陳彩虹 余長(zhǎng)偉 吳銀娜

PDCA循環(huán)法管理是由美國(guó)著名管理大師戴明博士提出的，是一種全面質(zhì)量管理的科學(xué)程序，它能促進(jìn)管理工作由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理發(fā)展[1]。靜脈輸液是臨床常用的基礎(chǔ)護(hù)理操作，也是醫(yī)院治療患者的一個(gè)重要手段[2]。靜脈留置針具有較好的組織相容性，操作簡(jiǎn)便、刺激性小，留置時(shí)間長(zhǎng)，可減輕患者因反復(fù)穿刺造成的痛苦、保護(hù)血管、減少液體外滲、有利于臨床用藥和應(yīng)急搶救、減少職業(yè)暴露的危險(xiǎn)、降低靜脈炎發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)，已被臨床上廣泛使用[3]。但在臨床應(yīng)用中，?？沙霈F(xiàn)操作不規(guī)范、留置針固定方法不當(dāng)、敷貼卷邊、液體滲漏等現(xiàn)象，導(dǎo)致各種靜脈治療并發(fā)癥的發(fā)生。我科運(yùn)用PDCA循環(huán)模式科學(xué)的質(zhì)量改進(jìn)方法，對(duì)留置針未能按規(guī)范使用的原因進(jìn)行分析，找出要因，并根據(jù)要因，制定改進(jìn)措施，并組織實(shí)施，檢查計(jì)劃實(shí)施的結(jié)果，比較應(yīng)用PDCA前后留置針規(guī)范使用率。現(xiàn)將具體做法及體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月1日—6月30日期間每日調(diào)查在神經(jīng)內(nèi)科住院的患者留置針數(shù)10 426為PDCA改進(jìn)前對(duì)象，選取2017年7月1日—12月31日期間每日調(diào)查在神經(jīng)內(nèi)科住院的患者留置針數(shù)7 078為PDCA改進(jìn)后對(duì)象，分別調(diào)查靜脈留置針規(guī)范使用情況。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃（Plan） （1）組建靜療PDCA改進(jìn)小組，通過(guò)“頭腦風(fēng)暴法”，運(yùn)用魚(yú)骨圖分析法，從人、料、法、環(huán)4方面進(jìn)行原因分析，討論分析導(dǎo)致靜脈留置針未規(guī)范使用的原因及要因，包括：護(hù)士輸液安全知識(shí)缺乏、輸液工具選擇不當(dāng)、穿刺部位選擇不合理、脈沖式?jīng)_管不到位、延長(zhǎng)管或接頭內(nèi)有陳舊性積血等導(dǎo)管維護(hù)不佳情況以及敷貼固定不當(dāng)、敷貼卷邊、膠布覆蓋穿刺點(diǎn)、延長(zhǎng)管未U型固定等導(dǎo)管固定不當(dāng)；留置針相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不到位；患者因素包括躁動(dòng)不安、血液黏稠、血管條件差，缺乏留置針相關(guān)知識(shí)、自我保護(hù)留置意識(shí)不夠，輸液肢體放置不當(dāng)，依從性差，不配合管理等。（2）制定對(duì)策：根據(jù)20/80法則討論制定針對(duì)性、可操作性強(qiáng)的改進(jìn)措施，進(jìn)行留置針相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行留置針留置后的相關(guān)知識(shí)的健康教育等。

1.2.2 執(zhí)行（Do） （1）強(qiáng)化培訓(xùn) 組織靜療改進(jìn)小組成員進(jìn)行PDCA相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，開(kāi)設(shè)《靜脈操作規(guī)范解讀--工具選擇及應(yīng)用》、《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》、《靜脈操作規(guī)范解讀-維護(hù)及并發(fā)癥管理》、《靜脈輸液（安全型留置針穿刺）操作流程》、《輸液的護(hù)理和管理---輸液治療常見(jiàn)并發(fā)癥》等課程，確保每位護(hù)士掌握相關(guān)理論知識(shí)。（2）尋找循證證據(jù)：依據(jù)外周靜脈留置針維護(hù)的循證證據(jù)[4-5]，每天檢查評(píng)估外周靜脈留置針并每 72～96 h更換；每天評(píng)估并記錄外周靜脈留置針并發(fā)癥；靜脈用藥前檢查所有醫(yī)療用物及藥物是否符合標(biāo)準(zhǔn)及滅菌情況。（3）規(guī)范靜脈留置針適用范圍：輸液時(shí)間＞4 h 的患者；老年≥65歲、神志不清、躁動(dòng)不安患者；危重患者；輸全血或血液制品的患者等。（4）選擇合適型號(hào)的留置針：成人輸液24 G、22 G。（5）正確選擇穿刺部位：選擇上肢的背側(cè)和內(nèi)側(cè)面作為穿刺部位，避免對(duì)橈神經(jīng)造成損害；避開(kāi)關(guān)節(jié)部位、靜脈瓣、觸痛部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等處的靜脈；不選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺置管，避免造成血栓性靜脈炎；不選擇腦卒中后的患肢靜脈穿刺置管。（6）規(guī)范操作：由靜療小組成員講解靜脈留置針置管及沖封管操作流程，并將PPT課件上傳在科室微信群共享學(xué)習(xí)。（7）及時(shí)更換敷貼：每日觀察留置針固定情況，當(dāng)透明敷貼出現(xiàn)卷邊、破損、污染、松動(dòng)潮濕、滲液、滲血時(shí)，及時(shí)予以更換[6]。（8）加強(qiáng)健康教育：責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行留置針置管后的安全教育，做好個(gè)性化健康教育。

1.2.3 檢查（Check） 由靜療小組成員根據(jù)《靜療橫斷面調(diào)查表》內(nèi)容，每日對(duì)靜脈留置針留置情況進(jìn)行檢查、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向責(zé)任護(hù)士反饋，及時(shí)進(jìn)行整改。

1.2.4 處理（Action） 靜療護(hù)士每月對(duì)留置針管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行討論、分析、總結(jié)，尋找進(jìn)一步改進(jìn)空間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)前靜脈留置針規(guī)范使用率

見(jiàn)表1。2017年1—6月靜脈留置針規(guī)范使用率分別為76.13%、62.75%、57.56%、58.62%、62.77%、66.74%。

2.2 改進(jìn)后靜脈留置針規(guī)范使用率

見(jiàn)表2。2017年7—12月靜脈留置針規(guī)范使用率分別為81.86%、92.63%、82.97%、80.48%、83.05%、85.58%。

2.3 改進(jìn)前后靜脈留置針不規(guī)范使用情況比較

見(jiàn)表3。表3顯示改進(jìn)后靜脈留置針不規(guī)范使用情況較改進(jìn)前降低，包括穿刺部位選擇不合理、固定方法欠妥當(dāng)、并發(fā)癥的發(fā)生率等較改進(jìn)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2017年7—12月靜脈留置針規(guī)范使用率

表3 改進(jìn)前后靜脈留置針不規(guī)范使用情況比較

表4 改進(jìn)前后靜脈留置針規(guī)范使用率比較

2.4 改進(jìn)前后靜脈留置針規(guī)范使用率比較

見(jiàn)表4。表4顯示改進(jìn)前后靜脈留置針規(guī)范使用率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），改進(jìn)后靜脈留置針規(guī)范使用率高于改進(jìn)前。

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)法管理是由計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）和處理（action）4個(gè)階段組成，其目的是通過(guò)科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施質(zhì)量管理，提高管理的效率和質(zhì)量控制水平[7]。隨著醫(yī)療管理研究的不斷深入，PDCA循環(huán)已被逐漸應(yīng)用于醫(yī)院的質(zhì)量控制與管理當(dāng)中[8]。

3.2 靜脈留置針的應(yīng)用

靜脈留置針又稱(chēng)套管針，是將帶有套管的針刺入靜脈后將針芯退出，將導(dǎo)管留在血管內(nèi)的方法，為靜脈輸液的主要工具[9]。靜脈留置針的應(yīng)用，能夠顯著提高護(hù)理工作效率和安全性，并為搶救患者提供可靠的基礎(chǔ)[10]。在神經(jīng)內(nèi)科住院的患者，因疾病特點(diǎn)，常需靜脈滴注脫水劑、血管活性藥物等，此類(lèi)藥物對(duì)血管的刺激性大甚至可導(dǎo)致不同程度的損傷，輕者可出現(xiàn)疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)靜脈炎，滲漏可引起不同程度的組織損傷，還可延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間[11-12]。因此，靜脈留置針規(guī)范使用顯得尤為重要。

3.3 PDCA降低了靜脈留置針使用不規(guī)范情況

表3結(jié)果顯示，通過(guò)PDCA循環(huán)質(zhì)量改進(jìn)后，靜脈留置針不規(guī)范使用情況明顯降低，包括穿刺部位選擇不合理、固定方法欠妥當(dāng)、并發(fā)癥的發(fā)生率等較改進(jìn)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.4 PDCA提高了靜脈留置針規(guī)范使用率

表4結(jié)果顯示，改進(jìn)后的靜脈留置針規(guī)范使用率高于改進(jìn)前，實(shí)施PDCA循環(huán)后靜脈留置針規(guī)范使用率由63.91%提高到83.82%，提高了19.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），運(yùn)用PDCA循環(huán)模式科學(xué)的質(zhì)量管理程序?qū)μ岣哽o脈留置針規(guī)范使用率是行之有效的，降低了輸液并發(fā)癥的發(fā)生率，確保輸液的安全，值得臨床上推廣。