高碧麗 丁玉蘭 黎慧娟 賴春秀

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一[1]，而且患者的發(fā)病年齡亦趨年輕化[2]，乳腺癌的手術(shù)治療大部分需要切除患側(cè)的乳房，而乳房的切除會造成患者的自身形象紊亂，也對患者的心理產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3]。因此，越來越多的女性患者選擇乳房再造手術(shù)。乳房再造術(shù)能幫助乳腺癌患者恢復(fù)第二性征，提高其自尊、生活質(zhì)量及美學(xué)滿意度[4]。在乳腺癌術(shù)后手術(shù)的同時進行乳房再造，稱為一期乳房再造[5]，不僅可避免二次手術(shù)，而且能提升患者的滿意度[6]。前瞻性護理是指在護理過程中，護理人員綜合應(yīng)用理論知識與實踐經(jīng)驗，對患者實施預(yù)見性的綜合護理干預(yù)，并在干預(yù)過程中根據(jù)患者的情況隨時改進護理對策[7]。本研究對乳腺癌術(shù)后即刻乳房假體置入患者實施前瞻性護理干預(yù)管理，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年9月—2017年6月在我科行乳腺癌術(shù)后即刻假體植入乳房再造術(shù)的患者120例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)穿刺或術(shù)中快速病理確診為乳腺癌；②術(shù)后意識清楚、語言表達(dá)、理解能力正常，可以獨自完成量表的填寫；③自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其它嚴(yán)重疾??；②術(shù)后認(rèn)知功能異常；③中途退出者。2016年9月-2017年1月為歷史對照組，共54例，平均年齡（48.1±5.3）歲；2017年2—6月為干預(yù)組，共66例，平均年齡（47.2±3.7）歲；兩組年齡、文化程度、疾病分期和病理類型等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理方法，包括術(shù)前評估和心理護理，完善術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后監(jiān)測生命體征，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生以及康復(fù)指導(dǎo)。干預(yù)組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采取前瞻性護理干預(yù)，具體方法如下。

1.2.1 成立專業(yè)護理小組 由護士長擔(dān)任組長，組員5人，乳腺?？漆t(yī)生1人，醫(yī)學(xué)博士，職稱為副主任醫(yī)師，?？谱o士4人，職稱為副主任護師，均具有5年以上乳腺?？谱o理工作經(jīng)驗。統(tǒng)一對護理小組成員進行乳腺癌及乳房假體再造等相關(guān)知識的培訓(xùn)和指導(dǎo)。

1.2.2 前瞻性護理方案 具體內(nèi)容如下：

（1）手術(shù)前

①病情評估：患者入院時對患者的年齡、職業(yè)、文化程度、家庭支持系統(tǒng)、心理需求、身體狀況、疾病分期、類型等進行全面的評估，告知手術(shù)的目的和方法、優(yōu)缺點等，耐心解答其疑問，消除顧慮，增強對手術(shù)的信心。②心理護理：患者面對惡性腫瘤對生命的威脅、不確定的疾病預(yù)后等，專業(yè)小組成員有針對性地進行心理護理。告訴患者乳房重建的效果和預(yù)后，鼓勵其戰(zhàn)勝疾病的信心。同時對其家屬進行心理輔導(dǎo)，增強家庭支持系統(tǒng)的功能。③術(shù)前準(zhǔn)備做好術(shù)前常規(guī)檢查和準(zhǔn)備，術(shù)前晚囑患者使用1%洗必泰溶液消毒皮膚，術(shù)日晨常規(guī)備皮，根據(jù)患者的體型準(zhǔn)備好合適的胸帶。

（2） 手術(shù)后

①病情觀察：嚴(yán)密觀察生命體征的變化，觀察切口敷料滲血、滲液情況，觀察負(fù)壓引流裝置是否正常工作、引流液的顏色、量等。觀察皮瓣血運情況，觀察上肢遠(yuǎn)端血運情況。②術(shù)后胸帶加壓包扎，防止切口積液積氣及乳房假體移位。包扎松緊度以能容納一指、維持正常血運且不影響呼吸為宜。術(shù)后臥床6～8 h后就應(yīng)鼓勵患者下床活動，因為人體直立有利于防止假體上移。建議多緩慢走動。一年內(nèi)務(wù)必保持挺胸拔背的姿態(tài)，建議雙肩向后舒展或背手行走，有利于胸廓從后方壓迫假體，令假體舒展。③飲食護理：給予高熱量、高蛋白豐富維生素的飲食，創(chuàng)造利于進食的環(huán)境，注重優(yōu)質(zhì)蛋白的供給，以促進術(shù)后組織修復(fù)、傷口愈合和增強免疫力。傷口愈合前禁食參類等活血中藥材。④舒適護理：營造良好的病室氛圍,盡量創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的住院環(huán)境。乳腺癌手術(shù)創(chuàng)面大，且乳房假體植入，通常會有疼痛及瘀腫的情形，因此，術(shù)前健康教育使患者學(xué)會數(shù)字疼痛評估法（NRS法），建議患者術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵，每4小時進行NRS疼痛評分，內(nèi)容包括疼痛的部位、性質(zhì)、是否影響飲食和睡眠、給予哪些護理措施等，觀察鎮(zhèn)痛效果和是否有不良反應(yīng)，并記錄。⑤患肢功能鍛煉：患側(cè)肩關(guān)節(jié)制動，術(shù)后24小時內(nèi)活動手指和腕部，可作伸指、握拳、屈腕的鍛煉；術(shù)后1～3天進行手握彈力球和上肢肌肉等長收縮；術(shù)后10天左右皮瓣與胸壁黏附比較牢固，可循序漸進地做抬高患側(cè)上肢、手指爬墻、梳頭等鍛煉。待引流管拔除、傷口愈合后可逐漸進行中期的患肢康復(fù)操進行功能鍛煉。囑患者宜使用低平的枕頭，術(shù)后6～8小時左右下地活動使用三角巾將患肢懸掛于頸部，保持挺胸、拔背的姿勢，防止假體移位。

（3）前瞻性的出院指導(dǎo)

專業(yè)小組成員與患者一起討論、制定出院后的功能鍛煉計劃，并在回訪和醫(yī)患微信群中監(jiān)督其執(zhí)行。告知乳房假體的保養(yǎng)和注意事項，并整理成紙質(zhì)宣傳資料分發(fā)給患者及家屬。乳房按摩在手術(shù)后一星期開始進行，方法是將乳房盡量向上、內(nèi)、外三個方向推擠，保持位置10 s，左右乳房各做5 min。第1個月早晚兩次，笫2個月開始每晚一次，維持1年，1年后改為不定時按摩。乳房按摩可將假體周圍的包膜纖維組織拉松，有效地減少包膜孿縮的發(fā)生。如果采用的假體是粗糙面假體，術(shù)后不可按摩，因為假體與包膜之間的摩擦?xí)拱こ溲龊瘛Ｐg(shù)后3個月內(nèi)，保持平睡，不宜使用高枕，不宜半臥位于床上，不宜側(cè)睡、趴睡，不宜坐軟沙發(fā)，保持挺胸拔背為宜。每月應(yīng)該復(fù)查一次，直至一年硅膠假體穩(wěn)定。術(shù)后胸大肌需要靜養(yǎng)，因為胸大肌前（后）的創(chuàng)面需要休息才能愈合，過早的運動會導(dǎo)致包膜增生。因此術(shù)后6個月內(nèi)避免提重物，避免抱孩子、做家務(wù)、開車、擊球運動。術(shù)后一年，假體基本穩(wěn)定，可正常進行日?；顒?。術(shù)后12～24個月不能佩戴帶鋼圈的胸罩。

（4）回訪

由專業(yè)護理小組負(fù)責(zé)回訪。根據(jù)患者出院后可能存在的健康問題以及時間段設(shè)計?？苹卦L個人檔案，使回訪全面、有效且個性化，指導(dǎo)并督促患者繼續(xù)康復(fù)鍛煉和按時來院化療、復(fù)查等。設(shè)立QQ群和微信群，護士長和主治醫(yī)生參與，定期上傳疾病相關(guān)知識和最新治療護理進展，及時為患者答疑解惑。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 健康知識掌握情況和護理滿意度 在出院當(dāng)天由責(zé)任護士發(fā)放健康知識問卷和滿意度問卷對患者進行評價。健康知識問卷內(nèi)容包括乳腺癌的相關(guān)知識、乳房再造手術(shù)的目的和意義、乳房再造術(shù)后的注意事項等內(nèi)容，每題5分，20題，滿分100分。滿意度是調(diào)查患者對護理人員的專業(yè)技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度等方面的意見，分為非常滿意、滿意及不滿意三項，滿意度=[（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)]×100%。

1.3.2 生活質(zhì)量 在患者術(shù)后2周，采用生活質(zhì)量量表（QOL-100）對患者進行問卷調(diào)查。本量表生理維度、社會/家庭維度，情感維度，功能維度共4個維度，總分越高表明生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨立樣本Z檢驗,計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康教育知識知曉情況和護理滿意度比較

干預(yù)組患者的健康知識掌握程度（86.36±8.53）分和對護理的滿意度（96.97%）均高于對照組（71.67±12.55）分和87.03%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)組患者的生活質(zhì)量各維度評分及總分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3 討論

隨著經(jīng)濟發(fā)展，人們對美的追求越來越高，乳腺癌術(shù)后的乳房外形變化致使很多女性難以容忍，術(shù)后尋求乳房再造的女性患者越來越多[8]。硅膠假體植入再造乳房可獲得美觀、安全、持久的手術(shù)效果及良好的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，越來越多地被乳腺癌患者所接受。前瞻性護理是一種新型護理方式，是指根據(jù)患者的疾病和癥狀，預(yù)測可能對病情和康復(fù)造成不良影響的因素，并針對這些潛在的風(fēng)險性因素，予以前瞻性護理干預(yù)，為患者營造利于健康的治療和護理環(huán)境，避免不良因素的刺激，從而促進患者的身心健康[9-12]。乳腺癌術(shù)后即刻假體置入術(shù)由于患者同時經(jīng)歷乳房切除及假體植入聯(lián)合乳房再造術(shù)手術(shù)創(chuàng)面大、操作時間長、并發(fā)癥多等，其術(shù)前、術(shù)后護理較單純?nèi)橄侔┦中g(shù)難度大，其心理護理及并發(fā)癥的護理是乳腺癌術(shù)后護理中的重點也是難點。前瞻性護理通過術(shù)前針對性的心理護理，加強乳腺癌和乳房再造相關(guān)知識的健康宣教可緩解患者的焦慮情緒，減輕患者和家屬的心理應(yīng)激反應(yīng)，增強其戰(zhàn)勝癌癥的信心。針對影響患者術(shù)后康復(fù)的高危因素主動采取針對性的預(yù)防措施，前瞻性分析患者動態(tài)信息，早期識別危險因素并采取干預(yù)措施，將護理管理的重點轉(zhuǎn)移到事前預(yù)防和事中監(jiān)管，加強風(fēng)險管理控制，減少護理不良事件的發(fā)生，增加了患者的安全感和信任度，提高了患者滿意度。研究結(jié)果表明，通過實施前瞻性護理干預(yù)，患者健康教育知識掌握情況明顯高于對照組（P＜0.05），護理滿意度由實施前87.03%上升到96.97%（見表1）?；颊呱钯|(zhì)量也明顯提升（見表2）。因此，實施前瞻性的護理干預(yù)，能有效的預(yù)防乳腺癌術(shù)后即刻乳房假體置入患者不良反應(yīng)發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

表1 兩組患者健康知識掌握和對護理滿意度比較

表2 干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量比較（）

表2 干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量比較（）

對照組（n=54） 22．06±4．03 21．33±3．45 18．73±4．03 15．87±6．24 77．99±4．44干預(yù)組（n=66） 23．64±4．45 22．06±3．67 19．96±4．02 17．01±5．73 82．67±4．47 Z值 -4．19 -2．11 -3．34 -2．53 -12．09 P值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05