，，， ，

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221000)

腦膜瘤主要起源于蛛網(wǎng)膜細(xì)胞，是臨床上第二大常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤，僅次于膠質(zhì)瘤，也是顱內(nèi)最常見(jiàn)的良性腫瘤，占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的13%～26%，手術(shù)切除是其治療的首選[1]。大腦縱裂腦膜瘤即附著在矢狀竇及大腦鐮的腦膜瘤，是臨床較為常見(jiàn)的一類腦膜瘤。矢狀竇旁腦膜瘤占腦膜瘤的20%，大腦鐮旁腦膜瘤占8%[2-3]。由于其生長(zhǎng)速度緩慢，所以初期臨床癥狀較少[4]。但因腫瘤的起源位置深在，容易侵犯周圍血管神經(jīng),最終導(dǎo)致顱內(nèi)高壓以及神經(jīng)受損的癥狀和體征[5-6]。腫瘤最初壓迫周圍組織產(chǎn)生頭痛、癲癇、肢體無(wú)力以及感覺(jué)障礙等癥狀體征，當(dāng)腫瘤體積進(jìn)一步增大壓迫靜脈竇導(dǎo)致靜脈回流受阻就會(huì)出現(xiàn)顯著顱內(nèi)壓增高癥狀，腫瘤侵犯顱骨時(shí)還會(huì)出現(xiàn)顱骨增生甚至破壞[7]。由于腫瘤位置深在，與周圍血管神經(jīng)毗鄰增加了手術(shù)全切腫瘤的難度[8-10]。目前對(duì)于大腦縱裂腦膜瘤顯微手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)效果對(duì)比以及術(shù)中技巧探討較多，而針對(duì)大腦縱裂腦膜瘤患者顯微手術(shù)后并發(fā)癥的影響因素的分析較少。本文回顧性分析106例經(jīng)過(guò)顯微手術(shù)治療大腦縱裂腦膜瘤患者的臨床資料，探討術(shù)后并發(fā)癥的影響因素,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2011年1月至2017年12月經(jīng)顯微手術(shù)治療的大腦縱裂腦膜瘤患者病歷資料，其中男28例，女78例，男女比為1∶2.78。年齡27～77歲，平均55.2歲。本組患者全部意識(shí)清醒；8例為偶然檢查發(fā)現(xiàn)；47例有頭痛、頭暈、乏力、精神萎靡等主觀癥狀，查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征；32例出現(xiàn)局灶神經(jīng)刺激或損害癥狀；19例出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。發(fā)病時(shí)間為1 h至40年，平均18.5個(gè)月。病程小于12個(gè)月75例，12個(gè)月及以上31例。既往有循環(huán)系統(tǒng)疾病者19例，代謝系統(tǒng)疾病者2例，消化系統(tǒng)疾病者4例，婦科疾病2例，既往體健者79例。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為腦膜瘤，且為WHOI級(jí)；②無(wú)腦膜瘤手術(shù)史；③術(shù)前影像學(xué)資料齊全；④術(shù)中達(dá)到腫瘤全切。排除標(biāo)準(zhǔn):①多發(fā)腦膜瘤；②合并有其他部位惡性腫瘤。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)

腫瘤基底附著:竇旁腦膜瘤20例，鐮旁腦膜瘤73例，竇鐮旁腦膜瘤13例。腫瘤位置:額部58例，頂部34例，枕部14例。腫瘤大小:根據(jù)術(shù)前頭顱MR增強(qiáng)，本組腫瘤最大徑1.1～8.2 cm,平均4.1 cm。28例腫瘤直徑小于3 cm，49例腫瘤直徑3～5 cm，29例腫瘤直徑大于5 cm。腫瘤形狀[11]:類圓形腫瘤(形狀規(guī)則組)74例，分葉狀及蘑菇狀腫瘤(形狀不規(guī)則組)32例。瘤周水腫程度[12]:根據(jù)頭顱MR軸位掃描，選擇腫瘤最大徑平面，測(cè)量從腫瘤最外緣至水腫區(qū)最外緣(以頭顱MR中T2WI高信號(hào)為準(zhǔn))的距離(D)，分輕度水腫(D≤2 cm)86例，中度水腫(2 cm4 cm)5例。MR增強(qiáng)程度:依據(jù)患者術(shù)前增強(qiáng)MR表現(xiàn)，分為均勻增強(qiáng)64例，不均勻增強(qiáng)42例。

1.3 術(shù)中情況

根據(jù)術(shù)前MR及MRV情況，結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)明確腫瘤與其中央溝靜脈及引流靜脈有無(wú)壓迫或粘連：本組有靜脈受累34例，無(wú)靜脈受累72例。根據(jù)術(shù)前MR及術(shù)中所見(jiàn)判斷腫瘤的侵襲性，侵襲性主要表現(xiàn)為浸潤(rùn)周圍蛛網(wǎng)膜、硬腦膜、顱骨等。本組有侵襲性24例，無(wú)侵襲性82例。根據(jù)術(shù)前MR及術(shù)中所見(jiàn)判斷腫瘤邊界是否清晰，邊界清晰者100例，邊界不清者6例。

1.4 腫瘤切除程度

采用simpson 腦膜瘤切除分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級(jí):包括受累的硬腦膜、顱骨、靜脈竇在內(nèi)的腫瘤全切；Ⅱ級(jí):腫瘤完全切除，電凝受累的硬腦膜、顱骨、靜脈竇；Ⅲ級(jí):腫瘤病灶大部切除，受累的硬腦膜、顱骨、靜脈竇存在殘余腫瘤；Ⅳ級(jí):腫瘤病灶部分切除；Ⅴ級(jí):開(kāi)顱減壓或加做腫瘤活檢。本組患者均達(dá)到腫瘤全切水平。

1.5 術(shù)后并發(fā)癥

在術(shù)后圍手術(shù)期內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)血腫或嚴(yán)重腦水腫二次手術(shù)、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)感染以及直至出院前依舊偏癱或較術(shù)前偏癱加重的患者，共28例。此類患者術(shù)后短期內(nèi)預(yù)后較差，定義為并發(fā)癥組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。先分別對(duì)影響術(shù)后并發(fā)癥的各個(gè)因素行單因素分析(χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn))，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，之后將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量行二分類Logistic回歸，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

首發(fā)局灶神經(jīng)癥狀、腫瘤位置、腫瘤基底部位、瘤周中央溝靜脈及引流靜脈粘連、腫瘤侵襲性不同的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而性別、年齡、病程、腫瘤大小、形狀、瘤周水腫、腫瘤增強(qiáng)程度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1～3。

表1 患者一般資料以及臨床癥狀與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系(例)

表2 術(shù)前影像學(xué)與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系(例)

表3 術(shù)中情況與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系(例)

a:Fisher精確檢驗(yàn)

2.2 二分類Logistic回歸結(jié)果

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素進(jìn)行二分類Logistic回歸，結(jié)果顯示瘤周有無(wú)中央溝靜脈及其他引流靜脈受累為術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立保護(hù)因素，無(wú)受累患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)為有受累患者的0.209倍，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥影響因素的二分類Logistic回歸

3 討論

大腦縱裂腦膜瘤一經(jīng)確診，首選手術(shù)治療。腫瘤位置多位于大腦深部、血供豐富、與瘤周引流靜脈粘連，所以手術(shù)切除腫瘤的難度較大，全切腫瘤后存在一定術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本組106例患者均為顯微手術(shù)全切腫瘤，術(shù)后病理均為WHOⅠ級(jí)腦膜瘤。腦膜瘤術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生的主要由于全切腫瘤損傷瘤周血管神經(jīng)引起，故不全切除較少產(chǎn)生并發(fā)癥；而腦膜瘤術(shù)后病理為WHOⅡ、Ⅲ級(jí)患者較少，單純手術(shù)治療對(duì)其預(yù)后無(wú)改善[13]。

大腦縱裂腦膜瘤的術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為術(shù)后偏癱、顱內(nèi)血腫、水腫、感染、癲癇等。本組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者28例，其中術(shù)后偏癱18例；術(shù)后顱內(nèi)血腫6例，其中二次手術(shù)者5例；顱內(nèi)水腫腦疝二次手術(shù)2例；顱內(nèi)感染1例；術(shù)后癲癇發(fā)作1例，為小發(fā)作。

本研究的單因素顯示首發(fā)局灶神經(jīng)癥狀、腫瘤基底附著、腫瘤位置、瘤周中央溝靜脈及其引流靜脈受累、腫瘤侵襲性與大腦縱裂腦膜瘤術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。首發(fā)局灶神經(jīng)癥狀即術(shù)前就有明顯神經(jīng)受侵犯癥狀，其腫瘤多長(zhǎng)期壓迫周圍神經(jīng)，已造成不可逆神經(jīng)損傷，此類患者即使手術(shù)也多預(yù)后較差，而無(wú)并發(fā)癥組術(shù)前首發(fā)癥狀多為輕微顱內(nèi)壓增高癥狀，神經(jīng)受侵犯較少。腦膜瘤的位置和大小是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在Sacko等[14]的研究中已證實(shí)。但本組有并發(fā)癥組較無(wú)并發(fā)癥組未見(jiàn)明顯腫瘤增大的趨勢(shì)，可能由于大腦縱裂位置狹小，腫瘤早期易壓迫周圍血管神經(jīng)，與其他部位腦膜瘤相比較早出現(xiàn)臨床癥狀。頂部腦膜瘤多位于功能區(qū)，靠近中央溝靜脈，故術(shù)中操作易損傷血管以及術(shù)區(qū)腦組織，造成瘤周靜脈梗死以及繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致術(shù)后腦水腫以及偏癱產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示瘤周水腫與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并無(wú)相關(guān)性，與Vignes等[15]的研究結(jié)果不一致，可能是由于瘤周水腫與腫瘤病理分級(jí)具有相關(guān)性[16]。腫瘤基底位于竇鐮旁較單獨(dú)位于竇旁或鐮旁術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，可能是由于基底位于竇鐮旁的腦膜瘤多為直徑大于5 cm的腫瘤，全切較易損傷周圍血管神經(jīng)，加上腫瘤本身的占位效應(yīng)，故術(shù)后存在較多并發(fā)癥。腫瘤的侵襲性主要與細(xì)胞增殖、血管生成、瘤周外基質(zhì)重塑、干細(xì)胞更新有關(guān)[17]，與瘤周靜脈粘連二者相互影響。侵襲性強(qiáng)的腫瘤多血供豐富，易侵犯瘤周血管神經(jīng)，形成組織-神經(jīng)-血管網(wǎng)絡(luò)[18]，增加了手術(shù)難度。而與靜脈粘連緊密的腫瘤由于血供豐富，生長(zhǎng)較快，較其他腫瘤更易侵犯周邊硬腦膜、軟腦膜甚至顱骨。腫瘤邊界不清為腫瘤侵襲性強(qiáng)的反映，故預(yù)后會(huì)比邊界清晰者差，但本組患者邊界不清例數(shù)過(guò)少，存在誤差。

本組研究的多因素只有瘤周無(wú)中央溝靜脈及引流受累為術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立保護(hù)因素，無(wú)靜脈受累患者術(shù)后并發(fā)癥明顯低于有靜脈受累者，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腫瘤與引流靜脈粘連，而皮層引流靜脈與下矢狀竇聯(lián)系緊密，增加了術(shù)中損傷術(shù)區(qū)靜脈的概率，造成術(shù)后顱內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)，提高了全切腫瘤的難度[19]。如果腦膜瘤累及皮質(zhì)中央?yún)^(qū),可能損害皮層引流靜脈，而靜脈損傷會(huì)形成血栓，降低血液流通，造成靜脈淤血，使患者術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱甚至死亡[20-21]。術(shù)者術(shù)中應(yīng)盡可能地保護(hù)好患者的皮層引流靜脈,以減少術(shù)后偏癱發(fā)生率[22]。而術(shù)后早期癲癇發(fā)生的主要原因也是瘤周血管損傷導(dǎo)致局部腦組織缺血缺氧水腫，刺激相關(guān)腦區(qū)異常放電所致[23]。

隨著神經(jīng)外科手術(shù)的發(fā)展，大腦縱裂腦膜瘤患者手術(shù)預(yù)后也在不斷提高，但術(shù)后并發(fā)癥依舊成為困擾臨床外科醫(yī)生的一個(gè)難題。只有完善術(shù)前腫瘤影像學(xué)資料，明確瘤周靜脈與腫瘤的關(guān)系，術(shù)中保護(hù)好中央溝靜脈及引流靜脈，才能有效降低大腦縱裂腦膜瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。