確疾病，在此本文中將以次詳細(xì)介紹[1]。

1 冠心病 胸痛患者來就診時(shí)，是否是急性冠脈綜合征是大多數(shù)醫(yī)生第一反應(yīng)，在大多數(shù)主訴支持的情況下，相應(yīng)的化驗(yàn)后確診不難，但在主訴模糊或不太支持的情況下，需要進(jìn)一步尋找化驗(yàn)或檢查支持：（1）心電圖，陽性，確診觀察，陰性繼續(xù)檢查排除。（2）心臟B超，陽性，確診觀察，陰性繼續(xù)檢查排除。（3）心肌酶譜，陽性，確診觀察，陰性繼續(xù)檢查排除。（4）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖分析&運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)，陽性，確診觀察，陰性繼續(xù)檢查排除。（5）冠狀動(dòng)脈CT成像&冠脈造影，陽性，確診觀察，陰性暫不支持冠心病診斷，臨床觀察。

2 肺栓塞 患者中胸悶表現(xiàn)多數(shù)比胸痛更重、更多、更明晰，合并有咯血，呼吸困難，有心電圖的非特異性改變，D二聚體升高，肺部強(qiáng)化CT發(fā)現(xiàn)堵塞血管多數(shù)可明確診斷。當(dāng)沒有其他相關(guān)臨床癥狀，以上檢查也沒有陽性結(jié)果時(shí)，多數(shù)可除外本病，進(jìn)一步臨床觀察。

3 肺炎&胸膜炎 少部分肺炎&胸膜炎患者有時(shí)會(huì)在呼吸道感染癥狀不太明顯時(shí)出現(xiàn)胸痛表現(xiàn)，除了追問有無呼吸道感染癥狀外，多數(shù)需要進(jìn)一步血常規(guī)，肺部X線片或CT檢查，多數(shù)肺部疾病在以上診治過程中可以確診，對(duì)以上診治過程后，仍病情病情模糊的患者，可暫時(shí)抗生素治療觀察，如仍無效則可認(rèn)為胸痛為非肺部炎癥性疾病引起，進(jìn)一步臨床觀察。

4 主動(dòng)脈夾層 臨床癥狀上多數(shù)有尖銳、撕裂樣疼痛，合并有明確的高血壓、高血脂等病史，有行成動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，主動(dòng)脈強(qiáng)化CT檢查或MRI檢查后多數(shù)可以明確，且檢查后未發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層，基本可排除，

5 胃食管反流病 多數(shù)有長期反流、反酸的癥狀，同時(shí)合并有胸痛，需要進(jìn)一步胃鏡等檢查，明確有為食管反流，再進(jìn)一步分析，反流發(fā)生時(shí)間和胸痛時(shí)間是否有關(guān)聯(lián)性，胃食管反流病多數(shù)情況下也是除外其他疾病基礎(chǔ)上的排他性診斷。

6 帶狀皰疹 發(fā)生于胸前區(qū)帶狀皰疹在皮疹出現(xiàn)之前與冠心病診斷較難，需詳細(xì)詢問患者近期有無上呼吸道感染、大量飲酒、罹患損失免疫系統(tǒng)的其他疾病病史，并且給予治療急性冠脈綜合征藥物患者疼痛癥狀不能得到緩解，在皮膚出現(xiàn)皮疹后可以明確診斷。

7 乳腺炎 對(duì)于中老年期婦女患者，有時(shí)會(huì)存在乳腺性疾病引起的胸痛，對(duì)該類患者，觸診等物理檢查對(duì)確診就顯得特別重要，乳腺局部、明顯觸摸痛，為疾病診斷帶來非常大的幫查，另外乳腺先關(guān)B超檢查基本可以明確該類疾病。

8 胸壁肋間神經(jīng)炎 多數(shù)有局部觸壓痛，按摩壓觸后癥狀減輕，多數(shù)有近期上呼吸道感染等疾病病史，多數(shù)實(shí)驗(yàn)性口服抗生素治療后胸痛癥狀可以緩解。

9 心肌炎 多數(shù)以胸悶，胸前區(qū)不適，同時(shí)伴有心臟早搏，心律不齊為主，有上呼吸道感染史，查心肌酶譜異常。經(jīng)過以上問診、檢查如無陽性癥狀，可以除外本病。

10 癲癇 少部分發(fā)病癲癇患者，可以有胸前區(qū)的疼痛癥狀為主，腦電圖等檢查無異常后，可排除。

11 其他疾病 除了排除常見可能引起胸痛疾病外，其他像腹部炎癥、腫瘤等疾病也可引起胸痛，在以上特意性排查以后，可以進(jìn)一步腹部B超檢查，除外腹部疾病，進(jìn)一步或者問診、體格檢查除外其他少見病。

二 相關(guān)因素分析

在以上臨床思考及相關(guān)臨床檢查以后，還有很多患者仍不能明確疾病具體類型，為更好闡述不明原因的胸痛患者情況，我們還要反復(fù)了解患者以下具體情況：

1 患者性別，不同性別患者由于所處不同社會(huì)、年齡階段，所面臨的社會(huì)壓力不同，因此可能引起胸痛原因不同，疾病發(fā)生幾率不同，因此需要引起關(guān)注。女性尤其注意每月月經(jīng)規(guī)律性，是否已經(jīng)停經(jīng)，停經(jīng)的年齡等[2]。

2 患者休息、睡眠情況，需要了解患者晚上多久能入睡，能睡多久，起床后有沒有疲憊感，會(huì)不會(huì)午休，午休后對(duì)晚上睡眠有沒有影響。

3 工作、生活壓力大小，主要以是否影響睡眠為正性或負(fù)性診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4 飲食 需要詳細(xì)了解患者飲食習(xí)慣，飲食類別，食物膳食結(jié)構(gòu)。以及與飲食相關(guān)大便情況。

5 運(yùn)動(dòng) 患者有無規(guī)律性運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量大小，運(yùn)動(dòng)后身體表現(xiàn)。

6 血脂 是否異常，異常程度，持續(xù)時(shí)間，有無治療。

7 血糖 是否異常，異常程度，持續(xù)時(shí)間，有無治療。

8 血壓 是否異常，異常程度，持續(xù)時(shí)間，有無治療。

9 體重 是否異常，異常程度，持續(xù)時(shí)間，有無治療。

10 詳細(xì)家庭病史 有無家族病史，家族史對(duì)所有化驗(yàn)、檢查、問診情況都陰性患者傾向性診斷非常重要。

11 吸煙、飲酒情況 詳細(xì)記錄患者吸煙，飲酒病史。

三 發(fā)病機(jī)制

不明原因胸痛，顯然，雖然我們?yōu)榱嗽\斷清楚做了以上眾多工作，但我們?nèi)匀徊荒艽_診他是哪一類的疾病，有段時(shí)間被診斷為“心臟神經(jīng)官能癥”，后來因?yàn)橹T多問題被大家放棄，有些學(xué)者認(rèn)為他就是心臟病的早期，也有些認(rèn)為他是神經(jīng)癥的范圍，當(dāng)然目前仍無定論。

1 有些學(xué)者認(rèn)為他是冠心病的早期，因?yàn)椋海?）根據(jù)大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)觀察，80%的不明原因胸痛患者3-5年后會(huì)發(fā)展成為冠心病，需要規(guī)律性服用冠心病藥物。（2）根據(jù)心臟PCI造影手術(shù)患者觀察，不明原因胸痛患者冠脈造影，雖沒冠脈狹窄的表現(xiàn)，但絕大多數(shù)存在心臟冠脈血流量減慢，而心臟血流量減慢恰恰是心臟血管疾病早期的表現(xiàn)。（3）多數(shù)不明原因胸痛患者有本文二所述相關(guān)癥狀中1-11條中幾條或全部，而以上異常往往又是冠心病的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

2 有些學(xué)者認(rèn)為他其實(shí)不是器質(zhì)性疾病，而是屬于神經(jīng)癥[5]，原因有：（1）它沒有任何目前有的器質(zhì)性疾病診斷依據(jù)。（2）可能是患者精神過度緊張、工作、生活壓力過大引起的神經(jīng)系統(tǒng)的高敏感狀態(tài)。（3）多數(shù)患者并不完全影響其生活，運(yùn)動(dòng)，甚至部分患者運(yùn)動(dòng)后癥狀會(huì)緩解。

3 神經(jīng)系統(tǒng)共同傳導(dǎo)通路引起，因?yàn)楦骨换蚰硞€(gè)組織和心臟神經(jīng)系統(tǒng)之間有共同傳導(dǎo)通路，是其他系統(tǒng)疾病反射引起心臟不適，多數(shù)患者存在神經(jīng)系統(tǒng)先天發(fā)育缺血或遭到后天破壞。

四 診斷

診斷為不明原因胸痛實(shí)際上是以一個(gè)模糊的排他性診斷，是在除外一中眾多疾病還不能明確的疾病，是在患者存在二中諸多危險(xiǎn)因素情況下做出模糊診斷，做為進(jìn)一步臨床觀察、緩解患者癥狀、治病防病的基礎(chǔ)。也許隨著醫(yī)學(xué)診斷、化驗(yàn)、檢查技術(shù)發(fā)展最終會(huì)明確它的疾病性質(zhì)，但目前它是一個(gè)目前醫(yī)療條件下的模糊排它性診斷。特別是在胸痛病因臨床診斷不明，經(jīng)過排他性檢查后，不能做出明確診斷，并且合并有二中一條或幾條根據(jù)具體情況，可以經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合對(duì)癥、綜合處理。

五 治療

對(duì)不明原因胸痛治療，多數(shù)是在診斷不明的基礎(chǔ)上的對(duì)癥治療，僅僅是為緩解患者癥狀中的對(duì)癥處理，患者或者無效，或者開始有效后失效。筆者在治療過程中總結(jié)一下幾方面[3、4、6]：

1 對(duì)癥處理 主要針對(duì)上文二中相關(guān)十一條處理，幫助女性患者恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)或合理應(yīng)對(duì)停經(jīng)后，改善或者睡眠，減輕工作、生活壓力，改善飲食結(jié)構(gòu)，適量運(yùn)動(dòng)，控制血壓、血脂、血糖，預(yù)防家族性疾病。

2 綜合治理 對(duì)不明原因胸痛患者治療，是一個(gè)綜合的治療過程，有著治病防病的治療體系，有著身心疾病相互轉(zhuǎn)化的思想，那些有強(qiáng)烈毅力改變目前身心狀態(tài)的患者容易取得較好的效果，反之，短期藥物治療作用會(huì)很快消失。

3 中藥 博大精深的中醫(yī)自古至今都站在有病治病，無病防病的高度，統(tǒng)籌人的一生，統(tǒng)籌四季的整體高度，因此是該病藥物治療不二之選，在諸多的中成藥治療文獻(xiàn)中基本都能起到一定的作用。其中具有調(diào)脂、緩解癥狀的蒲參膠囊，具有活血、通絡(luò)作用的麝香保心丸等具有較好的療效。

六 總結(jié)

胸痛是臨床上比較常見的癥狀，多數(shù)病人在就診后配合相關(guān)的檢查能夠明確病情，但也有不少的患者診斷不明，被定義胸痛待查或者心臟神經(jīng)功能癥或者不明原因胸痛， 這類疾病的診斷、前期藥物治療主要依靠醫(yī)生的臨床知識(shí)，是在排除一系列疾病后，分析諸多的相關(guān)因素后做出的排他性診斷，治療是考慮諸多相關(guān)因素后對(duì)癥綜合治療，前期藥物反應(yīng)多數(shù)良好，但想要達(dá)到長期的癥狀緩解，需要患者飲食、生活工作減壓、運(yùn)動(dòng)等諸多方面的配合。不明原因胸痛它應(yīng)該屬于疾病發(fā)生、發(fā)展的早期階段，屬于身心相關(guān)疾病的早期階段，它的進(jìn)一步發(fā)展，可能由于個(gè)體先天體質(zhì)因素的差異，發(fā)展為一系列疾病，目前醫(yī)療條件還不能完全了解其過程，目前更多的是預(yù)防、保健為主，也是疾病早期的一般處理方式。

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